根管治療技巧提示

根管解剖的提示

根管形態大多不規則，可稱之為一個系統，錯綜復雜。

打個比方，根管橫斷面形態就如同人的眼睛，分“黑眼球”、“白眼球”以及“眼角”區（圖1）。很多醫師在進行根管治療時，只預備了“黑眼球”的位置，而“白眼球”、“眼角”區未行預備，致使根管治療不徹底而后續出現問題。實際上，根管形態大多非圓形，而是扁圓形，且在不同水平的斷面，形態亦可能不同，這對器械造成一定的挑戰。因此，在根管治療時，醫師應該在腦海中出現根管橫斷面的“眼睛”形狀，在主要通道預備好后，不要忘記使用鎳鈦銼或超聲器械將根管的邊角清掃干凈，有時還要輔助使用EDTA等行化學預備。在此強調一點，關于根尖孔的位置，實際上其一般不在解剖學上的牙根頂端，而在一旁，如果根充后行影像學檢查發現根充材料與根尖平齊，則大多為超填。

管型的4種基本形態如圖2所示，對于扁型根管，存在壁切穿風險和預備死角存在，應予以注意，但若發生器械折斷時，也便于形成旁路將分離的器械取出。

根尖片分析

臨床上，我們往往借助X線片判斷根管充填質量好壞，或推測根尖病變的位置和大小。但要說明的是，X線片只是現象而不是真相。我們只能通過現象推測真相，通過癥狀推測真相，根尖片并不一定準確，而錐形束CT（CBCT）因為分辨率較高而相對可靠。在CBCT連續斷層圖像上，如果根管的影像時而清楚，時而模糊，則提示根管形態上下有變，治療時要注意。根管治療時，若根尖封閉、根管邊角預備不徹底或恰好有側支根管存在，即使影像學顯示根管充填較好，但治療后，患者遠期仍會出現因疼痛再治療的風險。

器械的選擇

每位患者的牙根形態各異，但根管預備一般均從10號器械開始，從小號到大號，逐號擴大，但即便如此，對于某些根管也可能會出現器械橫斷面遞增梯度稍大的問題，馬尼公司推出的D銼系統，除了常規梯度型號，還有中間型號可選，方便使用。

對于細小彎曲根管，在充分開髓得到直線通路后，對細小根管根尖探查的器械一般有以下3個要求：細、依從性好、尖端有一定硬度。 

較細的有08、10型號器械，其均有國際化標準組織（ISO）標準器械、C或C+銼、D銼等，其中C銼、D銼均是針對ISO器械的改進器械，二者特點如下。

C銼：尖端4mm經過特殊處理，更堅硬，用于刺穿；與K銼相同，橫斷面為四角形（圖3A），尖端銳利且錐度較大，不容易變形，后段為01錐度；與K銼相比，垂直力傳導好，不易彎曲，較硬。因此在根管有彎曲時，C銼應慎用。

D銼：與C銼材質相同，刃更少，切割阻力較小，較柔軟，依從性相對好；更順滑，但切割效率稍低，擴展時需時較多；橫截面外形為圓形+直邊形（圖3B）；D銼可用于各種形態根管的預備，尤其在對彎曲的根管預備時，更顯優勢。

器械折斷的考慮

手動和機用擴大器械均可發生折斷。

一般擴大器用于穿通根管、探查通路，而根管銼用于擴大根管。有試驗研究顯示，順時針扭轉擴大器，平均旋轉780°可發生器械折斷；逆時針扭轉，則平均旋轉350°即可發生折斷。究其原因，擴大器和根管銼均為逆時針扭轉成型（從尖端向柄端方向看），逆時針扭轉為緊螺旋，順時針扭轉為解螺旋。因此，在根管治療時，逆時針旋轉后退時更易發生器械折斷。此外，根管銼螺旋較擴大器更緊密，操作不慎更易發生折斷，應予以注意。

在根管探查時，一般采取的手法是下探提拉，或伴隨正旋進手法。根管預備時當使用平衡力法時動作要輕柔，且最好使用新器械。根管預備要求為：根管上段形成便宜形態、接近根尖

孔處形成保持形態、根尖孔處應形成抵抗形態（見圖4）

《根管治療技術指南》摘讀

中華口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會于2004年討論并發布了根管治療技術的操作規范和質量評定標準（討論稿）。該規范發布后，中華口腔醫學會牙體牙髓病學專業委員會在廣泛征求意見、參考相關專業文獻并結合業內對編寫技術指南相關要求的基礎上，經過反復討論、補充和修訂，形成了《根管治療技術指南》，2014年5月發表于《中華口腔醫學雜志》，供口腔科執業醫師規范使用根管治療系列技術時參考。

在此，我們還是強調“讓根管治療更和諧”，口腔醫師應以根管治療規范化操作指南為參考，一步一步、腳踏實地做好根管治療。 

特別強調其中幾點：

①關于疼痛控制，局部麻醉是常用和有效的根管治療疼痛控制技術，包括神經傳導阻滯、骨膜上浸潤麻醉、牙周膜麻醉和髓腔麻醉。在注射麻藥進針時，應先推注再進針，邊推注邊進針，以最大程度降低患者疼痛感。

②關于牙體預備，去凈齲壞組織和冠部不良修復體，適當磨低高陡及薄弱的牙尖，防止治療過程中牙齒劈裂。 

③關于冠方封閉，在兩次就診的間隔需使用可靠的封閉性材料對髓腔進行暫時充填。對于暫封物易脫落的情況，建議使用玻璃離子水門汀或復合樹脂材料。

④關于根管沖洗，應既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和沖洗液超出根尖孔，并避免刺激根尖周組織。常用的沖洗劑有0.5%~5.25%次氯酸鈉及0.2%~2%氯己定等。

小貼士：根充糊劑常用的有Vitapex和MTA等

Vitapex

Vitapex根充糊劑由碘仿、氫氧化鈣、聚硅氧烷油成分組成。其中碘仿和氫氧化鈣是活性成份，碘仿有X線阻射性，可以觀察其充填情況和日后觀察變化，同時具有防腐性能；氫氧化鈣具有抗菌和抑菌性，可以促進根尖部的牙骨質增生，誘導根尖部硬組織繼續發育形成；聚硅氧烷油是賦形劑，可以使材料易于到達理想部位而發揮作用；藥物送處根尖孔可以較快地吸收。糊劑具有強堿性和鈣離子效應，可以直接殺菌和抑菌，促進堿性磷酸酶的活性，促進成骨細胞的分化形成，無癥狀的觀察時間為3個月。

MTA（三氧化物礦物聚合物）

MTA根充糊劑主要成分為鋁酸三鈣、硅酸三鈣、硅酸二鈣、氧化硅、氧化鈣、氧化鉍、二水硫酸鈣以及一些微量元素。經中子探測微量分析發現鈣離子和磷離子組成。在潮濕環境中大約4小時凝固，具有良好的生物相容性、封閉性，能有效的促進根尖硬組織再生，有一定的抗菌性和抑菌性。其可以調節細胞因子的分泌，調節酶活性的表達，促進病變的愈合。但不足之處在于一旦填入硬固后不容易取出。

（本文由《今日口腔》記者喬朋艷根據趙奇主任醫師講座整理，趙奇主任醫師審核）

專家簡介

趙奇 主任醫師

趙奇，北京大學口腔醫院第一門診部主任醫師。

專業特長：常見和疑難牙體、牙髓、根尖周疾病的診治；牙齒美學粘接修復；牙齒美白脫色治療術；顯微鏡下牙體、牙髓、根尖周病治療術；牙齒缺損的間接修復術（嵌體、全冠）；精細潔牙術。

 來源： 中國醫學論壇報今日口腔