[摘要]  根管預(yù)備時(shí)，采用單純機(jī)械預(yù)備方法無(wú)法完全去除根管內(nèi)感染，化學(xué)沖洗是消除根管內(nèi)感染不可或缺的步驟。理想的根管沖洗劑應(yīng)具備徹底清除玷污層、潤(rùn)滑根管、有效殺菌、對(duì)組織無(wú)毒性且不損傷牙齒結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。現(xiàn)有的根管沖洗劑尚不能同時(shí)滿(mǎn)足上述所有要求。QMix是由乙二胺四乙酸（EDTA）、氯己定（CHX）和表面活性劑混合組成的根管沖洗劑。QMix能夠有效去除玷污層，殺菌性強(qiáng)且有持續(xù)的抗菌作用，細(xì)胞毒性小且生物相容性好，對(duì)牙本質(zhì)的著色淺，對(duì)牙本質(zhì)微硬度的影響小。此外，QMix還可以提高根管封閉劑的潤(rùn)濕性且不影響其粘接性能。本文比較QMix與其他常用的根管沖洗劑（如次氯酸鈉、CHX、EDTA、SmearClear、MTAD等）在去除玷污層、對(duì)牙本質(zhì)作用、對(duì)根管封閉劑的影響、細(xì)胞毒性、抗菌作用等方面的作用特點(diǎn)，將目前對(duì)QMix的研究成果作一綜述。

[關(guān)鍵詞]  根管沖洗劑； QMix； 玷污層； 抗菌效果； 細(xì)胞毒性

根管治療的主要目標(biāo)是徹底清除根管中的細(xì)菌以及防止細(xì)菌的再次污染。已有研究[1]表明，單純機(jī)械預(yù)備方法無(wú)法完全去除感染，而化學(xué)沖洗是消除根管內(nèi)感染不可或缺的步驟。理想的根管沖洗劑應(yīng)具備徹底清除玷污層、潤(rùn)滑根管、有效殺菌、對(duì)組織無(wú)毒性且不損傷牙齒結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，然而現(xiàn)有的根管沖洗劑尚不能同時(shí)達(dá)到這些要求。

次氯酸鈉（sodium hypochlorite，NaClO）是最常見(jiàn)的根管沖洗劑，盡管它有很強(qiáng)的抗菌和組織溶解作用，但對(duì)根尖周組織有毒性，會(huì)損害牙本質(zhì)微機(jī)械結(jié)構(gòu)，并且無(wú)法去除玷污層中的無(wú)機(jī)成分[2]。氯己定（chlorhexidine，CHX）具有抗菌性和組織親和力，也是常用的根管沖洗劑，但它缺乏組織溶解能力[3]。17%乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）是一種鈣離子螯合劑，可通過(guò)螯合作用使玷污層中的無(wú)機(jī)成分脫礦，但可以加重對(duì)健康牙本質(zhì)小管的腐蝕[4]。為達(dá)到更好的沖洗效果，通常將能夠溶解有機(jī)組織的NaClO和能夠使無(wú)機(jī)成分脫礦的螯合劑聯(lián)合使用。Qian等[5]對(duì)根管沖洗劑聯(lián)合使用的順序進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，先用NaClO然后再使用EDTA等具有脫礦作用的根管沖洗劑進(jìn)行二次沖洗時(shí)對(duì)靠近根管的牙本質(zhì)沒(méi)有腐蝕，而當(dāng)NaClO作為終末沖洗劑在脫礦沖洗劑之后使用時(shí)會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)被顯著腐蝕。目前推薦的根管沖洗劑使用方案[6]為先使用0.5%~2.5%NaClO作為最初沖洗劑，再使用3%H2O2或15%~17%EDTA作為終末沖洗劑。

為了獲得更加理想的沖洗效果，研究人員不斷地改進(jìn)沖洗材料，并研制出多種新型根管沖洗劑。Hill[7]在EDTA中添加Cetavlon（一種陽(yáng)離子表面活性劑），表面活性劑的加入降低了EDTA的表面張力，增強(qiáng)了其滲透能力，有利于EDTA與底物接觸，這種聯(lián)合試劑被稱(chēng)為EDTAC。與EDTA相比，EDTAC能更好地清潔玷污層，開(kāi)放牙本質(zhì)小管，同時(shí)其抗菌性也有所提高。在此基礎(chǔ)上，Khedmat等[8]進(jìn)一步研制出SmearClear，是由17%EDTA、西曲溴銨和表面活性劑組成的混合物，它在清除玷污層上的作用與14.3%EDTA相似，但螯合作用低于17%EDTA[9]。MTAD是3%四環(huán)素同分異構(gòu)體、4.25%檸檬酸和0.5%表面活性劑的混合物，已于2003年被用于牙髓治療，它能有效去除玷污層，對(duì)牙本質(zhì)腐蝕較弱，但會(huì)導(dǎo)致牙本質(zhì)紫紅色著色[10]。QMix由EDTA、CHX和表面活性劑混合組成，呈弱堿性，pH值為7.5~7.8[11]，最早由Pai等[12]用于根管沖洗的研究。本文通過(guò)比較QMix與上述其他根管沖洗劑在去除玷污層、對(duì)牙本質(zhì)的作用、對(duì)根管封閉劑的影響、細(xì)胞毒性、抗菌作用等方面的作用特點(diǎn)，將目前對(duì)QMix的研究成果作一綜述。

1，QMix去除玷污層的作用   

根管機(jī)械預(yù)備后，根管壁上形成玷污層。玷污層呈顆粒狀，堅(jiān)硬且不規(guī)則，其成分包括牙本質(zhì)無(wú)機(jī)物碎片、成牙本質(zhì)細(xì)胞突起、牙髓組織、壞死組織、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物。玷污層會(huì)堵塞牙本質(zhì)小管，降低牙本質(zhì)滲透性，影響根管封閉劑的滲入，因此在根管充填前徹底清除玷污層是根管治療成功必不可少的條件。

1.1 QMix對(duì)玷污層有機(jī)組織的溶解能力

Arslan等[13]研究了幾種根管沖洗劑對(duì)有機(jī)組織的溶解能力。該研究使用金剛砂鉆分離實(shí)驗(yàn)牙的冠部和根部，用止血鑷將牙髓小心分離出來(lái)，通過(guò)測(cè)量根管沖洗劑作用前后牙髓組織的重量損失評(píng)估根管沖洗劑的溶解能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NaClO的溶解能力最強(qiáng)，QMix和CHX雖然具有較弱的組織溶解能力，但是單獨(dú)使用時(shí)不足以達(dá)到溶解壞死牙髓組織的目的，因而需要與最初沖洗劑NaClO聯(lián)合使用。

1.2 QMix對(duì)玷污層無(wú)機(jī)成分的脫礦作用        

牙本質(zhì)中鈣磷比例的改變會(huì)影響牙本質(zhì)的滲透性、微硬度以及根管牙本質(zhì)的溶解度，同時(shí)也會(huì)影響根管封閉劑的密封性和粘接性。終末沖洗劑的脫礦作用受最初沖洗劑的使用時(shí)間和濃度的影響[11]，最初沖洗劑NaClO濃度的增加和使用時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增強(qiáng)終末沖洗劑QMix對(duì)牙本質(zhì)的脫鈣作用。QMix與EDTA的脫礦作用孰強(qiáng)孰弱尚未得出一致結(jié)論，這是由于現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)采用了不同濃度且作用時(shí)間不同的最初沖洗劑NaClO，同時(shí)終末沖洗劑的使用時(shí)間也不同所致。Ballal等[14]先用2.5%NaClO浸泡實(shí)驗(yàn)牙根1 min，再用7%馬來(lái)酸（maleic acid，MA）、QMix、17%EDTA分別浸泡1 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QMix組鈣含量下降最多，QMix和MA組磷含量下降最多，此外，EDTA組碳含量下降最多，MA組氧含量下降最多，QMix和MA組鎂含量下降最多。Aksel等[11]先用2.5%或5%的NaClO作用1 min或3 min，再用QMix和17%EDTA分別作用2 min，最后再次使用2.5%或5%的NaClO浸泡1 min或3 min，得到與Ballal等[14]的實(shí)驗(yàn)不同的結(jié)論，QMix組脫鈣程度較EDTA組輕微減少。Taneja等[15]先用5%NaClO作用1 min，再用過(guò)乙酸（peracetic acid，PAA）、17%EDTA、QMix分別作用5 min，發(fā)現(xiàn)PAA組鈣含量下降最多，而EDTA組較QMix組的鈣流失程度大，但兩者差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3QMix去除玷污層的效果

在使用NaClO作為最初沖洗劑的基礎(chǔ)上，QMix、17%EDTA以及17%EDTA+2%CHX在去除玷污層的整體效果相似，且均優(yōu)于單獨(dú)使用5.25%NaClO和2%CHX[2,16-17]。Eliot等[18]選用成分相同但pH值略有差異的3種QMix進(jìn)行研究，結(jié)果證明，它們?cè)谌コ栉蹖有Ч暇鶅?yōu)于EDTA。將牙本質(zhì)玷污層分為冠1/3、中1/3、根1/3三部分進(jìn)行研究，其中根尖1/3玷污層的清除最為困難，而QMix去除根尖部位玷污層的效果較好。Vemuri等[19]認(rèn)為，QMix是最有效的清除根尖玷污層的終末沖洗劑；Jardine等[20]認(rèn)為，QMix和EDTA在清除根尖玷污層上效果相同且均優(yōu)于其他沖洗劑。Ballal等[14]比較了MA、QMix和17%EDTA去除玷污層的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三者在去除冠1/3、中1/3玷污層的效果上無(wú)明顯差異，而在去除根尖1/3玷污層效果上，MA優(yōu)于QMix，EDTA效果最差。Arslan等[21]使用QMix與其他方法聯(lián)合去除玷污層，發(fā)現(xiàn)QMix聯(lián)合Er：YAG激光較單獨(dú)使用QMix可以更有效地去除根尖1/3的玷污層。

目前，沒(méi)有任何根管沖洗劑可以實(shí)現(xiàn)既能溶解有機(jī)組織又分解無(wú)機(jī)物的作用。溶解有機(jī)成分的NaClO作為最初沖洗劑，聯(lián)合含有螯合劑或酸的具有分解無(wú)機(jī)成分作用的終末沖洗劑使用，可以有效地去除玷污層，而QMix作為終末沖洗劑較其他根管沖洗劑具有更大優(yōu)勢(shì)。

2 QMix對(duì)牙本質(zhì)的作用

2.1 QMix對(duì)牙本質(zhì)的著色       

QMix中含有CHX成分，NaClO與CHX聯(lián)合作用可產(chǎn)生橘紅色沉淀物，且沉淀中可檢測(cè)出致癌物質(zhì)聚氯苯胺[22]。Arslan等[23]用2.5%的NaClO作為最初沖洗劑，2%CHX和QMix分別作為終末沖洗劑沖洗牙本質(zhì)，其中CHX組中94.8%的樣本可見(jiàn)橘紅色沉淀，QMix組出現(xiàn)橘紅色沉淀的比例為50.9%，且著色顯著減弱（P<0.001）。Arslan等[23]和Kolosowski等[24]對(duì)NaClO和QMix聯(lián)合作用產(chǎn)生的橘色沉淀物進(jìn)行定性分析，實(shí)驗(yàn)中均未發(fā)現(xiàn)聚氯苯胺形成。目前有關(guān)NaClO和QMix聯(lián)合作用產(chǎn)生的沉淀物是何成分尚不清楚，因此，在確定沉淀成分之前，仍需在使用QMix前完全清除NaClO。

2.2 QMix對(duì)牙本質(zhì)微硬度的影響        

根管沖洗劑的滲入程度是影響牙本質(zhì)微硬度的主要因素[25]。表面活性劑可以降低沖洗劑的表面張力，繼而增加其向牙本質(zhì)中的滲入程度，導(dǎo)致牙本質(zhì)微硬度降低[26]。QMix中含有表面活性劑，由此推測(cè)可降低牙本質(zhì)微硬度。在比較不同沖洗劑對(duì)牙本質(zhì)微硬度的影響時(shí)，Aranda-Garcia等[27]發(fā)現(xiàn)，QMix、

17%EDTA、BioPure MTAD以及SmearClear做終末沖洗劑時(shí)對(duì)牙本質(zhì)微硬度的影響相同。Kara Tuncer等[28]發(fā)現(xiàn)，Qmix與17%EDTA+2%CHX，17%EDTA+2.5%NaClO對(duì)牙本質(zhì)冠1/3、中1/3微硬度的影響相同。Das等[29]發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)根管沖洗劑相比，使用NaClO聯(lián)合QMix沖洗劑對(duì)牙本質(zhì)微硬度的損害最小。

2.3 QMix對(duì)根管治療牙抗斷裂性的影響      

根管預(yù)備過(guò)程會(huì)削弱牙齒的抗斷裂性。Uzunoglu等[30]使用生理鹽水、17%EDTA、含表面活性劑的EDTA、CHX、QMix沖洗根管預(yù)備后的離體牙，沖洗后的樣本經(jīng)牙膠尖充填，AH 26糊劑封閉，在溫度為37 ℃、濕度為100%的環(huán)境中儲(chǔ)存1周后，在垂直負(fù)荷下測(cè)量其抗斷裂性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，終末沖洗劑會(huì)使牙齒的抗斷裂性受損，其中用含表面活性劑的EDTA和QMix處理的根管治療牙的抗斷裂性能最好。

3QMix對(duì)根管封閉劑的影響

3.1 QMix對(duì)根管封閉劑潤(rùn)濕牙本質(zhì)的影響       

相比于MA、EDTA、NaClO，QMix更有助于提高AH Plus和ThermalSeal Plus兩種根管封閉劑對(duì)牙本質(zhì)的潤(rùn)濕效果，這可能是由于QMix中的CHX提高了牙本質(zhì)的表面能并減小根管封閉劑的表面張力[31]。Kara Tuncer[32]發(fā)現(xiàn)，QMix和EDTA+CHX可以顯著提高根管封閉劑滲入牙本質(zhì)冠、中1/3的程度，然而對(duì)封閉劑滲入根尖1/3的效果與其他藥物無(wú)明顯差異。

3.2QMix對(duì)根管封閉劑粘接性的影響        

根管封閉劑與牙本質(zhì)的粘接效果受根管沖洗劑使用方案、封閉劑類(lèi)型以及根管分段的影響[33]。許多學(xué)者采用不同實(shí)驗(yàn)研究了QMix對(duì)不同根管封閉劑粘接性的影響。Elnaghy[34]認(rèn)為，QMix不影響biodentine和white mineral trioxide aggregate（WMTA）的粘接性。Aranda-Garcia等[17]認(rèn)為，QMix、SmearClear以及17%EDTA對(duì)環(huán)氧樹(shù)脂粘接性的影響相同。Uzunoglu等[35]認(rèn)為，相比于17%EDTA，QMix組環(huán)氧樹(shù)脂的粘接性更強(qiáng)，且QMix對(duì)環(huán)氧樹(shù)脂粘接性的作用不受溫度影響。Elnaghy[16]的實(shí)驗(yàn)顯示，QMix組與17%EDTA+2%CHX組對(duì)自凝樹(shù)脂粘接劑黏固的玻璃纖維樁的粘接性較單獨(dú)使用5.25%NaClO、2%CHX或17%EDTA時(shí)更高。然而，Barreto等[36]發(fā)現(xiàn)，相比于2.5%NaClO，EDTA、QMix、SmearClear等含螯合劑的根管沖洗劑可導(dǎo)致自凝樹(shù)脂粘接劑黏固的纖維樁的粘接性下降，提倡聯(lián)合使用傳統(tǒng)根管沖洗劑（NaClO）和超聲波以達(dá)到在對(duì)粘接性影響最小的前提下徹底清潔根管的目的。由于上述兩個(gè)實(shí)驗(yàn)采用的是不同濃度的NaClO與QMix進(jìn)行比較，因而不能認(rèn)為實(shí)驗(yàn)結(jié)論存在矛盾。

4 ，QMix的細(xì)胞毒性

Chandrasekhar等[37]選取24只體重在250~270 g的雄性小白鼠，并向每只小鼠的背部皮下注射生理鹽水、3%NaClO、2%CHX、17%EDTA以及QMix，通過(guò)比較注射區(qū)域的炎癥反應(yīng)比較細(xì)胞毒性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QMix對(duì)小鼠皮下組織的細(xì)胞毒性最弱。Alkahtani等[38]用QMix和5.25%NaClO作用于人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QMix對(duì)人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞有細(xì)胞毒性，但與5.25%NaClO相比，QMix對(duì)細(xì)胞形態(tài)學(xué)的改變更弱，細(xì)胞存活率顯著提高。由此可見(jiàn)，相比于傳統(tǒng)根管沖洗劑，QMix的生物相容性更好。

5，QMix的抗菌作用

5.1 QMix的直接抗菌性       

Stojicic等[2]將QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO直接作用于懸浮狀態(tài)的糞腸球菌單菌或混合菌，通過(guò)激光共聚焦掃描顯微鏡觀察染色后的活菌數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QMix和1%NaClO殺菌效果最好，可在5 s內(nèi)完全殺滅細(xì)菌。將QMix、2%CHX、MTAD、1%NaClO、2%NaClO直接作用于菌膜狀態(tài)的糞腸球菌單菌或混合菌，發(fā)現(xiàn)QMix和2%NaClO的殺菌效果最好，QMix的殺菌數(shù)是1%NaClO的2~4倍。Gründling等[39]通過(guò)鱟試驗(yàn)法（limulus amebocyte lysate，LAL）測(cè)定細(xì)菌脂多糖含量，得出QMix殺菌性最強(qiáng)的結(jié)論；然而更多實(shí)驗(yàn)[40-41]發(fā)現(xiàn)QMix的殺菌效果不如6%NaClO。

5.2QMix的殘余抗菌性        

Zhang等[42]在糞腸球菌生物膜模型上評(píng)估17%EDTA、2%CHX、0.2%西曲溴銨、MTAD、QMix的殺菌性和殘余抗菌性，通過(guò)菌落計(jì)數(shù)發(fā)現(xiàn)，QMix的殺菌性最強(qiáng)，但CHX的持續(xù)抗菌作用最好；然而武洲等[43]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在殘余抗菌性上，QMix不及MTAD和0.2%西曲溴銨，但強(qiáng)于2%CHX。雖然殘余抗菌性不是最好，但QMix可以在根管壁牙本質(zhì)中存留120 d，非常有利于QMix在根管治療后發(fā)揮持久的抗菌作用[44]。

5.3 QMix的抗真菌作用       

Elakanti等[45]比較了5.25%NaClO、2%CHX、QMix對(duì)抗白色念珠菌的作用，結(jié)果顯示，QMix的抗菌作用最強(qiáng)。Jose等[46]比較了蘆薈萃取物、番石榴葉提取物、2.5%NaClO、2%CHX、QMix的抗白色念珠菌作用，同樣得出了QMix的殺菌作用最強(qiáng)的結(jié)論。  

綜上所述，QMix能夠有效去除玷污層，對(duì)牙本質(zhì)的著色淺且不含致癌物質(zhì)聚氯苯胺，同時(shí)對(duì)牙本質(zhì)微硬度和根管治療牙的抗斷裂性影響最小。它可以提高根管封閉劑的潤(rùn)濕性且不影響其粘接性能。相比于傳統(tǒng)根管沖洗劑，QMix的細(xì)胞毒性小，生物相容性好，殺菌性強(qiáng)，并且可以在根管治療后保持持續(xù)的抗菌作用，因此QMix適合作為終末沖洗劑與最初根管沖洗劑NaClO聯(lián)合使用；但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)QMix的研究仍處于基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)階段，該試劑的具體臨床效果尚未明確，仍需通過(guò)進(jìn)一步臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

來(lái)源：吳佳益 黃睿潔 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志