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冠根向距離的處理

¤¤對于理解修復體邊緣至牙槽嵴頂?shù)墓诟蜿P系而言，生物學寬度是一個至關重要的概念。牙周附著裝置的組成從牙槽嵴頂向冠方分別為：插入根面的Sharpey纖維、附著于根面的結合上皮以及齦溝（圖2.7）。人類牙齦結締組織與結合上皮的平均總寬度為2.04mm。修復體邊緣侵犯這一空間，將導致軟組織炎癥以及最終的牙周破壞。此外，如果生物學寬度受破壞，則手術后的組織愈合也將受到影響。

圖2.7 健康牙周附著裝置的圖示。A=結合上皮；B=牙槽嵴頂冠方結締組織插入；C=牙周韌帶；D=牙根；E=牙釉質(zhì)；F=齦溝；G=牙齦結締組織；H=被覆上皮；I=牙槽骨 

侵犯生物學寬度

¤¤在牙體預備時，如果結合上皮和牙槽嵴頂冠方的結締組織受到損傷，生物學寬度將受到侵犯。排齦操作、各種印模技術、電外科手術（圖2.8）以及臨時修復體的戴入，也會引發(fā)炎癥。

圖2.8 電刀的不當使用導致根面和附著結構不可逆的破壞。圖中可見軟組織的炎性病損，破壞的根面牙骨質(zhì)和牙周附著喪失 

¤¤所幸L?e和Silness的研究已經(jīng)證實，只要病損愈合處的牙面保持清潔，由排齦線放置所引起的牙周損傷是可以恢復的。Duncan發(fā)現(xiàn)，當外形不佳的臨時修復體引發(fā)牙周組織破壞時，只要對修復體進行調(diào)改并將其正確放置， 病損仍然是可逆的。然而，如果炎癥尚未解決，就將最終修復體黏固在已受損的炎性部位，那么牙周炎癥就會長期存在。以牙周袋形成為特征的不可逆的牙周破壞導致結合上皮的根向移位以及附著喪失。在術后牙周組織完全愈合以及牙槽嵴頂以上的附著裝置形成之前，由于無法預知附著裝置愈合后的最終冠方位置，此時戴入最終修復體也會對牙周組織造成不良影響，包括生物學寬度、牙周附著裝置的侵犯和炎性損害的發(fā)生（圖2.9）。

圖2.9 牙周骨手術后，牙槽嵴頂冠方的附著裝置未完全愈合前進行了取模、全冠的制備和戴入。注意修復體區(qū)域的炎性齦緣 

¤¤Fugazzotto和Parma-Benfenati等的研究檢測了修復體邊緣位置對術后嵴頂冠方附著裝置形成及健康的影響，同時還探討了牙槽骨數(shù)量與質(zhì)量在術后牙槽嵴頂冠方附著裝置形成過程中所發(fā)揮的作用。該研究以Beagle犬為實驗對象，對照組Ⅴ度洞銀汞充填體被置于牙槽嵴頂冠方4mm處，并在牙齒上平齊牙槽嵴頂部位做一切跡；實驗組Ⅴ度洞銀汞充填體則被放置于牙槽嵴頂水平。

¤¤治療后12周，通過組織學方法觀察修復體邊緣位置對術后附著裝置形成的影響。在對照部位，所有牙周組織均愈合完好。組織學切片顯示，在嵴頂上方的根面有約1mm寬的結締組織再附著，再附著冠方可見1～1.5mm寬的結合上皮黏附。牙槽嵴頂可以觀察到輕微的骨吸收（圖2.10，圖2.11），并且骨吸收在治療前牙槽骨較薄的樣本中更為明顯。

圖2.10 在對照組，銀汞合金充填體被放置在嵴頂冠方至少4mm處，并在牙周翻瓣術時，平嵴頂處根面做一切跡。術后12周組織學標本顯示，牙周組織無炎癥跡象，骨嵴頂冠方的牙周附著裝置是健康的 

圖2.11 對照組牙根切跡區(qū)域放大顯示結締組織附著以及組織內(nèi)無炎癥細胞浸潤 

¤¤在實驗部位，組織學觀察發(fā)現(xiàn)銀汞充填體的冠方有一薄層未附著到根面的萎縮上皮襯里，并且牙齦軟組織內(nèi)有局限的炎癥反應。上皮向充填體根方稍有延伸（圖2.12～圖2.14）。在實驗組所有的組織學標本中，均顯現(xiàn)出不同程度的牙槽骨吸收，吸收程度取決于治療前牙槽骨間隔的數(shù)量和質(zhì)量。治療前骨間隔較薄者的牙槽骨高度喪失明顯大于治療前骨間隔較厚者。隨著牙槽骨的喪失，附著于根面的結締組織總是出現(xiàn)在充填體的根方。

圖2.12 實驗組銀汞合金充填體在翻瓣術中被放置于牙槽嵴頂水平。術后12周組織學標本顯示，牙槽嵴頂高度顯著下降，插入牙根的結締組織向根方移位，潰爛的炎性組織覆蓋充填體表面 

圖2.13 實驗部位銀汞合金充填體的冠方有時可見一薄層上皮，牙齦結締組織內(nèi)大量的炎性浸潤 

圖2.14 充填體區(qū)域放大后顯示上皮潰瘍，牙齦結締組織內(nèi)顯著的炎癥浸潤 

¤¤臨床觀察顯示，銀汞充填后對照部位愈合后的牙齦組織健康，無探診出血；而實驗部位牙齦組織炎癥明顯，探診出血。該研究表明：

1. 牙周手術后會發(fā)生骨吸收，吸收模式取決于術前的牙槽骨形態(tài)。

2. 當侵犯生物學寬度時，炎癥不僅導致骨吸收（為結締組織插入嵴頂上方的根面提供空間），還將使當前的病理過程持續(xù)存在。

3. 齦下修復體的存在將導致更多的菌斑積聚。

4. 齦下修復體附近的狀況，在組織學上與炎性牙周病損相當。

5. 當修復體侵犯到牙周手術治療后附著裝置愈合所需的空間時，牙槽骨吸收的程度會大大加重。

6. 當齦下修復體存在時，術后牙周組織愈合過程中發(fā)生的炎性病損會被新形成的“牙-骨膜”纖維系統(tǒng)分隔開。該纖維系統(tǒng)將比無齦下修復體存在時更靠近根方，并且常在牙槽嵴頂大量破壞的部位形成。

¤¤當齦下修復體的存在會侵犯到術后附著裝置重建所必需的空間時，必然會引發(fā)持續(xù)的炎性損害，并且不管是否造成牙槽骨喪失，牙周附著裝置都會進行重建。

¤¤因此，為了保證修復體邊緣不過于接近牙槽嵴頂，進行牙冠延長術以建立適當?shù)纳飳W寬度是合理的。

¤¤牙槽間隔有厚有薄，通常薄的牙槽間隔吸收更嚴重。這一發(fā)現(xiàn)與目前對牙周術后組織愈合的普遍認識是一致的。Ruben等推斷，由于生物學和組織學的特點，較薄的牙槽間隔比較厚的牙槽間隔更具有發(fā)生吸收的傾向。薄的牙槽間隔主要由含少量骨髓成分的皮質(zhì)板組成，缺乏自身來源的多能細胞，而這種多能細胞可以同時分化為具有軟硬組織形成潛力的兩種原始母細胞。因此，在薄的牙槽間隔區(qū)域，術后骨吸收早期的成骨反應被削弱或缺失。由于其狹窄的頰舌向厚度，薄的牙槽間隔常常在術后骨吸收初期階段就消失了。

¤¤Parma-Benfenati等在檢查薄牙槽間隔樣本時發(fā)現(xiàn)，大部分樣本都存在上述情況。牙槽間隔從其內(nèi)部的外側(cè)面(即：從骨膜側(cè)向牙周膜側(cè))開始逐漸吸收，同時骨吸收也發(fā)生在冠方菲薄的牙槽骨嵴頂。如果存在因手術操作而導致的術后慢性炎癥，牙槽間隔將發(fā)生吸收，吸收的骨組織會被結締組織所取代。這些結締組織將連接骨膜和仍插入牙骨質(zhì)內(nèi)的余留牙周膜。

¤¤如果術前牙槽間隔較厚，那么術后牙槽骨的組織學、生物學特性，乃至臨床效果都會截然不同。厚牙槽間隔比薄牙槽間隔含有更多的骨髓成分，在手術損傷時能有更活躍的成骨反應。當骨皮質(zhì)板發(fā)生吸收時，暴露多潛能細胞群，產(chǎn)生預期的新生骨及其他組織。初期嚴重的骨吸收才能破壞厚牙槽間隔。因此，術前較厚的牙槽間隔在術后冠根向的骨喪失會顯著地少于薄的牙槽間隔。

¤¤在Parma-Benfenati等[14-15]的研究之前，一直缺乏良好的臨床對照研究或組織學研究分析薄、厚牙槽間隔在特定牙周手術后骨吸收程度以及方式之間的差異。有學者就自體齦瓣移植術后的類似問題進行了討論。Friedman的研究表明，存在厚牙槽間隔時，在切除性骨手術的術后組織愈合過程中將發(fā)生0.5mm的骨吸收，但是該研究未與薄牙槽間隔進行比較。