備注：這一篇根管預(yù)備技術(shù)概述是供口腔科醫(yī)生參考用的，患者看看也可以了解根管治療更深層次的程序

1　根管預(yù)備的目標(biāo)

① 生物學(xué)目標(biāo)

去除根管系統(tǒng)內(nèi)的全部(壞死)牙髓組織、細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物(LPS、毒素、酶等) 。

② 機(jī)械力學(xué)目標(biāo)

使根管系統(tǒng)形成一定的錐度,以利于根管的充填

保持根管系統(tǒng)原有的解剖形態(tài)

維持根尖孔的位置不變

并保持根尖孔盡可能的小

根尖狹窄區(qū)明顯,明顯的停頓

2   根管預(yù)備的基本原則

①  根尖1/3預(yù)備之前一定要有準(zhǔn)確的工作長度；

②  根管預(yù)備時一定保持根管濕潤

③  預(yù)備過程中每退出或換用一次器械需用根管沖洗液沖洗根管，防止碎屑阻塞

④ 根管銼不可跳號

⑤  對彎曲根管，根管銼應(yīng)預(yù)彎

⑥ 為便于根管充填，根尖最小擴(kuò)大為25#

⑦ 主尖銼一般比初尖銼大2-3號

3  根管預(yù)備的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)  

①  選擇的側(cè)壓器應(yīng)能自如地到距工作長度1-2mm處

②  主牙膠尖可以較容易地進(jìn)入到根管的尖部

③  盡可能保持根尖狹窄區(qū)的原始位置和大小

④  根尖狹窄區(qū)明顯，有明顯的停頓

⑤  根管壁光滑無臺階

⑥  預(yù)備后的根管形態(tài)為冠方大根端小的連續(xù)錐形、無偏移

4　 現(xiàn)代根管預(yù)備的主要特點(diǎn)

①  采用根管分段預(yù)備

將根管分為根上部直通道和根尖三分之一區(qū)域,分段進(jìn)行預(yù)備,采用的方法常是綜合了逐步深入和逐步后退的方法。根管通道預(yù)備通常采用機(jī)動旋轉(zhuǎn)器械,逐步深入法；根尖部分預(yù)備一般采用手動器械和機(jī)動旋轉(zhuǎn)器械預(yù)備,手動器械通常采用逐步后退法。

②  根尖部預(yù)備的不銹鋼器械常規(guī)預(yù)彎

牙齒在根尖部均有不同程度的彎曲,為了確保根尖部原有解剖形態(tài)及根尖孔的位置在預(yù)備后不發(fā)生變 化,應(yīng)將尖部不銹鋼器械預(yù)彎。根尖部預(yù)備的不銹鋼器械預(yù)彎的必要性。預(yù)彎器械,能夠保持根尖孔的形態(tài)。尖端沒有預(yù)彎很容易造成根尖部形成臺階( ledging) 、偏移( transportation) 、折裂( ripp ing) 、裂開( zipp ing)以及穿孔(perforation)等。

③  根尖部預(yù)備的大小要與根充時的主牙膠尖相適應(yīng)

這里涉及到主尖銼和初尖銼的問題,初尖銼( initial ap icalfile, IAF)是指到達(dá)牙齒操作長度并與根管壁有摩擦感的第一根銼;主尖銼(master ap ical file, MAF)是指根尖部預(yù)備的最大號根管銼,主尖銼一般比初尖銼大2～3 個號,臨床常預(yù)備至25#或30#。根管充填時,主牙膠尖的大小也應(yīng)與主尖銼大小相同。

④  根管內(nèi)玷污層的去除受到重視

在根管預(yù)備過程中,根管內(nèi)的感染物質(zhì)、擴(kuò)銼的碎屑可以形成類似膜狀或不規(guī)則團(tuán)塊狀粘附于根管壁 上,一般的沖洗液如生理鹽水、30 ml/L過氧化氫溶液等都難以去除,而根管壁玷污層的殘留能夠?qū)е赂芎齽┗蚍忾]劑無法封閉側(cè)副根管,使根管充填物與根管壁之間產(chǎn)生微滲漏。因此,根管內(nèi) 玷污層的去除應(yīng)受重視。EDTA和次氯酸鈉溶液可以較好的去除根管玷污層,另外,超聲根管預(yù)備法對去除玷污層也有良好的療效。

⑤  新技術(shù)、新方法、新設(shè)備的大量推廣和應(yīng)用

如機(jī)動根管預(yù)備設(shè)備、大錐度鎳鈦根管預(yù)備器械、超聲根管預(yù)備器械,大大提高了根管預(yù)備的速度和 清除根管內(nèi)感染物質(zhì)的能力,對鈣化、變異和彎曲等根管的治療有了很大的進(jìn)步;大錐度鎳鈦器械的錐度明顯大于ISO標(biāo)準(zhǔn)(2% ) ,達(dá)到6%甚至更大,使預(yù)備后的根管呈一個明顯的漏斗形,便于加壓充填。

在根管預(yù)備過程中有一點(diǎn)還是應(yīng)該值得引起大家注意的，在臨床操作中,我們的口腔醫(yī)生通常十分注重根管預(yù)備的便利性,洞壁切割較多,有忽視保護(hù)牙體正常組織之嫌,這點(diǎn)應(yīng)該引起臨床工作者的重視

5　目前常用的根管預(yù)備技術(shù)

一  逐步后退技術(shù)( step - back technique)

Ingle (1965)首先提出,Weine, Martin, Walton, Mullaney等最早采用并作改良,在國內(nèi)外一般都作為標(biāo)準(zhǔn)的根管預(yù)備方法。除了標(biāo)準(zhǔn)法外,類似的還有逐步后退擴(kuò)大法、逐步后退環(huán)繞銼法、逐步后退抗彎 曲銼法等。這些方法的基本特點(diǎn)為:使用歷史久,較為傳統(tǒng);操作從最小號碼的器械開始;從根尖處開始;通常使用手動器械。

逐步后退法的缺點(diǎn): ①容易發(fā)生器械卡住、器械斷裂現(xiàn)象; ②整個銼的切割面均工作,較費(fèi)力; ③根尖部位難以清洗,在預(yù)備根尖區(qū)域時,容易堆積碎屑,造成根尖部堵塞,或?qū)⑺樾纪瞥龈饪? ④操作耗費(fèi)時間長,所需器械多,更換頻繁; ⑤預(yù)備后可能造成根管變直、形成臺階或喪失工作長度。

（1）確定工作長度

（2）根尖區(qū)預(yù)備

根尖區(qū)是根管彎曲和分叉的多發(fā)部位,而且直徑較細(xì)小,是多數(shù)醫(yī)源性問題(如根尖孔移位、根尖區(qū) 側(cè)穿等)的好發(fā)部位。因此在作根尖區(qū)預(yù)備時, ①常規(guī)先用尖端預(yù)彎的細(xì)銼探查以獲得盡可能多的解剖信息如直徑、彎曲度及彎曲方向等; ②保持根尖孔的通暢; ③準(zhǔn)確工作長度; ④保持根尖縮窄處的位置不變和適宜的直徑; ⑤對于復(fù)雜根管,最好采用手用器械預(yù)備,以及時獲得準(zhǔn)確的手感反饋。

首先探查和確定根尖狹窄處。從細(xì)小的初銼(8#, 10#, 15#, 0. 02錐度)開始,預(yù)彎后往返旋轉(zhuǎn)法預(yù)備根管,直至到達(dá)工作長度。然后逐號增大預(yù)備根尖部位一直到主尖銼,期間用小一號的銼作為通道清理和根尖部碎屑去除。假設(shè)初銼為10#,則根尖預(yù)備順序?yàn)?0#→15#→10#→20#→15#→25#→20#。主尖銼一般預(yù)備到25#。

將初尖銼預(yù)彎成與根管彎曲度一致的形狀，輕輕插入根管，轉(zhuǎn)達(dá)動器械進(jìn)行根管擴(kuò)大。順時針方向旋 轉(zhuǎn)30-60度，然后輕輕向下加壓逆時針方向旋轉(zhuǎn)30-60度，最后向外提拉退出器械，這種切削模式類似于上手表發(fā)條的方法。退出根管的器械經(jīng)清潔后再次 插入根管，使用同樣的切削模式擴(kuò)根管，直到器械能無阻力地到達(dá)操作長度，換用大一號器械擴(kuò)大根管。

預(yù)備過程中每退出或更換一次器械，應(yīng)用生理鹽水和3%過氧化氫液交替沖洗根管（推薦使用 2.5%次氯酸鈉和EDTA溶液；27#注射針頭;最理想的是專業(yè)根管沖洗針頭）。根尖預(yù)備的最大號器械應(yīng)比初尖銼大2-3個號碼。例如，當(dāng)初尖銼為 20#時，主尖銼應(yīng)為30#或35#。

為防止在預(yù)備過程中發(fā)生根管阻塞，在然換用大號器械之前，可先用小號器械插入根管內(nèi)，去除根管 內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗并潤滑根管壁。以根管工作長度20mm、初尖銼15#的根管為例，根尖預(yù)備時器械進(jìn)入根管內(nèi)的順序依次為：15#- 20#-15#-25#-20#，每個器械的操作長度均為20mm。

（3）逐步后退預(yù)備

根尖預(yù)備完成后，根管尖部和中部通過器械每增加一號，、工作長度減少1mm（0.5mm）的方 法敞開，即逐步后退，一般做3 ～4mm的后退預(yù)備。在逐步后退預(yù)備時，每更換大號器械前，應(yīng)將主尖銼插入至工作長度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗，維持根管通暢，防止根管 阻塞。以工作長度為20mm、主尖銼為25#的根管為例，逐步后退時器械進(jìn)入根客內(nèi)的順序及相應(yīng)操作長度依次為：25#（20mm）-30# （19mm）-25#（20mm）-35#（18mm）-25#（20mm）-40#（17mm）-25#（20mm）-45#（16mm）。

A根尖預(yù)備    B 逐步后退    C根管上2/3部分預(yù)備   D管壁再修整  E根管預(yù)備完整

（4）根管中上部的預(yù)備

根管中上部用G鉆(Gates - Glidden)進(jìn)行預(yù)備，順序使用1#、2#、3#或4#G鉆；每換用大一號G鉆時，操作長度減少2mm，并將主尖銼器械插入至工作長度，去除根管內(nèi)的牙本質(zhì)碎屑，并用沖洗液沖洗。

應(yīng)用G鉆時需注意防止折斷和穿孔，不能用力推入，也不能側(cè)向用力；彎曲根管中G鉆只能用于直根 管部分，不要進(jìn)入彎曲部分，否則易形成臺階段或穿孔；特別是磨牙近中根有凹陷，應(yīng)小心防止側(cè)穿。當(dāng)根管壁太薄時，應(yīng)多做頰舌向預(yù)備，不宜使用G鉆；當(dāng)根管 太靠近根分叉時，因?yàn)镚鉆在各個方向均衡切割，不可能做側(cè)向加壓，在這種情況下，應(yīng)使用手用銼作遠(yuǎn)離根分叉的預(yù)備。

(5) 根管壁的修整

使用主尖銼將根管壁修整成為連續(xù)的錐形，方法是將主尖銼插入根管至略短于工作長度，用主銼從工作長度上方0.5mm的地方開始，使用銼法按順時針方向切削整個根管壁，經(jīng)過反復(fù)提拉、銼磨，銼平根管壁，使管壁成光滑連續(xù)的形態(tài)，以消除根管壁上的階梯，并用沖洗液潔凈根管。

二  逐步深入法( step down technique)和冠向下深入法( crown- down technique)

基本原理都是從大號器械開始操作使用,先預(yù)備根管中上部,使根管敞開,再進(jìn)行根尖部分的預(yù)備。冠向下深入法在髓腔預(yù)備時就為根管預(yù)備時的洞壁無障礙化作準(zhǔn)備,先進(jìn)行根管

冠部的完善預(yù)備和清潔,逐步進(jìn)入根尖區(qū),根尖區(qū)的預(yù)備和清潔最后進(jìn)行。

這是近年來逐漸被廣泛應(yīng)用的根管預(yù)備技術(shù),且常用機(jī)械旋轉(zhuǎn)預(yù)備法。與逐步后退技術(shù)相比,冠向下深入法有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn): ①排除了根管入口處狹窄的問題,提高了清除碎屑的效率; ②利于沖洗液進(jìn)入根管的深部,沖洗更完善; ③在對根尖部位和根尖狹窄區(qū)進(jìn)行預(yù)備時,具有更好的手感反饋;③便于去除牙本質(zhì)碎屑和牙本質(zhì)泥( dentin mud) ,大大降低將碎屑推出根尖孔的幾率; ④根尖區(qū)預(yù)備前已去除大部分根管內(nèi)容物,降低了術(shù)后的并發(fā)癥; ⑤便于根管長度的準(zhǔn)確測定; ⑥有助于預(yù)彎的根管銼進(jìn)入根尖區(qū),減少根尖區(qū)堵塞、肩臺形成和穿孔的發(fā)生; ⑦少所需器械,節(jié)省時間; ⑧可預(yù)備具有較大錐度的根管,便于封藥、充填。

逐步深入法主要包括以下幾步

(1)冠部2 /3直通道預(yù)備

從細(xì)小的銼(8#, 10#)開始,往返旋轉(zhuǎn)挫磨法預(yù)備根管上部直根管部分,通常約為16～18 mm,預(yù)備至20～25#,然后采用機(jī)械旋轉(zhuǎn)器械,如GG鉆、Profile 銼、ProTaper銼等進(jìn)行預(yù)備。如GG鉆預(yù)備時,一般情況下1#鉆進(jìn)入根管16～17 mm; 2#鉆14～16 mm, 3#鉆11～13 mm,以2～3 mm的長度逐步后退。6#鉆一般僅作根管口上部分預(yù)備,便于髓腔與根管口形成直線通道。GG鉆進(jìn)入根管的深度取決于根管的解剖形態(tài)和彎曲度;臨床醫(yī)生應(yīng)根 據(jù)臨床表現(xiàn)、術(shù)前X線片及根管探查情況決定根管的預(yù)備方法。

(2)工作長度的測定

由于在此之前,根管的上2 /3部分已經(jīng)擴(kuò)大和清理,髓腔壁和根管壁形成了較好的直通道,所以,此時的工作長度測定較為正確。

(3)根尖區(qū)預(yù)備和根管壁再修整

一般采用逐步后退法根尖預(yù)備。最好采用手用器械預(yù)備,或先用手用器械預(yù)備形成良好通道后,再用機(jī)用器械進(jìn)一步預(yù)備成型。

(4) Profile銼和ProTaper銼的預(yù)備

通常與根尖部預(yù)備結(jié)合在一起完成,以ProTaper預(yù)備為例,基本操作過程如下: ①建立牙冠到根管口的直線入口; ②用小號(10#、15#)擴(kuò)大針初步建立根管的滑行通道(一般短于工作長度2～3 mm) ,一般擴(kuò)到20#; ③用S1鉆擴(kuò)至離工作長度2～3 mm; ④如有必要,用Sx鉆擴(kuò)大/重新定位根管口,建立冠1 /3到根管1 /2段的直線通道; ⑤S2預(yù)備到達(dá)S1相同的深度; ⑥測定工作長度; ⑦預(yù)備根管冠上、中1 /3區(qū)域,用S1、S2分別預(yù)備到達(dá)工作長度; ⑧預(yù)備根尖1 /3區(qū)域,先用F1、F2,必要時F3預(yù)備到達(dá)工作長度。

ProTaper手動銼的操作方法為:將銼放置于根管內(nèi),稍加根尖向壓力,到手感有阻力為止, 旋轉(zhuǎn)切割牙本質(zhì),然后反向旋轉(zhuǎn)銼取消壓力,取出擦洗后重新置入根管,根尖向稍加壓繼續(xù)切割牙本質(zhì),如此反復(fù),直到擴(kuò)至預(yù)期的深度為止。每一步操作后要進(jìn)行 足量沖洗,并用手動銼探查保持根管通暢

使用逐步深入技術(shù)時應(yīng)注意：由于工作長度的測量是在根尖預(yù)備時進(jìn)行的，因此在預(yù)備根管中上部之前，應(yīng)能根據(jù)術(shù)前X線片較為準(zhǔn)確地推測根管的工作長度或用根尖定位儀測定初步工作長度。

對于彎曲根管，可先用機(jī)用鎳鈦器械或機(jī)用鎳鈦器械聯(lián)合應(yīng)用手用器械預(yù)備，常用的機(jī)用鎳鈦器械主要有ProFile及ProTaper器械，推薦使用根向預(yù)備技術(shù)（Crowndown technique），其基本預(yù)備程序如下。

PorFile機(jī)用器械程序：

1． 經(jīng)X線片粗估工作長度，用10#、15#K 銼疏通根管，再用20#K銼擴(kuò)大根管口。

2． 用S1、Sx敞開冠2/3（根管直線部分）， 用OS器械3#及2#預(yù)備擴(kuò)大根管冠部，遇阻力時退出，以上下輕輕提拉的動作切削根管冠部牙本質(zhì)，預(yù)備根管中部，預(yù)備至短于粗估長度3mm處，Sx進(jìn)入的深度不得超過S1。

3． 確定精確工作長度。

4． 再用S1、Sx預(yù)備根管尖部，由最小號逐步擴(kuò)大至主尖銼，每一號均達(dá)正確的工作長度，進(jìn)行根尖預(yù)備。

5． 用F1、F2、F3依次到達(dá)工作長度，完成根管預(yù)備 ，對于細(xì)小彎曲根管，一般預(yù)備至F1即可。

機(jī)用鎳鈦器械使用注意事項(xiàng)：

1． 操作過程中不要用力推進(jìn)。

2． 遇阻力時，退出然后繼續(xù)下一步。

3． 每換一根器械，應(yīng)使用沖洗液沖洗根管并維持根管在預(yù)備過程中的濕潤狀態(tài)，并用15#K銼疏通根管以防堵塞。

4． 器械所需轉(zhuǎn)速為150-350rpm。

5． 每根器械在根管內(nèi)只需停留4-6秒。

6． 根管尖部生度彎曲時，推薦聯(lián)合應(yīng)用手用器械預(yù)備。

6　注意事項(xiàng)

6. 1　根尖區(qū)預(yù)備

根尖區(qū)是根管彎曲和分叉的多發(fā)部位,而且直徑較細(xì)小,是多數(shù)醫(yī)源性問題(如根尖孔移位、根尖區(qū) 側(cè)穿等)的好發(fā)部位。因此在作根尖區(qū)預(yù)備時, ①常規(guī)先用尖端預(yù)彎的細(xì)銼探查以獲得盡可能多的解剖信息如直徑、彎曲度及彎曲方向等; ②保持根尖孔的通暢; ③準(zhǔn)確工作長度; ④保持根尖縮窄處的位置不變和適宜的直徑; ⑤對于復(fù)雜根管,最好采用手用器械預(yù)備,以及時獲得準(zhǔn)確的手感反饋。

6. 2　預(yù)備器械的順序

不同的根管有其不同的形態(tài)、直徑,在作初次探查后,初尖銼的型號可以有大有小,但在操作過程中切忌跳號預(yù)備,并反復(fù)用小號銼通暢根管。

6. 3　準(zhǔn)確的工作長度

由于開始時根管上部的彎曲、洞壁的阻擋、標(biāo)志片的移位、參考點(diǎn)的變化、X線投照角度的不準(zhǔn)確及 器械使用不當(dāng)?shù)纫蛩?常常影響準(zhǔn)確的工作長度。在實(shí)際操作中,應(yīng)根據(jù)具體情況,及時調(diào)整,避免此類失誤。通過根長測定儀及X線片的對照,或加拍試尖片的方 法,防止預(yù)備不足或預(yù)備過度。

值得注意的是根長測定儀禁用于戴心臟起搏器患者，這類患者推薦插銼拍X線片確認(rèn)。

X線片確定工作長度 ----- 在患牙上預(yù)先確定一個參照點(diǎn)，如前牙的切緣，后牙的牙尖，或髓腔的入口邊緣。在根管切削器械的桿部套一橡皮片，將器械插入根管內(nèi)，使橡皮片與參照點(diǎn)接觸， 尖端到達(dá)牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界，那么，橡皮片與器械尖端之距離即為工作長度，這個主要用X線來確定，輔以電測法，可以提高準(zhǔn)確率，具體方法如下： ①術(shù)前拍一張 患牙的完整片，稱為術(shù)前片；②用尺測出術(shù)前片上牙齒的長度，然后減去1mm作為初始長度；③按確定的參照點(diǎn)以初始長度插入15號根管器械，如有疼痛則停 止，并記錄此時的器械長度，用此長度再插入根管，拍第二張片；④在第二張X線片上量出器械尖部與根尖之間的距離。如器械未達(dá)根尖，則加上此距離，反之則減 去該距離，作為調(diào)整后的根管長度； ⑤將調(diào)整后的根管長度減去1mm作為工作長度；⑥記錄調(diào)整后的工作長度和先前的參照點(diǎn)； ⑦X線法的準(zhǔn)確性與拍片者技 術(shù)有關(guān)，采用平行投照法，準(zhǔn)確率可達(dá)82％～89％；⑧結(jié)合電測法，可提高準(zhǔn)確率。

6. 4　根管沖洗

根管預(yù)備過程中的沖洗是必不可少的步驟。有研究顯示,根管沖洗液的量能夠明顯影響根管治療術(shù)的療效,而沖洗液的種類影響較小。由此可以看出,根管預(yù)備過程中的足量沖洗是提高根管治療術(shù)的重要因素,在每次根管操作后都應(yīng)常規(guī)進(jìn)行沖洗。

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