一.臨床治療步驟及注意點

1、開髓孔的要求（髓腔預(yù)備）：

去除全部髓頂；

開髓孔的壁應(yīng)與根管的根尖1/3成直線，器械與冠部根管壁無阻力；

使暫封藥固位良好；

提供沖洗液存流的空間，盡小破壞牙體組織。

步驟：局麻---上橡皮障---去除所有腐質(zhì)---揭髓頂---形成與根尖1/3的直線。 

2、根管長度的確定

做根尖1/3預(yù)備之前，一定要有準(zhǔn)確的工作長度。

（1）術(shù)前片減去2mm作為估測根管長度（IL）

（2）06或08#銼并做尖端預(yù)彎插到估測根管長度，預(yù)備根管到10或15#銼進(jìn)入根管，并有嘬住的感覺，如果開始根管直徑大于10或15#銼，可直接選擇可嘬住的銼做診斷根長測量。

（3）平行投照X片。

（4）WL=IL±d-1，+如器械短于根件孔，-如器械超出根件孔。

（5）如果器械距離根件孔4mm以上，應(yīng)重新調(diào)整診斷絲照相。

（6）照診斷絲前如用根長測量儀調(diào)整診斷絲的長度，可避免診斷絲距離根尖孔過大。 

3、根管沖洗的原則

沖洗應(yīng)包括沖洗的次數(shù)，沖洗的液量和沖洗的深度。根管預(yù)備前、每次換銼、試主牙膠之前及封藥之前均應(yīng)沖洗，每次沖洗液量在1-2mm以上。沖洗液的作用：沖洗，消毒，潤滑，溶解有機(jī)物，漂白。最常用的沖洗液是NaOCl。 根管預(yù)備一定要在濕潤的條件下進(jìn)行。沖洗器應(yīng)為尖端側(cè)面開口，沖洗器應(yīng)疏松地置于根管內(nèi)。機(jī)械沖洗作用只發(fā)生在沖洗器達(dá)到的部位，因此，沖洗器應(yīng)放到足夠的深度，沖洗的速度不要過快，力量不要過大。

4、根管預(yù)備的原則

根尖1/3預(yù)備之前一定要有準(zhǔn)確的工作長度；根管預(yù)備時一定保持根管濕潤，保證足夠的沖洗；根管銼不可跳號；根管銼應(yīng)預(yù)彎；根尖最小擴(kuò)大為25#，便于充填；根據(jù)初銼的不同，每個牙的MAF不一，一般比初銼大2-3號。MAF小于60#，應(yīng)做4mm的后退預(yù)備，每次1mm。如果MAF大于60號，應(yīng)后退擴(kuò)大2號。冠部2/3的預(yù)備：目的是提供足夠的通道便于側(cè)壓器達(dá)到根尖區(qū)。側(cè)壓器應(yīng)能達(dá)到根尖2mm，否則不能形成很好的根尖封閉作用。GG BUR 2#應(yīng)達(dá)到不少于根尖6mm,或工作長度的2/3，GG BUR 3# 比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再休整：MAF銼預(yù)彎達(dá)到工作度，使根管壁光滑。用側(cè)壓器檢查根管預(yù)備的錐度情況。與MAF 相應(yīng)的側(cè)壓器應(yīng)能自如地到距根尖1-2mm; 根尖狹窄區(qū)明顯，并有明顯的停頓（STOP）；根尖區(qū)幾mm內(nèi)無碎屑沉積；根管壁光滑無臺階；根管冠2/3錐度足夠，大于牙膠的錐度和相應(yīng)的側(cè)壓器的錐度。

5、根管充填注意點

根管充填方法:冷側(cè)壓, 熱側(cè)壓,垂直加壓。

主牙膠尖的選擇: 可自由地進(jìn)入距根尖1-2mm處，并有緊縮感(TUGBACK); 與預(yù)備的MAF 相一致或稍大; 能達(dá)到工作長度0.5mm內(nèi); 在根尖狹窄處被阻。

根充注意事項: 根充糊劑應(yīng)只涂于根管壁; 使用紙捻或與MAF 相當(dāng)?shù)匿S涂糊劑; 主牙膠尖尖端蘸上糊劑插到工作長度; 側(cè)壓器應(yīng)能達(dá)到距工作長度1-2mm; 一般**2-3只與側(cè)壓器錐度一致的輔尖;術(shù)后根尖片發(fā)現(xiàn)如果主尖短或超2mm,應(yīng)重新充填。

二．臨床病例分析

1鈣化的治療

1．根管口的尋找，定位和穿通：

（1）尋找根管口的最重要的工具：直頭的牙科尖探針。

髓室底：堅硬的牙本質(zhì)，無卡住的感覺（Stick）

根管口：一定的壓力，探針能進(jìn)入少許，有卡住感，此時可再用X線確定是否是根管口。用 08#，10#銼，根管探針（canal pathfinder）逐步擴(kuò)通根管。對高度鈣化根管，根管探針作用更大。

（2）顯微鏡或放大鏡幫助找根管口。

（3）大多數(shù)根管口1-2mm處彎曲，應(yīng)去除頸部牙本質(zhì)懸突；如果仍找不到根管口，可用2#長圓鉆鉆入根管口1-2mm。應(yīng)注意隨時干燥髓室底，黑色髓室底與白色的修復(fù)性牙本質(zhì)的根管口（white spots on the dark floor）是尋找根管口的標(biāo)志。

（4）EDTA 對尋找根管口有幫助。

（5）問題與對策

側(cè)穿：表現(xiàn)---出血（應(yīng)排除鈣化根管活髓出血），也可以不出血。

盡早發(fā)現(xiàn)；06#，08#K銼診斷絲照像。

處理：穿孔處用Ca(OH)2封閉+永久充填材；或用MTA封閉。穿孔小于1mm(探針尖或10#銼)，預(yù)后良好；大于1mm，長期療效不肯定。穿孔發(fā)生后只能用生理鹽水沖洗，不能封FC 或CP，只能封Ca(OH)2糊劑。失敗病例表現(xiàn)：穿孔處牙周骨質(zhì)吸收；可行牙周手術(shù)修補(bǔ)（MTA），或從根管內(nèi)修補(bǔ)（顯微鏡下，MTA）。

2．根管通暢和預(yù)備：

21mm長的08#或10#K銼是最有效的穿通根管的工具；注意將銼尖端1mm預(yù)彎。

根管通暢時大量NaOCl沖洗溶解碎屑。

每次1-2mm銼入根管， NaOCl沖洗，反復(fù)重復(fù)每次加深1-2mm。當(dāng)08#銼達(dá)到工作長度時，應(yīng)照X片確定；并作上下提拉動作，擴(kuò)大根管，直到10#銼可自由到達(dá)工作長度。

EDTA、超聲波根管預(yù)備有幫助。

2根管預(yù)備中的問題

（1）工作長度的喪失

原因：根管堵塞，肩臺形成，器械折斷，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積等。

預(yù)防原則：  參考點固定

止動片位置固定

預(yù)彎所有根管銼

注意根管銼的彎曲應(yīng)與根管彎曲一致

X線投照角度要一致

保持根管的原形預(yù)備

反復(fù)用小號的銼通暢根管  （recapitulation）

逐號預(yù)備根管。

（2）根管堵塞：

原因：牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區(qū)等。

預(yù)防原則：開髓之前去凈齲壞組織和無基釉等

根管口預(yù)備要充分；

大量沖洗可去除碎屑；

根管銼再次進(jìn)入根管應(yīng)清潔；

根管銼不可跳號；

反復(fù)使用小號的銼通暢根管（recapitulation）；

根管銼不可過度旋轉(zhuǎn)或用力；

勿在干燥情況下預(yù)備根管；

暫封完善；

處理方法：試用15#K銼或擴(kuò)大器通過堵塞處

10#K銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，尋找卡住的感覺（catch），一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動作，通過堵塞部。并照X線確定。EDTA 有幫助。  

如果堵塞部不能通過，應(yīng)預(yù)備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要時根尖手術(shù)。

（3）肩臺形成（Ledging）及肩臺通過術(shù)：

原因：根管銼無預(yù)彎、肩臺形成等。

換銼過快，跳號。

預(yù)防肩臺形成：細(xì)小，彎曲，鈣化根管的預(yù)備步驟

準(zhǔn)確工作長度

髓腔內(nèi)充滿NaOCl

預(yù)彎06#，08#10#根管銼，逐漸達(dá)到工作長度，采用逐步根管銼預(yù)備法，1-3mm短程提拉（in-and-out strokes）。

早發(fā)現(xiàn)肩臺可去除，25#或30#銼產(chǎn)生的肩臺去除

較困難。方法同通過根管堵塞物。

（4）器械折斷及取出方法：

預(yù)防:：

① 及時更換新銼：

② 根管銼達(dá)到工作長度后，只能做銼的動作，1-3mm提拉；切勿旋轉(zhuǎn)

H銼的使用：H銼只能在寬松的根管內(nèi)做提拉運(yùn)動。

處理：器械折斷于根管口，可沿器械周緣用小鉆針暴露器械2mm，用小血管鉗取出。

器械折斷于根管深部，用超聲波方法。

折斷器械如卡在根管內(nèi)牢固，應(yīng)行根尖手術(shù)。折斷器械與根管壁牙本質(zhì)緊密結(jié)合，預(yù)后較好，如果折斷器械在根管內(nèi)松散或出根尖孔，應(yīng)手術(shù)。

（5）根尖孔位置的改變（zipping, transposition, transportation）

原因：未做根管銼預(yù)彎，根管彎曲部預(yù)備器械過大過硬。

表現(xiàn)：淚滴狀（teardrop）

預(yù)防：根管銼預(yù)彎；向彎曲相反方向預(yù)備（anticurvature filing）。

處理：淚滴狀形成，可用各種方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，應(yīng)使用含Ca(OH)2的糊劑；肘狀結(jié)構(gòu)形成(elbow)最好用垂直加壓法根充。治療失敗應(yīng)行根尖手術(shù)。

（6）根管預(yù)備不足或過度

3根管充填中的問題與對策

（1）主牙膠尖不能達(dá)到工作長度

原因：牙本質(zhì)碎屑堵塞根尖區(qū)；

肩臺形成；

根管錐度不足或連續(xù)性差；

人造根管形成或彎曲根管變直，工作長度喪失；

牙膠尖過大或錐度不標(biāo)準(zhǔn)。

處理方法：再次用主銼預(yù)備根管達(dá)根尖區(qū)，每根銼均應(yīng)適當(dāng)預(yù)彎；診斷絲照相確定問題所在；大量沖洗去除堵塞物；根管重新預(yù)備干燥后，應(yīng)再次用主銼確定根尖區(qū)預(yù)備完善。

（2）主牙膠尖無緊縮感

原因：根尖區(qū)預(yù)備在25-40#，有時難以有緊縮感，40# 以上容易有緊縮感；

主牙膠尖錐度不良，主牙膠尖過小；

根管預(yù)備錐度不連續(xù)，根尖孔移位和變形；

根管內(nèi)牙本質(zhì)碎屑?xì)埩簦?/p>

處理方法：改變主牙膠尖的尖部的錐度

牙膠尖尺的使用（GP gauge）：過細(xì)的牙膠尖**牙膠尖尺的大一號的直徑孔，切去0.5-1mm。

（3）根尖區(qū)根充物不致密

原因：根尖區(qū)欠通暢或錐度不充分，側(cè)壓器不能達(dá)到根尖部；

副牙膠尖未蘸根充糊劑，副牙膠尖不夠長，達(dá)不到側(cè)壓器所到達(dá)的深度，或尖部彎曲；

側(cè)壓器過大；

根充糊劑過多；

根尖區(qū)過多牙本質(zhì)碎屑堆積（1-3mm）