病史簡介

¤6個月前，患者左上頜側切牙（22）行樁冠修復；近日，22唇側牙齦略腫，稍不適。

¤否認全身系統性疾病。

臨床檢查

¤¤口外檢查可見顳下頜關節處輕微捻發音，開口度、開口型正常，無疼痛，未見其他異常。口內檢查可見牙列中有部分良好的修復體，無齲壞；局部牙齦炎，探診出血，牙周探診深度不超過2mm。22唇側牙槽黏膜可見竇道（圖5.4.1a），輕微叩痛，竇道區捫痛，根尖X線片顯示牙根中部透射影，疑為樁穿孔（圖5.4.1b）。左上頜中切牙（21）和左上頜尖牙（23）對EPT和冷測試反應正常。

圖 5.4.1（a）22唇側牙槽黏膜略腫。

圖 5.4.1（b）22根尖X線片，顯示樁穿孔側方的根周透射影。

診斷和治療計劃

診斷是什么？

¤22根管治療后慢性根尖膿腫伴根管穿孔。

最可能的病因是什么？

¤最可能的病因是22牙根中部的樁穿孔導致細菌滲漏至根外，進而引起根尖膿腫。

什么是根管穿孔？

¤根管穿孔是在根管系統與牙根外表面之間形成的病理性或醫源性通路（表5.4.1）。這種通路可導致細菌滲漏至根外，進而影響根周組織的健康。

可供患者選擇的治療方案有哪些？

● 22根管再治療及修復穿孔。

● 22根管外科手術修復穿孔。

● 拔除22后，固定橋或種植義齒修復

¤¤就本病例而言，拆除現有樁冠可能引起牙折，因此不建議從根管內修復穿孔。對于根管外科手術，翻瓣后可獲得良好的手術入路，直視穿孔部位，且可保留現有修復體，因此予以推薦。這種術修復的難度在于穿孔區的抗菌封閉效果。臨床上，通常需要去除一部分樁，為穿孔修復材料提供容納空間。

¤¤在征得患者同意后，最終選擇根管外科手術修復穿孔。局麻下翻開三角形全厚黏骨膜瓣，充分暴露骨和根面；使用刮匙去除穿孔上覆蓋的肉芽組織，暴露穿孔和樁（圖5.4.2a）；使用外科專用渦輪手機配以金剛砂小球鉆，去除樁的尖端；使用超聲銼去除根管末端的牙膠，并進行根管預備（圖5.4.2b）；預備后的根管與穿孔部位使用IRM嚴密封閉（圖5.4.2c）；瓣復位、縫合固定，拍攝術后X線片（圖5.4.3a）；3天后拆線。

¤¤術后1年復查，竇道未復發，軟組織無壓痛，X線片顯示根周骨組織愈合良好（圖5.4.3b）。

圖5.4.2（a）去除肉芽組織，暴露穿孔和樁。

圖5.4.2（b）超聲銼清理根管末端。

圖5.4.2（c）根管末端和穿孔部位使用IRM封閉。

圖5.4.3（a）22術后X線片，顯示穿孔修復、根管末端充填。

圖5.4.3（b）22術后1年后復查X線片，顯示根周透射影消失。

病史簡介

¤6個月前，患者左上頜側切牙（22）行樁冠修復；近日，22唇側牙齦略腫，稍不適。

¤否認全身系統性疾病。

穿孔預后的影響因素是什么？

¤¤研究顯示，穿孔是引起根管治療失敗的重要因素。若穿孔處理不當，最終可導致牙齒喪失。穿孔預后取決于穿孔部位細菌感染的控制與再感染的預防。若已出現牙周破壞，重建牙周新附著將有助于病變愈合。穿孔預后的影響因素包括穿孔時間、穿孔部位和大小、修復材料（無刺激性）及牙周狀況

¤¤穿孔后即刻修復，可提高治療成功率；而延遲治療，將增加感染風險。對于小的穿孔，修復效果較好，尤其對于磨牙穿孔，牙周損傷和炎癥相對較小，因此預后較為理想。總之，穿孔大小影響抗菌封閉效果。

¤¤穿孔部位是影響穿孔預后的最重要因素。若穿孔發生于牙槽嵴頂附近，則預后不良；而發生于根分叉和根管冠1/3的穿孔，可破壞齦溝上皮附著，引起結合上皮退縮，進而迅速形成牙周袋。此外，穿孔部位也會影響治療入路和視野。一般來說，穿孔部位越靠近根尖，預后越好。

¤¤合適的穿孔修復材料，對于重建穿孔部位的良好封閉是必不可少的。穿孔部位的無菌，將有助于病變愈合。理想的穿孔修復材料應具有生物相容性、不可吸收性、誘導骨和牙骨質的再生、刺激性小及炎癥反應輕等特性。

討　論

¤¤若穿孔不加處理，可引起牙周附著喪失，最終導致牙齒喪失。掌握根管解剖和牙根長軸方向，可減少穿孔發生的幾率；而過度預備根管和樁道，可增加穿孔風險，因此應予以避免。

¤¤在本病例中，采用根管外科手術修復穿孔，是基于以下考慮：現有修復體是近期制作，且功能性和美觀性良好；患者不愿重新做冠；若拆除現有修復體，勢必削弱余留牙體結構；術中采用全厚黏骨膜瓣，可獲得最佳手術入路；最重要的是，只有通過根管外科手術，才能確定穿孔的準確位置和性質。

¤¤RM作為根管倒充填材料，治療成功率較高。研究表明，IRM具有良好的抗菌封閉性和組織相容性。另外，也可使用MTA，已證實MTA修復穿孔成功率極高。綜上，本病例預后良好