根管治療一直是牙體牙髓病學的重中之重，而治療的方法和程序，則是仁者見仁，智者見智，但是總體而言，還是可以針對不同級別的醫院總結出一套不同的標準化的程序來提高我們的效率還有治療的成功率。以下我就和我同級別醫院的標準化培訓發帖一篇。（這個級別目前很普遍的）

我們醫院的大致情況如下，牙體牙髓科正式開展根管治療5年左右，手頭可用設備和材料：高速慢速手機，裂鉆，金剛砂車針，拔髓針，光滑髓針，densply 012d k挫（10#~40#），vdw生產c挫，G鉆，densply k擴（我基本不用），densply H挫，edta凝膠（和vdw都有），root zx根測儀，手用protaper器械，densply 側方加壓器（我多用20#~30#），數字化牙片系統，氫氧化鈣（武大生產），玻璃離子（3M ESPE），羧酸鋅水門?。▔|底使用）
根管治療流程
1，術前評估
2， 髓腔預備（根管冠上段預備）
3， 工作長度測定
4， 根管預備
5， 根管消毒
6， 根管充填
7， 冠修復
下面具體講述每一個步驟怎樣做到標準化，還有每一步的質控標準。

1，術前評估
評估應該包括兩個方面，一個方面是對患牙和患者的評估，包括適應癥選擇，禁忌癥有無，患者治療的意愿，費用問題，還有患者的善良指數；第二個方面是結合患牙對術者自己的的操作可行度的評估。（關于術者自己的評估建議看看彭彬老師編著的《根管治療圖譜》，他把患牙難度分為三個級別，然后相應的級別的醫生處理相應的患牙）

2，髓腔預備
開髓前必須去凈腐質，然后換用另一根新的車針（裂鉆或金剛砂車針均可，但金剛砂車針開髓震動感少，開髓穩）進入髓腔，穿通髓腔后換高速球鉆揭頂，揭頂一定要全，以能看清整個髓室底為準，然后換用裂鉆或金剛砂車針修整髓壁，推薦endo-z或diamendo（這個就是下圖最右邊那個，沒有的同仁可以用金剛砂車針磨鈍尖端即可自制山寨diamendo，我就是這么做的）
這一步質控的標準是：
a,去凈腐質和原有充填物
b，揭凈隨頂，看到整個髓底解剖結構
c，髓壁與根管壁連續流暢
d，沒有牙頸部臺階，沒有過度切割髓壁和髓底
3，工作長度測定
這一步其實包含了冠上段預備，根管的疏通和工作長度測定三個內容。
根管預備我們一般常用三種方法：標準法，逐步后退法，冠向深入法。無論采用哪種方法，我們建議都要把冠上段根管預備放在根管預備的第一步，冠上段預備

我推薦下面兩種方法：
a，10#k挫疏通根管（疏通到10#可到達的最大而不超過工作長度即可），15#k挫初預備已疏通的的長度，GG鉆1#2#3#號預備根管上段 （沒有protaper的采用） 
b，10#k挫疏通和15#初預備同上，然后使用s1，s2，sx來敞開根管上段（有protaper用這個方法，難度小，不易形成臺階）
敞開根管上段后，我們可以著手使用10#k挫（當然對于粗大的根管另當別論）測定根管長度，測定長度用以下三種方法結合：a，x片法 b,根測儀測量 c，手感法。
建議首要以根測儀為準，但是對于以下三種情況根測儀常常不準確所以建議拍初挫片：
a，根尖孔破壞或根尖孔較大的患牙 
b，根尖暗影較大的患牙 
c，經過一次不徹底拔髓后有殘髓的患牙
4，根管預備
根管預備的方法無非是采用上面提到的三種（標準法，逐步后退法，冠向深入法）中的哪一種或者或聯合法，器械常用而推薦的大致有以下的種類：k挫（10#~40#），c挫（6#，8#，10#），G鉆，protaper手用（機用鎳鈦器械我們醫院還沒有普及，相信很多看帖的同仁也是類似情況）
兩套不同器械不同的預備方法：
a，不銹鋼k挫，這套系統常規使用逐步后退法或者改良的逐步后退法（關于改良逐步后退法如果大家感興趣我會跟帖講述），預備的手法使用平衡力法
b，protaper器械使用逐步深入法，采用的是官方推薦的程序（這個論壇里已有同仁發帖講述，建議大家上網看看“楊二學器械”里protaper器械預備程序的視頻）
強調一點：根管系統是很復雜的，任何器械和任何方法的預備都不能到達整個根管系統，所以機械預備和化學預備的結合非常重要（化學預備時沖洗要求沖洗針頭到達距工作長度4mm處，采用盡量小的針頭，上下移動輕壓沖洗，并防止針頭卡住）。
預備標準化的質控標準：
a，根尖狹窄區無破壞，有明顯的停頓
b，主牙膠尖可以順利到達長度而且有卡抱感
c，側壓器可以到達距離工作長度1~2mm處
d，根管錐度連續，上段敞開
e，預備沒有發生偏移，根尖拉開，側穿，臺階等失誤（關于這幾個概念有含糊的建議搞清楚，搞準確，才能避免）
5，根管消毒
良好，徹底的機械和化學預備后的根管，消毒是否必要專家目前持不同意見，我們的國情是，建議活髓牙或感染僅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封藥。
目前先進牙體牙髓病學專家認可的封藥有四大類：a，氫氧化鈣（包括各種成品和調制的）b，碘仿c，抗生素類d，洗必泰類。四類可以單獨使用，也可聯合
cp，fc建議有條件的醫院淘汰（雖然是教科書上記載的，但是時代證明并發癥和隱患很多，遠期療效也差）
6，根管充填
充填時機，無自覺癥狀，無明顯叩疼，根管內無異味，無滲出，無急性尖周炎癥狀即可充填，不必等到所有癥狀消失，也不一定等待瘺管完全愈合，反復的封藥容易對尖周造成更大刺激。
充填的方法，冷牙膠側方加壓法仍是主流，熱牙膠是未來趨勢。充填方法不再贅述。（強烈建議有條件的醫院試尖，有文獻報導試尖可以提高30%的恰填率）
質控標準：
a，充填物距根尖小于等于2mm，
b，充填致密，連續，錐度合適
c，充填完畢燙牙膠尖根管口下2~3mm，小號充填器冷加壓10秒
d，對于欠充患者需重新預備充填，而超充原則上不建議重做，隨訪，必要時根尖手術治療
目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的預后差于欠充，如下圖

7，冠修復
對于根管治療的患牙，根管封閉和冠方封閉同樣重要。
不建議使用zoe暫封（課本雖然講到，zoe暫封的根管治療后患牙暴露口腔內3個月才需要重新治療，但是這種觀點已經過時，現在的觀點是24h），我推薦使用復合樹脂或者玻璃離子。即使需要做樁核的殘冠殘根也可采用玻璃離子充填，充填時玻璃離子和根管牙膠尖之間留空即可（也不推薦內放棉球隔開，直接留空就可，老外很多都是這么做的，我一直也采用，熟練了操作也很簡單，下次去除充填物也不難）
細節：建議試尖完畢沖洗干燥根管后（這一步的時候可讓護士配合吸唾不讓病人吐沖洗液）在全程隔濕的條件下根充，然后燙牙膠尖，壓實，直接行墊底充填完畢后再讓患者拍攝根充片。在這全過程不讓唾液污染髓腔和根管。（我想這是沒有橡皮障的我們最大程度上做到防止再感染了）因為已經試尖，基本上很少需要返工的，就算返工，我寧愿費點事去除充填物，也不愿意讓唾液污染我辛辛苦苦充填的根管。

最后再強調一下根管治療的最高原則：“徹底清除根管系統內的原有感染，防止帶入新的感染；嚴密充填根管系統和良好的冠方封閉，防止再感染”，建議大家在心底慢慢的念一遍這句話，然后捫心自問，我在根管治療活動中是不是最大程度的踐行了這一原則呢？

謝謝大家！不當之處歡迎指正，拍磚扔雞蛋也歡迎！
最后發兩張最近充的牙片


以上兩張是用不銹鋼k挫和G鉆預備，冷牙膠側方加壓充填的
38，因為3637缺失需要作為基牙


這三個病例采用protaper器械，最后一個病例有不足，遠中舌根根尖2mm有一個嚴重的向上彎曲，預備和充填時沒有到達，術前評估和術中評估時覺得這個病例難度超過了我的操作范圍，但是患者沒有精力選擇更好的醫院，我于是和他講明狀況盡量做到我能做的了

信息來源：牙醫圈兒