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根管填充

根管充填是根管治療術的最后一步,也是其十分關鍵的步驟。約60%的根管治療失敗是由于根管充填不完善(欠填、充填不嚴密、超填等)造成的。近年來根管充填的技術、材料、器械等方面的進步改善了根管充填的質量,從而使得根管治療術的成功率得到很大提高。本文就現代根管充填的相關問題作一討論。

1、根管填充目的

細菌及其毒性產物是造成持續性根尖周炎癥和根管治療失敗的主要原因。我們知道即使是經過有效預備和消毒的根管,如果沒有完善的根管充填,根尖周組織的血漿等滲出液還可以進入根管,成為殘存于牙本質小管或通過冠方滲漏等方式進入根管的微量細菌的良好培養基,造成根管再感染。根管充填的目的是徹底堵塞根管與根尖周組織的通路包括主根管和側副根管出口、嚴密封閉整個根管系統、防止微生物和液體的滲漏。根管封閉性能成為評價新技術和新材料效果的主要指標。

2、根管填充的界限

根管的解剖界限是從髓室根管入口到根尖部牙本質- 牙骨質交界處(生理性根尖孔) 。理想的根管充填應該是對生理性根尖孔冠方以上進行嚴密的三維封閉。臨床上根據X線牙片判斷根管充填的質量。牙片上充填材料與根管壁緊密接觸一般被認為充填嚴密。關于充填止點,由于牙本質- 牙骨質界離根尖孔外表面平均距離為0. 5～0. 7 mm,同時相當多的根尖開口并不位于X線片的根尖處。因此臨床上認為材料充填至距X線片牙根最尖端0. 5～1 mm (也有認為0. 5～2mm)為適填。

3、根管填充的時機

研究顯示:充填時根管內細菌培養陰性病例的根管治療5年成功率是94% ,而根充時細菌培養陽性病例的5年成功率只有68%。因此對感染根管充填是危險的。根管充填的時機國內外教科書上有比較一致的標準: ①根管已得到徹底清理和成形; ②根管得到有效的消毒; ③患牙無尖周炎癥狀和體征; ④根管干燥無滲出物。臨床上一般認為根管經過有效預備和消毒后,如果患牙無明顯自覺癥狀,無明顯叩痛,根管無明顯異味和持續滲出物,即可行根管充填。少數病例充填之前一直有輕微的不適,反復藥物消毒效果并不理想,相反,經驗顯示適時的根管充填通常會減輕癥狀。此外,應該注意:在準備充填之前需要用EDTA和次氯酸鈉液對根管進行再沖洗,以便進一步去除根管壁上殘余的玷污層

4、根管填充的材料

4. 1　充填材料的性能要求

理想根充材料應具備10 個基本性能現在仍然適用。①操作簡便,容易置入根管; ②能夠封閉根尖孔和根管的側壁; ③凝固后體積無收縮; ④在根管內長期存在,不被溶解或吸收; ⑤具有抑菌作用或至少不促進細菌生長; ⑥X線阻射; ⑦不使牙齒染色; ⑧不刺激根尖周組織; ⑨應該無菌或能夠被快捷滅菌; ⑩必要時容易從根管內去除。

4. 2　常用的根管充填材料

根充材料有2 大類:硬性材料和糊劑性材料。硬性材料包括牙膠、塑料、金屬等。塑料和金屬類材料目前應用較少,牙膠是目前應用最為廣泛的根管充填材料。化學結構上牙膠有2種晶體結構(α和β) ,二者可以相互轉化。傳統的牙膠尖由β牙膠制成,適用于冷牙膠側壓充填根管。與標準化( ISO)的根管預備器械相適應,牙膠尖的外形、尺寸、錐度、顏色標記等也標準化 。非ISO器械配有相應的專用牙膠尖。而經過處理的牙膠在熔點、黏性和附著性上更適合熱塑充填,糊劑性材料也可稱為封閉劑( sealer) 。可用的封閉劑主要包括氧化鋅丁香油( ZOE)類、氫氧化鈣類、樹脂類、玻璃離子類等。ZOE類包括改良ZOE類封閉劑雖然因細胞毒性而受到質疑,但其在臨床的應用目前還比較廣泛。氫氧化鈣類封閉劑例如CRCS、SealApex等推測有良好的生物相容性,但它是否可溶解以釋放氫氧化鈣達到骨誘導的效應有待證實,而且氫氧化鈣溶解是否導致封閉不完全需要研究。樹脂類封閉劑代表產品是AH p lus,其主要成分是環氧樹脂,具有低毒性、低溶解性,體積收縮輕微、組織相容性好、高X線阻射、結固時間短、無牙齒染色等優點,目前有望取代ZOE類而廣泛應用于臨床。

5、根管充填的技術方法

為達到更為理想的根充效果,研究人員和牙髓病醫生一直在探索根管充填技術,并且發展出多種可供選擇的方法。Ingle]將其歸納為3 類: ①“牙膠尖+封閉劑”式; ②“根尖1 /3充填”式; ③“注射或螺旋充填”式。目前臨床廣泛采用的主要是“牙膠尖+封閉劑”方式。按照充填壓力的方向(側向或垂直)不同和牙膠溫度(冷或熱)不同,根管充填有2 種基本技術:冷牙膠側方加壓充填和熱牙膠垂直加壓充填。現有的各種充填方法均是這2 種基本方法基礎上的發展或改良。醫生可根據方法的優缺點以及個人習慣選擇使用。

6、封閉劑使用

由于牙膠尖是硬性材料,單純牙膠尖充填無法完全封閉根管。封閉劑用來填補牙膠難以封堵的部位。封閉劑調拌時間和稠度應適宜,一般認為調拌10 s,稠度以能拉出絲為宜。理想的稠度允許充足的臨床操作時間和最小體積變化。封閉劑輸送器械有手動和機動2 種,可根據習慣選擇使用。機用器械效率高,但使用不當封閉劑容易超填。封閉劑應送至WL并涂布滿根管壁。封閉劑的量應該充足,合適的主尖將封閉劑推出根尖孔的量極少。各種方法均有各自的優點和局限性。同時,由于根管系統的復雜性,迄今沒有一種方法可以完全適用于所有根管充填的要求。臨床上我們應該力求掌握多種充填技術方法,針對不同根管的特點和技術本身的優勢選擇使用。