CR臨床觀察：根管治療后什么時候放置樁核始終存在爭論。樁真的有必要么？如果是的話，哪種類型的樁是最好的？金屬樁的使用量大大減少，目前最為常用的是復(fù)合樹脂加強(qiáng)型纖維樁。 臨床工作中，是否存在這樣的情形，有些時候需要樁，有些時候不需要。在這個話題上，臨床醫(yī)師們的意見分歧很大。CR科學(xué)家和臨床醫(yī)師，對目前執(zhí)業(yè)的牙醫(yī)做了一份調(diào)查，并對這一重要話題給出了相關(guān)意見。

根管治療后的患牙使用樁核，需要大量的時間、精力以及花費(fèi)。在某些情況下，如果他們的使用能夠減少甚至完全避免，產(chǎn)生的效果是節(jié)省大量的資源。下樁前，下列問題和變量需要考慮。

哪種材料的樁最好？（比如：復(fù)合樹脂加強(qiáng)型纖維樁，鈦合金，不銹鋼，鑄造金屬）

樁會提高牙體組織的強(qiáng)度么？即使只缺失了一小部分牙體組織。

最大程度上可以缺失多少牙體組織，此時牙體的強(qiáng)度存在疑問，是否需要拔除。

粘固樁核最佳的步驟是什么？

本報(bào)告通過對臨床醫(yī)生樁核使用情況的調(diào)查、體外強(qiáng)度測試、文獻(xiàn)回顧回答了這些問題。并且給出了有價(jià)值的臨床提示，該如何使用樁。

為了保證牙體組織的強(qiáng)度，因而過于樂觀的使用了任意類型的固位樁。在使用過程中經(jīng)常會出現(xiàn)失敗。

CR 調(diào)查數(shù)據(jù)：樁 (數(shù)量為1249)

樁的類型： 復(fù)合樹脂加強(qiáng)型纖維樁是最為常用的；其他類型的樁（按照使用順序）包括：鈦合金、不銹鋼和鑄造金屬。注意：使用金屬樁的數(shù)量持續(xù)減少

所使用的復(fù)合樹脂加強(qiáng)型纖維樁品牌 (可能有多個選擇): 23% FibreKor (Pentron), 16% ParaPost Fiber White (Coltene Whaledent), 14% RelyX Fiber Post (3M ESPE), 12% ParaPost Fiber Lux (Coltene Whaledent), 11% D.T. Light-Post (Bisco),  13種其他品牌，使用量不到10%

所使用的鈦合金樁品牌(可能有多個選擇): 28% ParaPost (Coltene Whaledent), 22% ParaPost Plus (Coltene Whaledent), 15%ParaPost XT (Coltene Whaledent), 11% ParaPost XP (Coltene Whaledent), 7種其他品牌，使用量不到10%

所使用的不銹鋼樁品牌(可能有多個選擇): 38% ParaPost (Coltene Whaledent), 23% Flexi-Post (Essential Dental), 20% ParaPost XP (Coltene Whaledent), 19% ParaPost Plus (Coltene Whaledent), 7% Flexi-Flange (Essential Dental), 5種其他品牌，使用量不到3%(詳見臨床貼士)

使用樁的最主要原因：  65% 的牙醫(yī)需要堆核，與牙根相連接, 2%的牙醫(yī)需要增加牙體的總體強(qiáng)度，33%的牙醫(yī)與堆核相連接，增加強(qiáng)度。

88% 的牙醫(yī)在符合臨床適應(yīng)征的情況下使用樁, 9%的牙醫(yī)在任何臨床情況下都會使用樁

82% 的牙醫(yī)估計(jì)，樁在使用過程中從樁道脫出的概率低于10%

73% 的牙醫(yī)估計(jì)，那些根管治療后沒下樁的患牙，只有不到10%會在使用過程中發(fā)生折斷。

98%的牙醫(yī)會繼續(xù)在根管治療后的患牙上使用樁。 

CR 體外強(qiáng)度測試

多種尺寸的、單根管離體牙在根管治療之后，使用牙膠尖封閉，復(fù)合樹脂加強(qiáng)型纖維樁并進(jìn)行堆核。 (見下方圖片).

纖維樁的預(yù)處理和放置要遵循廠商的指導(dǎo)

多種測試：1）樁材料，包括復(fù)合樹脂加強(qiáng)型纖維樁，鈦合金，不銹鋼 2）多個品牌的堆核材料3)存在牙本質(zhì)肩領(lǐng)結(jié)構(gòu)4）使用金剛砂車針將樁道粗糙

測試中包含的關(guān)鍵產(chǎn)品:

樁，CR調(diào)查結(jié)果中最常用的是小于1.3-mm 直徑的復(fù)合樹脂加強(qiáng)型纖維樁: FibreKor (Pentron), ParaPost Fiber White (Coltene Whaledent), RelyX Fiber Post (3M ESPE);鈦合金: ParaPost (Coltene Whaledent), ParaPost Plus (Coltene Whaledent),ParaPost XT (Coltene Whaledent);不銹鋼: ParaPost (Coltene Whaledent), Flexi-Post (Essential Dental), ParaPost XP (Coltene Whaledent)

堆核材料: Build-It Light Cure (Pentron), MultiCore Flow (Ivoclar Vivadent) (此前入選CR推薦產(chǎn)品)

粘結(jié)劑 (連接樁核與牙體組織): OptiBond XTR (Kerr) (此前入選CR推薦產(chǎn)

水門汀: RelyX Unicem 2 (3M ESPE) (此前入選CR推薦產(chǎn)品)

金剛砂車針粗糙樁道預(yù)備體：中等粒度的 NeoDiamond車針 (Microcopy)

強(qiáng)度測試程序；在選擇的樣本中，核建立在那些有牙本質(zhì)肩領(lǐng)的患牙上。

討論：為什么使用樁？

連接牙根與堆核: 由于近年來使用新型粘結(jié)劑帶來了粘結(jié)強(qiáng)度的提高，基于此目的使用樁核，先前觀察到的結(jié)論是：數(shù)量只有輕微的減少。在CR的測試中，樁能夠平均將核的固位提升42%，不僅需要機(jī)械固位（比如：倒凹、鈦釘），還需要化學(xué)粘結(jié)。

牙體結(jié)構(gòu)的加強(qiáng): CR體外的測試結(jié)果（見下表）顯示：根管治療后的牙體，在下樁后的整體強(qiáng)度有所增加。科研文獻(xiàn)逐漸支持這一點(diǎn)。

強(qiáng)烈推薦：保守的進(jìn)行樁道預(yù)備，以保持牙體組織和強(qiáng)度。總之，在某些情況下，樁對牙體強(qiáng)度的支持，在臨床上是非常有利的因素。

相對于只用粘結(jié)劑處理堆核材料，樁可以增加強(qiáng)度。

測試當(dāng)中，三種材料的樁都顯示出相似的強(qiáng)度

保留牙本質(zhì)肩領(lǐng)可以提高強(qiáng)度。

樁核材料的選擇影響強(qiáng)度 ; CR先前推薦的粘結(jié)劑品牌表現(xiàn)良好（詳見2011年1月的CR英文版報(bào)告）

在大多數(shù)病例當(dāng)中，用金剛砂車針對根管內(nèi)壁進(jìn)行粗糙可以增加粘結(jié)力。

臨床提示

保證足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng)：在預(yù)備體完成線的上方，牙體結(jié)構(gòu)最好有一圈2mm高度的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。這可以保證不受側(cè)向力的影響，避免移位，并且降低整個牙齒在邊緣發(fā)生冠折的可能性。另外，根管治療后的牙齒使用樁核之后，如果只有極少的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，也不適合做固定修復(fù)的基牙。因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)病例當(dāng)中都會導(dǎo)致應(yīng)力增加。

對折斷牙使用樁核，分為多個等級。因而得出不同的預(yù)后 (詳見右側(cè)的圖片). 冠延長是另一種選擇。如果預(yù)計(jì)出現(xiàn)較大的側(cè)向力（比如磨牙癥）,推薦使用樁。

樁的選擇: 選擇的樁最好符合根管內(nèi)部的形狀結(jié)構(gòu)：

相較于鈦或者不銹鋼，復(fù)合樹脂加強(qiáng)型纖維樁有更好的彈性模量，而且目前擁有良好的阻射性。

由于潛在過敏的可能，不要使用不銹鋼樁。

發(fā)育中的年輕恒牙需要更大的樁。

某些后牙根管也許需要兩顆樁進(jìn)行修復(fù)，近中和遠(yuǎn)中各一顆。或者需要更大直徑的樁，保證樁與根管內(nèi)側(cè)發(fā)生更大比例的接觸。

錐形樁還是平行樁：現(xiàn)今的大多數(shù)病例使用錐形樁，臨床研究表明樁的錐度不會導(dǎo)致臺階和根折。

去除牙膠尖: 使用火焰狀器械或者設(shè)備去除大多數(shù)封閉材料，達(dá)到指定長度。

根管治療后，進(jìn)行樁核修復(fù)能保留這些患牙么？

臨床指導(dǎo)：

如果牙冠折疊在齦緣以上：折斷下方有2mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。根管治療后使用樁，進(jìn)行冠修復(fù)會有不錯的預(yù)后。

如果折裂在齦緣出: .成功率降低，要預(yù)先告知。

如果折斷在牙槽骨以下：預(yù)后較差，拔除

擴(kuò)孔鉆: 只能使用樁修復(fù)套裝中配備的擴(kuò)孔鉆，保證樁的形態(tài)能夠精準(zhǔn)匹配。

深度：牙槽骨內(nèi)樁的長度應(yīng)該大于牙槽骨內(nèi)根長的二分之一。保留足夠的封閉區(qū)，維持良好的根尖封閉（4到5毫米為理想，最低2毫米）

樁的預(yù)備空間：進(jìn)行相對保守的預(yù)備，避免去除過多的牙本質(zhì)。保留至少2mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)（減少根折的可能性，保證牙冠的輔助固位）。不要在根管內(nèi)將樁道預(yù)備出曲線。

對樁道進(jìn)行清潔：去除全部剩余的封閉劑和牙膠。可以在使用次氯酸鈉后選擇EDTA溶液進(jìn)行沖洗（可選步驟）并干燥（詳見2013年9月CR英文版報(bào)告）

阻射性：治療過程中從不同角度拍攝牙片，確認(rèn)樁的長度和方向到位。對于多根牙，.必須使用偏移投照，使得樁變得可視化，避免與其他充填的根管重疊。拍攝牙片的工作要在粘固前立刻完成。

隔濕：堆核時推薦使用橡皮障，減少污染的可能性

樁的粘固步驟

水門汀的選擇:從2011年8月的CR英文版研究開始，具有代表性的四種不同類型水門汀都用于測試與樁的粘固。3M ESPE的 RelyX Unicem 2不需要單獨(dú)的粘結(jié)步驟，是最為易用的水門汀，而且有最高的固位強(qiáng)度。其他水門汀在粘固樁時也表現(xiàn)良好，包括 Coltene Whaledent的ParaCore , Ivoclar Vivadent的Multilink Automix ,以及Kuraray的Panavia F 2.0

使用細(xì)的、外科長度的錐形金剛砂車針，在低速情況下粗糙根管內(nèi)壁。或者使用手動器械（比如Komet USA或者Brasseler USA的產(chǎn)品）

在根管內(nèi)放置的水門汀：使用較為細(xì)的尖，與混合頭相連接，可以達(dá)到預(yù)備樁道的根尖的部位。或者使用Centrix AccuDose 的針型管。從根部向官方倒退注射，這項(xiàng)技術(shù)比使用螺旋輸送器或者將樁插入水門汀中要好。

樁的放置：在充滿水門汀的根管內(nèi)插入樁，然后保持較低到中等的壓力并對雙固化水門汀進(jìn)行光固化。對于自固化水門汀，在穩(wěn)定前保持幾分鐘。

CR結(jié)論：

當(dāng)有足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng)時（2mm）,而且有足夠的冠方牙體結(jié)構(gòu)，樁可以提供額外的強(qiáng)度，如果放置正確可以延長使用壽命。（詳見2013年12月的購買指南，推薦的固位樁品牌）

在齦緣處折斷的患牙，放置固位樁后，患牙也不太可能持久的使用。如果在牙槽嵴頂以下折斷，則被視為無法治療的患牙，應(yīng)當(dāng)拔除。

放置樁時需要考慮的，比如樁與根管空間的匹配，將樁道粗糙，使用質(zhì)量良好的水門汀，增加樁的固位和功能。

相較于傳統(tǒng)的金屬樁核，復(fù)合樹脂加強(qiáng)型纖維樁表現(xiàn)良好，而且提供的美學(xué)效果更佳。

由于潛在過敏的可能，不推薦使用不銹鋼樁。

來源：原創(chuàng) CR中國 CR口腔產(chǎn)品臨床測評報(bào)告