學習目的

通過本病例的學習，讀者應掌握根管治療后疾病的治療原則，并了解根管治療失敗的原因。

病史簡介

患者，男，59歲。右下頜第一磨牙（46）曾行根管治療；近日，46開始疼痛，隨后頰側黏膜腫脹，服用抗生素后急性癥狀緩解，轉至牙髓專科醫生處診治。

否認全身系統性疾病。

需進一步了解哪些細節？

首先，了解早先進行根管治療的時間和細節，有助于疾病的診斷和治療計劃的制訂。例如，了解患牙1年前和7年前的情況，有助于區分根尖周炎治愈和持續性根尖周炎。應向患者詢問早先根管治療的相關問題：

當時使用橡皮障了嗎？

當時治療進行了幾次？

是牙髓專科醫生，還是普通牙醫治療的？

同時，了解現有修復體的類型和質量，對于制訂正確的治療計劃（是根管再治療，還是根管外科手術）也是必不可少的。

在本病例中，問診提示，7年前46根管治療后鑄造金屬樁冠修復。

臨床檢查

口外檢查未見異常。口內檢查可見口腔衛生狀況良好，無急性體征。46無叩痛及頰側捫痛，無松動及竇道，牙周附著水平及牙周探診深度正常（＜3mm）。除金合金冠與銀汞合金修復體接觸區（位于遠中）邊緣有一個小縫隙外，46冠邊緣總體良好。

術前高質量的X線片對于正確診斷必不可少，先前治療的X線片同樣具有重要的參考價值。通過這兩張X線片的比較，可提示現有的根尖周病變是始終未發生變化的靜止性炎癥，還是在先前根管治療后出現周圍逐漸擴大的持續性炎癥或是在先前根管治療后出現的新炎癥。在本病例中，未獲得先前治療的X線片。

根尖X線片顯示什么（圖5.1.1）？

圖5.1.146術前X線片，顯示金屬冠修復，每個牙根內均有金屬樁，根管充填物均短于放射學根尖且有根尖周透射影。

金屬冠修復。

近遠中牙根內均有金屬樁。

在近中根內，樁的尖端向根管側壁偏移。

近遠中牙根均有中度彎曲。

近遠中根管充填物均短于放射學根尖。

近遠中根尖周均有明顯的透射影。

右下頜第三磨牙（48）緊靠右下頜第二磨牙（47）遠中。

診斷和治療計劃

診斷是什么？

46根管治療后慢性根尖周炎。

綜合考慮，46根管治療術后多年及近期癥狀，排除根尖周炎治愈的可能性。大部分根尖周病損在術后6個月至2年內愈合，少部分病損需4～5年恢復。就本病例而言，結合根尖周透射影的大小及7年前曾行根管治療的病史，提示根尖周感染已存在相當長時間，可能很多年。

最可能的病因是什么？

最可能的原因是先前根管治療后持續存在的感染，也不排除冠部微滲漏引起的新感染。在充填后的根管環境中，長期幸存的微生物具有以下特性（表5.1.1）。

表5.1.1在充填后的根管中幸存并引起根管治療后根尖周炎的微生物特性

可供患者選擇的治療方案有哪些？

根管再治療。

根管外科手術。

拔除。

不處置。

在本病例中，雖然抗生素治療已經控制患者癥狀，但這只是臨時處理。理想的治療方案是治愈患牙，使其成為牙列中的功能單位。患者應優先考慮保留患牙，有兩種治療方案可供選擇：根管再治療或根管外科手術。

根管外科手術的優點是可保留現有樁冠，且（與根管再治療比較）治療時間較短。它的缺點是無法控制整個根管系統的感染；預后取決于牙根末端充填物的質量和深度；由于下頜磨牙頰側骨板較厚，阻礙手術進入和手術視野；此外，根尖周病變接近下頜管時，增加手術風險。在本病例中，術前X線片顯示，46根尖周透射影下緣距離下頜管僅僅幾毫米。

根管再治療的優點是可進入感染的根管系統，最大限度地清除微生物。高質量的根管再治療是建立在根管感染的控制上，這將為治療預后提供最大的保證。根管再治療的缺點是拆除現有樁的復雜性和風險性；與根管外科手術相比，治療時間較長；根管再治療后需要重新冠修復。

根管再治療前，應告知患者再治療的預后主要取決于兩方面：首先，能夠去除現有修復體（即樁和根管充填物）；其次，探查并疏通全部根管至理想的工作長度。同時還應告知患者，拆除修復體后若剩余牙體廣泛齲壞或牙折而不能再修復時，需拔除患牙。

患者應對疾病及其治療的復雜性給予正確認識。任何治療的成功率都不能達到100%，存在一定程度的治療風險，由于治療無效或失敗最終導致拔除患牙。

樁應如何拆除？

當鑄造金屬樁與銀汞合金核或樹脂核共同修復時，可供選擇的拆除方法有兩種：一種是從面鉆入髓腔后拆樁，可保留現有修復體，節省重新冠修復的時間、精力及費用；另一種是拆除現有修復體，以便拆樁，這就意味著根管再治療后需要重新冠修復。

拆除現有修復體的影響因素包括：

技術因素（如現有修復體的質量和邊緣情況、繼發齲、進入根管系統的通路以及拆樁的復雜性）。

患者因素（如對現有修復體的滿意程度、重新制作耗時耗力）。

醫生因素（如現有修復體何時制作、治療計劃是否包括更換現有修復體）。

在本病例中，已充分告知患者各種治療方案的優缺點，及每個治療步驟的細節、困難、風險及預后。最終，患者決定根管再治療；另外，由于現有修復體的遠中邊緣存在縫隙，需要重新制作，患者決定拆除現有修復體。

治療

治療主要分兩個階段完成。第一階段是拆除現有修復體，在確保患牙可修復的前提下，制作穩定的、無微滲漏的臨時冠，并為拆樁建立進入根管的通路。第二階段是通過兩次復診完成根管再治療。

第一階段　拆除現有修復體及制作臨時修復體

局麻下放置橡皮障隔離術區，拆除現有修復體，去除樁周圍的核，使用超聲器械使樁松動并拔出。臨床檢查可見46遠中邊緣位于齦下2mm，DOM下觀察發現剩余牙體結構完好且可修復。46臨時用不銹鋼帶環加固和玻璃離子水門汀充填（圖5.1.2a）。放置帶環的目的是容納充填材料并保護患牙的完整性。

第二階段　根管再治療

就診時，使用橡皮障隔離患牙，以確保術區的清潔無菌；從暫封物的面進行髓腔通路制備；DOM下使用GG鉆去除根管冠部牙膠，然后用氯仿和手用器械去凈根尖部牙膠；使用小號（8～20）不銹鋼手用銼疏通根管至根尖；拍攝X線片驗證根管的工作長度；使用EDTA和次氯酸鈉交替沖洗，進行根管的清理成形；根管內封入氫氧化鈣糊劑；暫封窩洞，暫封物要到達髓室內、根管口之上，以保證可靠的診間封閉。

2周后復診，患牙隔離和消毒同前；保持干燥（使用低速球鉆，避免污水再次進入患牙），去除暫封材料；次氯酸鈉和EDTA沖洗進行根管再預備；紙尖干燥根管；使用牙膠和根管封閉劑充填根管；在遠中根管內預備樁道；窩洞用復合樹脂充填（圖5.1.2b）。

圖5.1.2（a）46根管再治療前X線片。現有修復體、核及兩個不銹鋼樁均已安全拆除，患牙用不銹鋼帶環和Ketac-SilverTM臨時修復，這為后續治療提供了無微滲漏且穩定的局部環境。（b）46根管再治療后X線片。與圖5.1.1相比，根管預備和充填更接近理想的工作長度，致密度更高。

術后觀察愈合情況。最后制作新的樁冠。術后2年、6年復查，X線片顯示根尖周病損逐漸恢復（圖5.1.3）。

圖 5.1.3（ａ）根管再治療后2年復查，X線片顯示46根尖周骨重建、遠中根管內金屬樁、金合金冠修復。（ｂ）根管再治療后6年復查，X線片顯示46根尖周完全恢復。

討論

根管治療后慢性根尖周炎與根管系統的持續感染密切相關。臨床發現，大多數失敗病例與先前的治療缺陷（感染控制失敗）有關，常見的治療缺陷有髓腔進入不充分、遺漏根管、根管預備失誤和冠部滲漏等。因此，應將治療重點放在根管感染的控制上。注重根管治療的臨床細節，將為治療預后帶來顯著性差異。

一般來說，根管再治療的成功率較高（約85%），對大多數病例是首選的治療方案。值得一提的是，根管治療欠佳的根管菌群與未經治療的根管菌群相似。因此，通過有效隔離、無菌操作、機械預備、沖洗及封藥等完善的抗菌技術，必將有效地控制根管感染。

但是，根管治療良好的根管菌群與未經治療的根管菌群卻不盡相同。未經治療的根管是以專性厭氧菌為主的混合性感染，而充填后的根管主要是以革蘭（＋）兼性及專性厭氧菌為主的單菌性感染。在充填后的根管內，被分離出的微生物主要有腸球菌、念珠菌和鏈球菌。上述微生物具有耐受抗菌治療的特性，因此能在充填后根管的低營養環境中幸存下來。

盡管大多數根管治療后疾病與根管系統的持續感染有關，但仍有一小部分是根管治療良好的病例，分析這可能與根管外感染和非細菌性因素（如囊腫和異物反應）有關。此外，一些瘢痕性愈合病變在復查X線片上易與持續性根尖周炎發生混淆，應予以注意（表5.1.2）。

總之，絕大多數根管治療后疾病與持續的根管系統感染有關。首選的治療方案是根管再治療，并側重進行根管感染的控制。一份全面詳盡的病史采集，包括先前治療的細節，將有助于疾病的確診及最佳治療計劃的制訂。術前告知，可使患者了解各種治療方案、權衡利弊并做出適當的選擇。通常，根管再治療比首次根管治療復雜，建議至牙髓專科醫生處診治。

表5.1.2根管治療后持續性根尖周透射影的原因

來源：口腔領航