根管治療是牙體保存的主要治療方式之一，而患者對醫師評價的第一標準就是痛感的情況，因此對于每一位endo醫師來說，如何給自己的患者良好的術中與術后感受都是第一位的目標。

  治療中的疼痛通過局麻與正確的操作完全可控，而術后的痛覺相對較為復雜，嚴重者甚可干擾根尖病變的預后，影響患者生活，妨礙醫患信任。近日正好在讀這方面的文獻，做個小抄將讀書筆記留個紀念。現有文獻的報道中看到對于根管治療術后急癥flareup的發生率的統計在于1.5%-24%，術后疼痛的發生率在1%-58%。應該說很多情況下疼痛是個主觀反應，雖說在研究中均用到了量化的VAS表格，但從循證醫學的角度上還是需要慎重解讀。

  Samuel Seltzer在他前后兩次發表的經典綜述中對根管治療術后疼痛從病因學上大致歸納為：1)局部組織適應性的改變;2)根尖區組織壓的變化;3)微生物的感染;4)化學物質的刺激;5)免疫反應及各種心理因素。而流行病學統計上術后疼痛與術前癥狀、根尖病灶的感染情況有顯著的正相關。也就是說對于術前疼痛比較明顯，牙髓已經壞死感染，而在操作過程中又不幸伴有過度的預備可能將感染推出根尖區的患者，醫者就很有必要交代術后疼痛的相關注意，并采取必要的處理措施。

  對于根管治療的術后反應，目前文獻報道已不再是熱點，因為很多已形成了結論性的意見，一般來說通過操作上的控制，如根向預備技術crown-down，對工作長度的良好控制以及根尖通道patency的維持等方法完全可以將術后反應的發生率降至1.5%甚至以下，這在各位大咖教授的操作教學中都能學到。這里只介紹一下第二道保險索，對于術后反應的藥物控制及預防。

  其實每一位endo都不希望下班后聽到自己的患者抱怨術后疼痛或不適，甚至很多醫師包括我在治療或手術后會開出鎮痛藥物，這有時甚至只是為了安慰醫者本身，那么藥物對于術后反應究竟有多大的作用，或者應該怎樣使用呢？

一、抗生素的應用

這里可能是治療中的最大誤區，國內偏好于甲硝唑的使用，可能是基于術后反應很大一部分的原因在于微生物的感染。理論上抗生素的使用的確可以控制感染，但應該了解到抗生素發生作用的前提在于感染灶內的藥物濃度，抗生素只有在部位與時間上達到有效的血藥及組織內藥物濃度，才能控制損傷與手術區域的感染。口服抗生素可能并無法在根尖區達到控制微生物的有效濃度。從文獻中可看到靜脈注射抗生素后，藥物可以在幾小時內達到活髓（有充分血供）的髓腔以及根尖周圍組織（與血漿中藥物濃度比從0.01到0.77不等），并達到抑菌濃度，但要到達牙髓壞死或者根尖周病變的空腔，只有依靠擴散作用，則可能需要幾天的時間才能起效。因此對于感染因素的控制更主要的應在于對根管內的徹底清創，而不是通過全身用藥來控制局部缺血狀態下的感染灶內的細菌。

許多臨床研究也表明抗生素并不能減少不可逆牙髓炎的疼痛、叩診敏感度以及止疼藥的用量，事實上抗生素的使用與安慰劑無顯著差別（Nagle 2000）。對于牙髓壞死或局限性根尖周病變的臨床研究也發現，通過根管內的清創可有效緩解癥狀，而抗生素的應用并無顯著影響。（Fouad 1996；Henry 2001）

  此外抗生素的副反應也決定了不應用于根管治療術后反應的治療。因此抗生素的應用僅當發生在患者有全身癥狀時，作為防止感染擴散的手段，而不應作為對于術后局部癥狀的預防與控制手段。

二、類固醇類藥物 corticosteroids

  糖皮質激素類藥物有著多重的作用位點與抗炎效果，因此理論上在根尖炎癥病變所致的疼痛過程中有著更強的抗炎鎮痛效果。事實上也有根管內封藥及根充材料中加入適量類固醇類藥物以達到抗炎止疼的效果，也有文獻報道局部短期小劑量應用激素類藥物相對仍是安全的。

  但這里主要討論口服藥物鎮痛的問題，激素類藥物的應用起效需要時間，由于其作用機制的原因(為免枯燥，此處略去5000字) ，簡單說類固醇作用通過一系列基因表達與蛋白合成來實現(參考J. MARSHALL, Endodontic Topics 2002, 3,41–51)，而這些變化均需要時間，因此類固醇類藥物需要幾個小時甚至幾天后才能起效。也有研究報道糖皮質激素可用于抑制口腔手術后的水腫。

但在實際應用中糖皮質激素可能會導致的真菌感染、藥物過敏及加重心理反應等的副作用，實際應用中必須加以注意。對于潰瘍性結腸炎、化膿性感染、腸憩室炎、消化道潰瘍、腎功能不全、高血壓、骨質疏松、妊娠、糖尿病、眼部皰疹、急性精神疾患以及曾有結核病史的患者應慎用。

三、中樞性鎮痛藥物Opioids

  阿片類藥物Opioids通過激活阿片受體，尤其是μ-opioid receptor (MOR)，用于對中重度疼痛的控制。但許多阿片類藥物有著藥物依賴性，成癮性、戒斷癥狀等副反應。有小劑量的opioids與撲熱息痛或布洛芬類藥物的混合產品作為非處方OTC的鎮痛藥物。但應該了解到，大部分牙源性疼痛通過良好的根管內清潔與沖洗已足以緩解癥狀，基本上依靠后面所講的非甾體類藥物能夠解決大部分問題。

四、非甾體抗炎藥（NSAID）

這類藥物的抗炎鎮痛機制與糖皮質激素類藥物完全不同，所以稱為非甾體類藥物，以阿司匹林為代表的水楊酸類與以布洛芬為代表的芳基烷酸類藥物(芬必得為其緩釋劑)為主構成。在根管治療后的疼痛控制目前以布洛芬類藥物為主流。

術后疼痛主要是免疫與炎癥反應所致，組織中前列腺素的水平又與疼痛密切相關(McNicholas 1991, Nakanishi1995),非甾體抗炎藥主要通過降低cyclooxygenase Cox1與Cox2酶的活性從而抑制前列腺素的合成，因此對控制術后疼痛有著主要的作用。1983年，布洛芬在英、美兩國成為繼阿斯匹靈之后，第一個非處方非甾體抗炎藥。這類解熱鎮痛藥物鎮痛作用部位主要在外周，適用于中等程度的慢性疼痛，因此問世以來即被用于牙源性疼痛的控制，包括根管治療后的疼痛控制與預防。布洛芬的用藥劑量一般為600mg每次，每6~8hr一次，而其緩釋劑芬必得的用量減半，為300mg每次。作為非處方藥服用的成人每日用量最多不超過1200 mg，醫生指導下的成人每日最高劑量也不會超過3200 mg。應注意中、小劑量NSAID有退熱止痛作用，而大劑量才有抗炎作用。

作為OTC藥物，非甾體抗炎藥相對較為安全，但仍有些不良反應比如說可致消化道潰瘍、干擾血壓等等。預防風險在于避免不必要的大劑量、長期應用NSAIDs；活動性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者，妊娠或哺乳期慎用；不宜同時使用兩種或兩種以上的NSAIDs，因為會導致不良反應的疊加；用藥過程中如出現可疑不良反應時應立即停藥。

注：還有一類OTC的止疼藥就是對乙酰氨基酚(Paracetamol) ，俗稱撲熱息痛，因為沒有消炎作用，故不屬非甾體抗炎藥。但也可用于中度牙疼的緩解，如泰諾(相應緩釋劑是泰諾林)等，也可用于補充鎮痛。

五、鎮痛藥物的應用方式

主要以布洛芬類主流藥物為例。藥物使用可以有下面幾種方法：1) 預防性術前用藥;2)術后定時常規劑量服用; 3)術后有癥狀時(on-demand)服用。這些方面還有很多爭議，這里主要從循證的角度討論，但正如前面所說，疼痛主要是個主觀反應，尤其是輕度與中度疼痛受患者的認知與心理感受影響很大，而重度的術后暴發反應(flare up)由于發生率極低，在目前來說尚未有足夠的循證依據以供參考。

由于NSAID類藥物作用機制在于阻斷前列腺素的合成，因此理論上講，治療前預防性用藥可有效抑制前列腺素合成，減少術后疼痛的發生，Morse于1990年的臨床研究也證實用布洛芬預防術后疼痛效；近年的研究(Parirokh 2014)發現對于沒有術前疼痛的不可逆性牙髓炎患牙，術后即刻給以布洛芬，之后每6小時服藥一次與按癥狀所需服藥，在反應癥狀方面沒有顯著性差異。

而術前預防用藥時，一般推薦小劑量布洛芬(如400mg)，在術后控制疼痛時一般使用600mg的劑量。也有研究報道布洛芬與撲熱息痛合用，鎮痛效果更好(Holstein 2002，Menhinick 2004)。但這些研究僅比較鎮痛效果，對于混合用藥的副作用與安全性并未做出明確的分析，用藥的效用比尚不明確，其推薦用法是布洛芬400 mg/撲熱息痛500 mg (Daniels2011)。

總之，具體用藥方式還是需根據每個病例術前癥狀、感染程度、患者心理及治療過程綜合評判，適當劑量，合理給藥。更關鍵在于和患者保持良好的溝通。

來源于KQ88口腔醫學網