根管治療后牙齒的樁核冠修復(fù)(病例)

學(xué)習(xí)目的

¤¤通過本病例的學(xué)習(xí)，讀者應(yīng)掌握根管治療后樁核冠修復(fù)的時(shí)機(jī)，并了解樁核冠修復(fù)的影響因素。

病史簡介

¤¤患者，男，37歲。5年前，前牙外傷，右上頜側(cè)切牙（12）根管治療后全冠修復(fù)。近來，12附近牙齦偶有壓痛，咬合時(shí)偶有輕微疼痛。

¤¤否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。

臨床檢查

¤¤12烤瓷全冠修復(fù)，邊緣密合，但腭側(cè)金屬暴露，這是因?yàn)檎{(diào)牙合先于粘結(jié)所致。12根尖附近的齦唇溝捫痛。上頜切牙無松動(dòng)及叩痛，牙周探診深度不超過3mm。

12根尖X線片顯示什么（圖6.3.1）？

● 根尖PDL增寬。

● 根管欠充。

圖6.3.1根尖Ｘ線片顯示，12根管治療后根尖周透射影。

診斷和治療計(jì)劃

診斷是什么？

¤¤12根管治療后慢性根尖周炎。

¤¤患者的臨床癥狀是根管感染引起根尖周炎所致。分析本病例，5年前12進(jìn)行根管治療時(shí)，不充分的根管消毒，致使細(xì)菌存活下來、引起感染；另外，細(xì)菌也可通過冠部滲漏進(jìn)入根管系統(tǒng)。

可供患者選擇的治療計(jì)劃有哪些？

● 根管再治療及重新冠修復(fù)。

● 根管外科手術(shù)。

● 拔除。然后（a）種植義齒；（b）固定橋；（c）可摘局部義齒。

● 不處置。

¤¤最終，患者同意12根管再治療后樁核冠修復(fù)。臨床上，應(yīng)在拆除現(xiàn)有修復(fù)體、評(píng)估冠部剩余牙體量后，方能確定最終治療方案（圖6.3.2）。

圖6.3.2 拆除12現(xiàn)有修復(fù)體后剩余的牙體組織。

為什么必須去除現(xiàn)有修復(fù)體？

● 評(píng)估冠部剩余牙體量，即確定患牙的可修復(fù)性。

● 確認(rèn)牙齒無齲壞，尤其是修復(fù)體邊緣有缺損的患牙。

● 髓腔制備時(shí)，可最小限度地去除健康牙體組織。原有鑄造冠不能反映牙齒的原始形態(tài)和位置。

● 有助于定位根管口及獲得進(jìn)入根管的直線通路。

● 根據(jù)剩余牙體量和位置，選擇最合適的方法修復(fù)患牙。

治　療

¤¤局麻下，制備上頜切牙印模；拆除12烤瓷全冠；評(píng)估患牙的可修復(fù)性；橡皮障隔離患牙，定位根管口，使用GG鉆和不銹鋼手用銼去除根管內(nèi)的牙膠；全程使用大量次氯酸鈉沖洗根管；根尖定位儀測(cè)量根管工作長度，拍攝Ｘ線片確定（圖6.3.3）；使用不銹鋼手用銼和鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械進(jìn)行根管預(yù)備，EDTA沖洗根管，再用次氯酸鈉進(jìn)行終末沖洗；紙尖干燥根管；使用牙膠輔以根管封閉劑、采用熱垂直加壓技術(shù)充填根管的根尖5mm；建議樁核冠修復(fù)。

圖6.3.3 確定工作長度的X線片顯示，12根管通暢至全長；特征是根管的根尖1/3向遠(yuǎn)中腭側(cè)彎曲。

什么時(shí)候需要樁固位？

¤¤當(dāng)剩余牙體組織不足以支持冠部修復(fù)體時(shí)，需要做樁。在需要做樁的絕大多數(shù)病例中，冠是最終修復(fù)體。在本病例中，做樁的目的是有利于核的固位，進(jìn)而有利于冠的固位。

牙本質(zhì)肩領(lǐng)的定義是什么？

¤¤牙本質(zhì)肩領(lǐng)是指鑄造金屬全冠或烤瓷全冠包繞的環(huán)狀牙體結(jié)構(gòu)，平行牙本質(zhì)壁，位于牙冠預(yù)備邊緣的冠方（圖6.3.4）。

圖6.3.4“牙本質(zhì)肩領(lǐng)”是指全冠所包繞的環(huán)狀牙體結(jié)構(gòu)，至少應(yīng)為2mm高的健康牙本質(zhì)。

牙本質(zhì)肩領(lǐng)可減少根折的發(fā)生，并可提供最佳的邊緣封閉效果。

（a）無牙本質(zhì)肩領(lǐng)的樁核冠修復(fù)。支點(diǎn)軸將咬合力全部傳遞至牙根，對(duì)剩余牙體組織沒有任何保護(hù)作用。

（b）有牙本質(zhì)肩領(lǐng)的樁核冠修復(fù)。適當(dāng)?shù)难辣举|(zhì)肩領(lǐng)可移動(dòng)旋轉(zhuǎn)軸，分散咬合力，減少根折的風(fēng)險(xiǎn)。

¤¤適當(dāng)?shù)难辣举|(zhì)肩領(lǐng)是全冠固位的最重要因素。當(dāng)冠部沒有足夠的牙體組織支持時(shí)，樁不能增強(qiáng)根管治療牙的抗力，也不能支持全冠修復(fù)，因此樁的應(yīng)用絕不能替代牙本質(zhì)肩領(lǐng)。另外，適當(dāng)?shù)难辣举|(zhì)肩領(lǐng)也是防止樁核冠修復(fù)牙發(fā)生根折的最重要因素。

根管治療完成后即刻戴樁的優(yōu)點(diǎn)是什么？

● 已充分了解牙根方向及根管解剖，可最大限度地降低樁道預(yù)備過程中發(fā)生醫(yī)源性事故的風(fēng)險(xiǎn)。

● 即刻獲得良好的冠部封閉，可減少微滲漏的發(fā)生。臨時(shí)樁核冠的抗菌封閉性極差，且可在約診期間松脫。

● 縮短總體治療時(shí)間和約診次數(shù)，可在根管治療的同時(shí)進(jìn)行冠部預(yù)備。

¤¤戴樁時(shí)，應(yīng)使用橡皮障隔離患牙，阻止細(xì)菌污染根管，并提供干燥的工作區(qū)；但在樁道預(yù)備時(shí)，應(yīng)慎重使用橡皮障，由于很難準(zhǔn)確定位牙根方向，容易誤導(dǎo)旋轉(zhuǎn)器械，造成樁道偏移，尤其在預(yù)備嚴(yán)重前傾牙時(shí)應(yīng)特別小心。

¤¤在本病例中，應(yīng)確保合適的樁順利進(jìn)入根管，并就位于剩余根管充填材料的冠方。原則上，應(yīng)最小限度地進(jìn)行根管預(yù)備。大量牙本質(zhì)的去除可使根管壁變薄，這將削弱患牙抗力及樁的附加固位。為保證樁與根管牙本質(zhì)的最佳適應(yīng)性和粘結(jié)性，應(yīng)確保樁道內(nèi)的根管壁上沒有根管充填材料或水門汀殘留。臨床上，可使用旋轉(zhuǎn)切削器械（如GG鉆或Largo鉆針）小心去除牙膠；或者，在放大設(shè)備下使用超聲器械將樁道內(nèi)的牙膠、根管封閉劑和暫封材料徹底去除干凈。

¤¤首先，使用超聲器械清理根管，確保樁道內(nèi)的根管壁上沒有牙膠及根管封閉劑殘留；通過試戴，選擇合適的纖維樁（圖6.3.5a）；酒精擦拭樁道后，進(jìn)行酸蝕、沖洗、干燥；使用復(fù)合樹脂粘結(jié)劑粘樁（圖6.3.5b），光固化（圖6.3.5c）；在樁及剩余牙體表面涂布牙本質(zhì)粘結(jié)劑，逐層堆塑樹脂核；樹脂核完成后，即刻行冠部預(yù)備（圖6.3.5d）；制取印模，使用術(shù)前模型制作丙烯酸臨時(shí)冠；拍攝術(shù)后X線片（圖6.3.5e）；2周后復(fù)診，粘固永久性全冠（圖6.3.6a）；1年后復(fù)查，患者無不適，根尖X線片顯示患牙根尖周組織正常（圖6.3.6b）。

¤¤若根管治療期間使用丁香油封閉劑，可用酒精沖洗根管，以去除游離丁香油，避免其影響復(fù)合樹脂材料的聚合。

圖6.3.5

（a）修復(fù)過程中使用橡皮障隔離患牙。在選好的纖維樁上放置橡皮止動(dòng)片，確保纖維樁到達(dá)根管充填材料的冠方。

（b）使用特制輸送器把粘結(jié)劑注入樁道底部，防止形成空隙。

（c）去除多余粘接劑，進(jìn)行光固化。

（d）同時(shí)進(jìn)行牙冠預(yù)備。

（e）12根管再治療，樁核就位后X線片。

圖6.3.6（a）粘固永久性全冠。（b）12術(shù)后1年復(fù)查X線片。

與金屬樁相比，纖維樁的優(yōu)點(diǎn)是什么？

¤¤鑄造金屬樁修復(fù)失敗的常見原因是根折，最終可導(dǎo)致患牙拔除。而纖維樁修復(fù)失敗通常是可以挽救的，這是因?yàn)槔w維樁的彈性模量（與牙本質(zhì)接近）優(yōu)于堅(jiān)硬的金屬樁。纖維樁修復(fù)失敗的主要原因是樁粘結(jié)松脫、復(fù)合樹脂修復(fù)體破裂及繼發(fā)齲。其中，樁粘結(jié)松脫是最常見的失敗原因。除上述優(yōu)點(diǎn)外，纖維樁的牙色樁核材料還可改善美學(xué)修復(fù)效果。

¤¤研究顯示，纖維樁7～11年的失敗率為7％～11%。纖維樁后未行全冠修復(fù)者，繼發(fā)齲發(fā)生率較高。全冠修復(fù)可減少繼發(fā)齲的發(fā)生；還可減少復(fù)合樹脂-樁復(fù)合體攝入水分，從而降低樁粘結(jié)松脫的風(fēng)險(xiǎn)；此外，全冠修復(fù)還可保護(hù)剩余牙體組織，降低樁核或牙根折裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在絕大多數(shù)病例中，全冠修復(fù)是根管治療后牙齒修復(fù)的必經(jīng)階段。

樁的適宜直徑是多少？

¤¤粘結(jié)或粘接是牙-修復(fù)體復(fù)合體中最薄弱的連接，因此樁的適應(yīng)性遠(yuǎn)比樁的直徑更重要。誠然，樁應(yīng)足夠粗來防止折裂（在樁-核連接處更為常見），但不應(yīng)過粗而對(duì)牙根造成不必要的應(yīng)力。對(duì)于樁的適宜直徑，觀點(diǎn)并不統(tǒng)一。目前廣泛接受的觀點(diǎn)是，樁應(yīng)為牙根直徑的1/3。但實(shí)際上，樁的直徑與剩余牙本質(zhì)壁的厚度之間的比例更為重要。臨床上，樁道預(yù)備時(shí)至少應(yīng)保留1mm厚的牙本質(zhì)壁。

¤¤根管治療過程中，根管頸部常被擴(kuò)大，但原則上此區(qū)不應(yīng)有任何擴(kuò)大。目前，市面上有各種類型和尺寸的預(yù)成纖維樁系統(tǒng)，通常較易獲得與樁道相匹配的纖維樁。因此，根管牙本質(zhì)壁的過度切削會(huì)降至最低限度；戴樁亦不會(huì)額外削弱患牙的抗力。新型纖維樁系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是錐度大、冠方寬，進(jìn)而避免根管的過度擴(kuò)大，且在關(guān)鍵的樁-核連接處強(qiáng)度較大。

樁的適宜長度是多少？決定樁的長度時(shí)，應(yīng)考慮哪些因素？

¤¤樁的長度會(huì)影響其固位力，也會(huì)影響牙根應(yīng)力的分布。與短樁相比，長樁更有利于應(yīng)力分布，因此很少發(fā)生根折。需要強(qiáng)調(diào)的是，樁的長度與根折之間的關(guān)系僅與金屬樁系統(tǒng)有關(guān)。通常，根折不是纖維樁系統(tǒng)修復(fù)失敗的原因。

¤¤當(dāng)樁的長度至少與冠的高度相同時(shí)，樁修復(fù)的成功率要高些。研究已證實(shí)，樁的長度比樁的直徑更重要。但如前所述，適當(dāng)?shù)难辣举|(zhì)肩領(lǐng)才是獲得成功修復(fù)的最重要因素。

¤¤根管治療后牙齒修復(fù)時(shí)，在獲得樁最佳長度的同時(shí)，應(yīng)盡量保留根尖區(qū)的根管充填材料，這樣可阻止根尖周炎的發(fā)生發(fā)展。樁道預(yù)備時(shí)，應(yīng)保留根尖區(qū)至少5mm的致密牙膠，以便有效封閉根尖。對(duì)于牙根較短的患牙，欲獲得樁的最佳長度，并同時(shí)保留足夠的根管充填材料是很困難的。對(duì)于此類病例，纖維樁系統(tǒng)尤為適用。

討論

¤¤樁的應(yīng)用取決于去除現(xiàn)有修復(fù)體及齲壞組織后，對(duì)冠部剩余健康牙體組織的仔細(xì)評(píng)估。做樁的目的是支持核的固位。當(dāng)剩余牙體組織足以支持核時(shí)，無須做樁。在動(dòng)態(tài)功能性負(fù)荷下，樁沿牙根傳遞應(yīng)力，可導(dǎo)致根折。但在冠部預(yù)備肩臺(tái)的冠方制備至少2mm高的牙本質(zhì)肩領(lǐng)時(shí)，傳遞至牙根的應(yīng)力即會(huì)減少。綜上，纖維樁的應(yīng)用，輔以適當(dāng)?shù)难辣举|(zhì)肩領(lǐng)，將使根管治療后牙齒獲得預(yù)期的修復(fù)效果。

來源：口腔領(lǐng)航