根管治療 PK 種植牙，誰勝？

“救死扶傷”是醫生的天職，對于牙醫來說，讓一顆滿是傷痛的牙齒因你的治療重獲新生，能在主人的嘴里頑強地多活十幾年甚至幾十年，說來是莫大的職業成就。那么，如何更好地拯救這些“傷員”呢？這些過來人的經驗，你該聽一聽了。

01

 根管治療 PK 種植牙，誰勝？

過來人：別一上來就讓患者拔牙，就算植進去了能長出新的嗎？乖乖做個根管治療好伐？

Liran Levin博士專門研究了天然牙和種植體的存活率，在一篇系統性回顧中提到：“種植體的存活率并不能超過那些得到恰當治療的患病牙齒，這就提醒了我們，當要做出拔牙和種植修復替代的決定時要非常謹慎。”

種植頂尖學者Lang教授在給一封讀者的信中寫道：“過去認為種植牙有更好遠期效果的觀念已經被多個對照實驗證明是錯誤的”，他呼吁大家回顧口腔醫學中成功保存牙齒的歷史發展，擯棄急于拔牙進行種植修復的想法，盡可能地保存天然牙列。

（圖片說明：這些文獻研究了大量的病例，并持續了較長的隨訪時間，結果表明只要患牙得到恰當的治療，存活率5-8年的時間內都保持在九成以上。）

02

 根管治療難嗎？

過來人：不難的話，外國的根管治療最貴是跟你玩哪？

根管治療的目的是對整個根管系統進行炎癥和感染組織的徹底清除，并嚴密封填，還要盡量少的切割牙齒，但臨床中，口腔環境細菌種類的多樣性、牙髓組織環境的特殊性、根管系統解剖的復雜性及治療方法的局限性，使得徹底清除根管系統感染的治療困難重重。

（根管治療的規范流程）

即使按照整個流程做下來，有時會發現根尖暗影沒有消失反而增大了；有些根尖片上顯示根尖質量很差的病例，牙齒使用得反而很好，沒有根尖暗影也沒有根尖癥狀；很多年前做的干髓和塑化治療，功能行使得也很好。說明根管治療的長期穩定性還要考慮冠方封閉、咬合因素、牙周因素和牙根自身抗力情況等。

03

 開髓越小越好？

過來人：你小你牛？費力不討好的事情你還干得挺來勁！

在2017年的文獻中，Gabriela Rover通過研究解剖結構、大小、厚度相當的實驗牙，得出結論“狹小開髓洞（CEC）要在同時使用超聲挖槽和顯微鏡的情況下才能從上頜磨牙探查到與傳統開髓洞（TEC）相近的根管數量，CEC出現更多腭根根管偏移，CEC和TEC在碎屑堆積和抗折強度上并無統計學的區別”。

（圖片：狹小開髓洞CEC）

因此，追求過小洞型，對牙齒的抗力和預后沒有額外幫助，反而會大大增加治療難度，只是無意義地炫耀技巧。而且，如果術后計劃進行牙尖保護修復（全冠或高嵌體），則無限制開髓洞大小的必要性。

但是，開髓洞一定要注意避免醫源性感染，如在齲洞沒去干凈也沒做封閉的情況下便從頜面開髓，會致使口水里的唾液、齲洞里的細菌隨著預備的過程被帶到根管深部，根管看上去很漂亮，長度也到位了，擴得也很粗，但病人可能一直有癥狀或過幾年再次感染，最后可能只有拔牙的選擇了。

04

 鎳鈦銼是機械預備的“絕配”？

過來人：你還沒用鎳鈦銼？要么是你技術太好，要么是你見識太少……

根管機械預備的目的：一是在不改變根管的原始彎曲度和長軸的情況下擴大根管，形成光滑連續的在根管口處直徑最大，牙本質骨質界處直徑最小的倒圓錐形態，這就要求器械有最理想的彈性和最小的回復力；二是盡可能去除根管內及根管壁上的感染物質，便于隨后的藥物消毒及充填，這就要求器械有一定的切割能力和相應的寬度及維度。整個過程就是在安全、高效中尋找一個平衡。

所以，理想的鎳鈦器械，一是保證器械的安全——抗扭轉，要求根管足夠通暢，不要強行下去；抗疲勞，要求減少用銼的次數；二是保證牙齒的安全——不發生側穿，偏移，臺階，希望器械越軟越好，感染物盡量被帶出而不是被推出。

Cheung教授和其學生Dr.Liu在2009年于香港大學對使用不銹鋼銼和鎳鈦銼的大量過往病歷做了研究，發現鎳鈦系統具有良好的彈性，可顯著減少根管偏移的程度；更高的切割效率；更高的根尖愈合率（77% vs 60%）；更低的程序錯誤（19% vs 39%）。因此建議“缺乏經驗的術者應該首選鎳鈦銼”。

05

 根管沖洗可有可無？

過來人：迷信機械預備而忽視化學預備，奉勸你“回頭是岸”呢！

機械預備無法到達的區域，需配合化學消毒，化學沖洗效率越高，機械預備的重要性越小，可保存越多的牙體組織，還可根據沖洗針頭直接確定根尖孔預備尺寸（根尖尺寸的選擇應以沖洗針頭能達到1mm以內為主）。

但現在還沒有任何一個沖洗能滿足所有要求，最經典的還是以次氯酸為主，EDTA為根充前最后沖洗來輔助，彌補單個沖洗液的不足。

06

 根管充填只能將就？

過來人：牙膠、普通糊劑的收縮你別再視而不見了！

根充的目的是防止冠部滲漏、封存根管內微生物、防止微生物向根尖外擴散。

傳統糊劑基本都是疏水性，而根管內又無法達到完全干燥，因此最終影響糊劑固化；它們在固化過程中都會出現不同程度的收縮，而即使收縮只有0.1%，也給細菌微生物留下很大的生存空間。

生物陶瓷（BC）具有親水性，固化后不會被吸收，反而會有0.2%的膨脹；可維持較高的PH值，抑菌性好；可以生成類似牙骨質和牙周膜的組織，與骨組織、牙本質完全結合；具有很好的流動性，可以很好地充填到管間狹區。因此，它成為用來修復、重建和替換身體病變和受損部位的理想材料。

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 微創是治療的“金標準”？

過來人：重要的不是什么都擁有，而是你能實現的恰好在這兒~

正確的微創理念是指“從對牙齒的診斷到以最大程度保存健康牙本質為目的而進行的開髓洞制備、根管擴大和成形，也包括一切為避免牙拔除而選擇的治療，如根尖周手術和冠延長等。（James L. Gutmann）”

實現微創治療需要配備很多輔助資源：

微創治療的優勢體現在：提高牙齒抗力；術前CBCT掃描，免去根管解剖探查，縮短操作時間；降低術后間接修復的必要性；提高存活率。

而它也有不可避免的局限性，如額外器械的需要；額外放射線暴露；對術者要求更高；影響根管沖洗效率，保持原根管彎曲度，提高治療難度；患者開口度；易出現醫源性錯誤，如器械分離、臺階和側穿等。

所以，醫生要根據實際情況，在微創理念的引導下，給予患者可實現的最佳治療。

來源： KQ88口腔醫學網