根管治療器械和技術的革新：
它們如何簡化治療
在經過了從上個世紀五十年代到八十年代這相對靜止的30年后，牙體牙髓醫師已經習慣了該專業領域的緩慢發展。在那個時代，這是可以理解的，因為相對于在這之前的三十年“病灶性感染”時代，相對于當時不分青紅皂白地拔除所有感染的患牙的情況，我們已經很滿意牙髓抬療術對感染的患牙的治療效果了。
    對比鮮明的是，在過去的25年中這個領域有了飛速的發展，其速度已經讓我們應接不暇，幾乎每個月都有新技術、新產品出現，如何區分意義不大的小伎倆和真正有突破性的創新技術是令臨床醫生(包括專科醫生)困惑，頭疼的問題，但是找出確實有益的操作技術和操作步驟有利于改善我們的臨床工作，這方面的努力還是值得嘗試的。
    由于參與了這里談到的一些新技術的研發，我可以根據自己的臨床經驗為大家提供一些對其用途和有效性觀察的總結。當然，作為設計成員之一，我對自己參與研發的產品會有一定偏愛。但是，我作為臨床教育家的責任感和聲望比我的產品研發事業更重要，多年來我一直在教授如何用最好的器械和技術獲得可靠的臨床療效，誰研發的這些器械對我的教學并沒有影響。
    下面，我將按傳統根管治療學的三個主要步驟：打開根管口．塑型，充填，分別講述目前的創新產品。
打開根管人路
  雖然從事牙體牙髓治療工作已有25年之久，我仍認為打開根管入路是根管治療中最具挑戰性的步驟。在每一個鈣化的牙齒中尋找中根管入路都有造成側穿，損傷牙齒的風險。任何不正確地打開根管口的預備都會使接下來的治療步驟變得更復雜困難。幸運的是，新器械和新操作程序的出現已經大大提高了成功尋找根管人路的可預見性，其中受益最大的革新來自于根管顯微鏡，根管口探查車針和超聲工作尖。
根管顯微鏡(圖1)

 LA Axxess的高速金剛砂車針的設計理念采用單一尺寸，用適宜球鉆完成初始開髓后就可以使用這只車針。這只車針

可以亳不費力地拉開從各個根管口到開髓
孔咬合面的線角，通常我工作中85％的人
路預備可以在一分鐘之內完成，車針引導尖起到和刨槽機引導一樣的作用，根管口處的牙本質壁像模具一樣固定住車針的
方向。這支車針已成為我的車針盒中最重要，最有用的一支。
    LA Axxess車針的把持糟設計是為了適用于轉速為5，000  20，000rpm標準慢速手機。它們有兩個沒有平臺區的不銹鋼槽刃，可以有效地切割牙本質壁。除了切割面外，其他部分和金剛砂車針特性相同，包括圓鈍的引導尖，拋物線型切割刃，0.05的車針桿錐度，和12mm的切割槽長度。
    車針使用的是不銹鋼材料，有些有悖于當前越來越流行的使用鎳鈦材料制作根管治療切割器械的趨勢。其中有兩個原因：不銹鋼更容易磨制成尖銳的槽刃，應用中我們要用它切割形成進入根管的直線入路，不銹鋼較高的硬度比鎳鈦的撓曲性更適用于這—要求。

   這種LA Axxess車針有三種尺寸，主要是其尖端直徑不同：l ，2，和3號車針的引導頭尖端直徑分別為；2，，4mm，和 .6mm。不同尺寸分別用于小，中，大直徑的根管。這種車針的應用和LA Axxess金剛砂車針相似。它們可以平滑地進入根管口，然后在旋轉中向需要的人路線角方向傾斜提拉，從而形成理想的線角擴展延伸(圖4)。和金剛砂車針不同的是，不銹鋼車針可用于切割根管壁。這樣可以更好的去除人路線角髓腔部分的不規則牙本質壁，這樣在下面的治療步驟中根管預備器械和治療用藥可以無阻力地進入根管內。
     在實驗階段我們偶然發現了槽型LA AXXess車針的另一優點--它可以十分快捷地打開沒有頸部彎曲的根管。轉速為5，000~20，000RPM時，這種車針可以在不到5秒鐘內完成對根管冠1／2段的基本塑型，這樣可以大大降低在樓下來的修整中鎳鈦銼的使用疲勞(圖5)。SybronEndo這種車針的上市產晶有兩種包裝形式，附帶一個車針消毒盒。(圖6)

超聲工作尖
    自從圣地亞哥的Dr、Gary Carr將超聲設備引入根管外科抬療以來，該設備在其他根管再治療處理中的使用也變得越來越頻繁，最矚目的是用于根管內分離器械的取出。在常規的根管人路預備中，超聲工作尖在精修、尋找確定上頜MB2根管口、尋找鈣化根管、去除附著性髓石的操作中是必不可少的。
人路精修
     超聲工作尖在應用中展現的可見視野和良好的可控性使它成為牙醫進行磨牙根管治療的必要工具。對于所有牙醫而言，預備磨牙的根管人路都是有一定困難的，我特別感謝超聲設備有效地改善了對這些困難牙位的治療難度，優化了根管人路的形成。有了線角延展車針和各種超聲工作尖，任何一位牙醫都可以用更少的時間對任一顆牙齒預備出入路效果同樣理想的開口洞型。
新型超聲人路工作尖(圖7，8)

尋找上頜磨牙MB2根管   
       早先為尋找MB2而設計的超聲工作尖有一個尖銳的尖端，會在髓室底劃出溝槽，這種溝槽和從MBl延伸出來的縫隙十分相似，通常有經驗的醫師就是通過這個縫隙來尋找MB2開口的，所以這種銳尖劃出的溝槽可能在尋找MB2開口時誤導醫生。
    BUC—l的形態基本上和一個圓頭的錐形金剛砂車針一樣，用它切割MBI和腭根之間溝槽時在槽底部可以形成一個平滑表面，在遇到MB縫隙和MB2根管口時很容易觀察到。在圓形槽底部MB縫隙顯現為一條白線，MB2根管口為位于此縫隙腭側延伸線上的一個清晰的白點(通常在近中壁上，而不在髓室底部)

BUC-1A在尖端直徑為BUC-1工作尖的一半，在尋找從根方分出的MB2根管或在進行下頜磨牙的再治療時這是一個適宜的尺寸，可以打開根管深部的狹窄區。它們同樣也適用于打開前牙根管中深達頸三分之一以下的鈣化部位。
去除附著性髓石，平整髓室底，打開鈣化根管
  BUC—1非常便于在附著性髓石的周圍切割。超聲工作尖的振動通常可以將這些髓石從髓室底振松。但是，更結實的髓石則要在其四周進行分
離，在其上開槽分割，用挖勺將其敲出，這樣會形成一個十分不平整的髓室底。髓室底的解剖形態對于確定根管口位置是很重要的，但平整的髓室底面的顏色變化也是必要的診斷依據。BUC-2和BUC-2A工作尖為平盤型設計，可以在去除髓石后安全地進行髓室底的平整。 
    BUC一3和BUC-3A工作尖的形態只是Spartan BUC工作尖的尖銳版。在樁和折斷器械周圍開槽時必須用這種尖銳的工作尖。BUC-3用于最初去除樁周圍的牙本質，然后可以用BUC-2振松它們。尖端直徑為其一半的BUC--3A可以有效地在折斷于根管頸二分之一的根備器械周圍開槽。在這些棘手的病例中，工作尖表面的金剛砂顆粒層大大提高了切割工作效率。
    第一次使用超聲根管器械的醫生要了解，超聲工作尖的操作要輕柔。使用旋轉手機時車針對牙本質壁的施力越大切割效率越高。由于超聲器械通過工作尖在牙面上進行振幅很小的移動來行使切割功能，如果將其用力地壓到牙面上不但會妨礙其行使功能，而且會大大降低工作尖的使用壽命。由于超聲發生器的功率不同(實際上BUC工作尖可以用于所有類型的超聲手機柄)；每種類型的較大號工作尖都可以在最大功率或接近最大功率下操作。但是小直徑的A型工作尖最好在一半或更小的功率下使用。由于它們的柄部窄長，工作尖會產生更大幅度的振動，在較低的功率推動下就會產生明顯的切割效能，同樣，如果在較大功率下使用也會嚴重縮短工作尖使用壽命。正確的操作方法是在較小的或中等功率下啟動工作尖，而后逐漸增加功率直到工作尖達到一個功效適當的振動頻率。 
根管塑型 
    在過去的十年中，牙髓病治療學親眼見證了鎳鈦器械的誕生為根管塑型所帶來巨大變革。這種新型合金令人難以置信的強度和撓曲性能使用這種器械的生產和應用超過了不銹鋼器械。不斷增多的各種類型的根管塑型器械就是這種金屬重要性的見證，有些器械錐度一致，有些有不同可選錐度，有兩者之間有很大范圍的幾何形態變化。
老式根管銼，新側重點
     無論使用哪種類型的鎳鈦銼，最值得注意的一點是它在手機上使用時的安全性。對于那些有經驗的，可以正確使用它們的牙醫來講，鎳鈦器械的應用簡便性和高效性已經使得沒有它的操作費用反而更高。牙科學校已經看到使用鎳鈦銼后他們的工作效率成倍增加，專科牙醫也看到伺樣的曙光。牙醫們唯一擔心的是在應用中如果用力不當這種機用根管銼會折斷。象以前在《今日牙科》(Dentistry Today)的幾期雜志上(99年的2月10月、 11月、12月和00年的1月、2月)發表的文章所描述的那樣，根管銼的定期更換是十分關鍵的，采用“冠向下”的操作方式同樣重要這樣在塑：型時才不會對最小，最脆弱的器械施以不適當的過太壓力。
    但是，我們還是會碰到許多重度彎曲的根管，而且這些根管通常較隱秘，它們會導致新的根管銼，即使在正確操作的情況下也可能發生折斷。電動的扭矩控制手機的出現已經明顯地降低了器械分離的發生率：但是扭曲的報管仍然是根管預備的一個威脅。

   解決這一難題，使塑型銼在這種根管中得以達到正確工作長度酌最簡單可靠的方法是用手動GT銼(圖10)完成最終塑型。GT根管銼系統是市場上出現的第一套有配套的手動根管銼的旋轉鎳鈦銼，也是第一個，唯一一個可以完成系統報管治療方案的套裝器械(圖11)機用鎳鈦銼引入后手動器械的重要性被忽視，主要是因為機用器械使用起來更快捷。

   近來；在UMKC牙科學校的臨床經驗的基礎上GT技術的重要性又得到了新的強調。由于擔心學生在操作中發生斷針的情況，教學人員將機用器械的使用限制在短于工作長度2mm以內，最終的塑型用GT手動器械完成。這一技術改良獲得了驚人的良好結果，在改用這種GT技術的頭一年中，學生發生的GT銼斷針只有很少的幾例。
    所以，當你在遇到機用器械在彎曲根管中進入工作長度有一定困難的情況時，你可以試試使用改用手動GT銼。由于它們有銳利的三角形刀刃，以及它們的反轉平衡力技術所帶來的高速切割效能，手動GT銼通常可以用3-5次切割動作就完成狹窄彎曲根管的最后兩毫米預備。
GT系列X銼
  新一代的機用和手用GT銼很快就要上市了，在另一篇文章中我會著重討論這一令我和其他同事異常振奮的新設計的特性和優點。這種根管銼有著和標準GT銼相同的安全特性(維持根管固有形態)，但是用它塑型報管速度可以提高一倍，而且通常我只用一支根管銼就可以完成工作。
充填
    二十年前，我在教授牙醫使用最新的充填技術的臨床教學中遇到的最大困難是難以說服他們放棄用15分鐘就可以在磨牙完成的側壓充填技術，而改用需要一個小時才能完成的Schilder熱牙膠垂直充填法。現在，我的工作要容易些了，我可以簡單地告訴他們：既然用中心沖壓技術更省時，而且可以非常有效地充填縫隙，環形根管，狹窄區及側副根管；你們為什么還要花更多的時間做三維效果難以預期的側壓充填呢？
    兩種最知名的中心充填技術出現只有十余年：一種器械是我發明的連續波充填技術，使用System-B／Elements充填儀(SybronEndo)和溫控電熱充填尖；另一種是Dr Ben Johnson發明,最早命名為ThermaFil(Tulsa／Dent-sply)的輸送式充填法(圖12，13).

    這兩種充填方法的工作原理類似，它們的概念正好和修復牙科學中三部分印模方法相反。印模系統包括堅硬無型變的托盤，它推送高粘質度的印模材料接觸牙面，而粘質性較低的印模材料則流入空間更小艙精細部位。在根管的中心加壓充填技術中，電熱充填尖和塑料輸送器起著和托盤一樣的作用，牙膠是高粘質度材料，面糊劑則起著和印模的低粘質度材料相似的功能。在這兩種技術中，糊劑不僅可以有效地封閉根管，它還起著潤滑劑的作用，引導熱牙膠流入曲折的根管空間。   
GT充填法(圖14)

   GT充填法在很多方面和Therma-fil很相似，不同的是,它的輸送尖是按照GT銼預備形成的各種形態匹配設計的。它的好處是，輸送尖可以最佳地匹配用GT銼預備形成的特定根管形態，這樣輸送尖和根管壁之間有足夠的空間讓多余的材料向冠方溢出，但縫隙又不至于大到充填中裹入空泡。從我應用這種充填器所得到的經驗中，我發現應用這種充填器的手法對根尖部充填精確性的影響要遠大于這種充填器精確的輸送尖幾何外形所帶來優勢。
    和使用主尖充填技術不同，在用輸送式充填時要小心地避免根管內糊劑過多。如果用紙尖將糊劑搗入根管后糊劑溢滿整個根管，在推送輸送尖時糊劑會被擠出根尖孔，由于輸送尖周圍布滿牙膠，多余的糊劑會被堵在根管口以下，輸送尖會像一個橡皮滾筒一樣的將糊劑從根管的另一端擠出。在操作中解決這一問題的方法很簡單：在根管中搗入充分量的糊劑后，連續地用紙尖蘸除多余的糊劑，直到紙尖上的糊劑呈點狀分布 ，而不是在紙尖尖端裹帶一層。
   還有兩個更重要的技術要點可以幫助提高輸送式充填的根尖部精確性，一是將牙膠尖末端修剪掉，暴露出1.5mm的輸送器尖端，二是測量放  置載體尖達到短于工作長度1mm的位置。如果將沒有修剪過的輸送尖推人根管內，即使工作尖的進入位置短于工作長度；多余的牙膠也會被不必要地擠出。當牙膠尖流過狹窄的根管空間時大部分向冠方移動，但還是會有一小部分牙膠尖滯留在載體尖前端。通常這種牙膠和糊劑的混合物會聚集于輸送器尖端前1mm,因此，如果載體尖進入工作長度的全長，過多的糊劑和牙膠就會被擠出報尖孔。如果去除戴體尖末端的牙膠，蘸掉多余的糊劑，并且載體尖進入深度短于工作長度1mm，我們就可以獲得良好的根尖部精確充填 。

在我使用輸送方式充填技術的過程中我發現越來越多的病例適合使用這種充填方式。正如來自意大利羅馬的Giuseppe Cantatore指出的那樣，由于載體尖可以深達距根尖孔1mm處，載體尖式充填法適用于長、窄、嚴重彎曲的根管；對于這種根管充填尖可能只能適合7，8毫米的長度，而且根尖部的牙膠是否能嚴密充實還很有爭議。輸送式充填法的另一適應癥是用于充填根管中有阻擋物時，對于這種根管系統主尖很難適合。由于載體尖前端總有一段牙膠／糊劑混合物，就算載體尖被阻礙物擋住無法深入，充填材料還是可以進入充滿阻擋后的根管部分，這里有一個展示載體尖技術完美效果的病例，其它的根管是用連續波技術充填的

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