根管治療術中的疼痛原因分析及疼痛控制

作者：吳補領1,2（通信作者）  劉釗1,2

作者單位：1.南方醫科大學南方醫院口腔科；2.南方醫科大學口腔醫學院牙體牙髓病科，廣州 510515

[摘要] 根管治療是牙髓病及根尖周病的一種有效治療方法，已在臨床上廣泛使用，然而在治療過程中及治療完成后患者可能會出現各種原因的疼痛。本文對根管治療術中疼痛發生的原因進行分析，從而為臨床醫生采取相應的有效措施和治療手段緩解患者痛苦提供參考。

[關鍵詞] 根管治療；根管預備；根管充填；疼痛

牙髓病和根尖周病是口腔門診的常見病及多發病，根管治療是此類疾病常用的治療方式。然而在根管治療過程中以及治療完成后，患者都有可能出現各種原因的疼痛，給患者帶來困擾。因此，明確根管治療術中疼痛發生的原因、機制以及相關因素有助于臨床醫生采取相應的有效措施和治療手段，緩解患者的痛苦。

1 牙髓神經纖維的生理特點及疼痛發生的原因

牙髓位于牙本質構成的髓腔內，通過根尖孔與根尖周組織連接。牙髓還有以下特點：被無讓性的牙本質包圍；基質富含纖維且具有黏性；無有效的血液側支循環。這些特點使牙髓的損傷一般都難以恢復，且易產生疼痛[1]。

牙髓的神經來源于三叉神經的上頜支及下頜支，包含Aδ和C兩種神經纖維。Aδ纖維分布于牙髓牙本質交界區，其刺激閾值低，一般為尖銳疼痛，與牙本質過敏相關；C纖維是無髓鞘神經纖維，位于整個牙髓，其刺激閾值較高，刺激后產生燒灼樣劇痛，與牙髓疾病的疼痛相關。C纖維對缺氧環境抵抗力較強，牙髓組織壞死時C纖維還有活性，故在預備死髓牙根管時患牙還會出現疼痛，且牙髓內神經末梢無壓力和本體感受器，牙髓疼痛往往無法定位。

臨床上，根管治療中出現的疼痛主要與C纖維有關，疼痛的原因主要有：1）炎癥時髓腔內組織壓力升高，C纖維對壓力敏感而產生疼痛；2）根尖周組織激活并釋放多種化學物質如組織胺、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素等炎癥介質直接作用于神經末梢，使疼痛感受器對環境變化的刺激更加敏感。

2 根管治療術所致疼痛的相關因素

2.1 年齡與性別

雖然普遍認為根管治療術引起的疼痛與性別無關，但女性疼痛的發生率往往高于男性。Christopher等[2]指出根管治療后疼痛與性別有一定的關系，皮質醇激素可使人更容易抵御痛覺，而男性皮質醇激素分泌的量較女性多，故根管治療后女性出現疼痛的比例較高，同時，女性在生理期或口服避孕藥時激素分泌水平波動，5-羥色胺及去甲腎上腺素水平可能發生改變，疼痛發生率增加。

Naoum等[3]指出根管治療后疼痛常發生于年輕人群（18~33歲），老年人由于其根管直徑窄，推出根尖孔的碎屑減少，并且頜骨的血運相對較少，因此老年人發生治療后疼痛的情況較少。

2.2 牙髓和根尖周組織的狀況

X線上可見的根尖區骨質吸收也是根管治療期間急癥的一個危險因素。Iqbal等[4]指出根尖區骨質吸收的患者出現根管治療期間急癥的數量是根尖區無異常患者的9.64倍。Ng等[5]也指出患牙根尖區骨質破壞范圍直徑5 mm或者更大，其出現疼痛的概率明顯增加。也有學者[6]持相反意見，認為根尖區無骨質破壞的患牙治療后疼痛概率更大，考慮其原因為根尖區無骨質破壞，因此無足夠的空間對根尖區炎癥的壓力進行緩沖。

2.3 患牙癥狀

目前普遍認為根管治療前已有明顯疼痛及不適的患牙，治療后更易疼痛。Glennon等[7]發現大多在根管治療前已有患牙疼痛癥狀的患者在治療后也會出現疼痛。Walton[8]認為疼痛使患者更加緊張，機體的免疫系統功能減弱，故根管治療期間急癥發生的概率增加。也有學者認為無癥狀根尖周炎患者治療后可出現疼痛，Seltzer等[9]提出慢性牙髓炎、根尖周炎的患牙存在“局部適應綜合征”，即慢性炎癥持續存在而患牙無明顯腫痛，根管治療時根尖周組織接觸到理化刺激，產生強烈的反應，根尖區壓力明顯上升，出現疼痛與腫脹。

2.4 牙位

磨牙尤其是下頜磨牙根管治療術后疼痛較多。Watkins等[10]發現相比上頜磨牙，下頜磨牙根管治療術后疼痛的發生率更高，后牙比前牙的發生率更高。Ng等[5]指出磨牙出現根管治療期間急癥的概率是前磨牙、前牙的1.7倍，其原因是后牙的根管數量較多，解剖形態復雜，推出根尖孔的碎屑組織量更多。

2.5 患牙的治療次數

關于患牙的治療次數與根管治療后疼痛的關系尚有爭議。Kalhoro等[11]通過研究指出一次性根管治療較多次治療完成的根管治療急癥的發生率低。El Mubarak等[12]研究表明，根管治療一次法和多次法的術后疼痛發生率并沒有明顯的差異，多次治療會帶來更多的術后疼痛，可能的原因是由于開放引流易造成根管的再次感染。而Sathorn等[13]指出一次性根管治療患者出現治療后疼痛的比例較高，一次性根管治療后患者出現根管治療期間急癥的概率是多次根管治療患者的4.9倍。

3 根管治療術所致疼痛的原因及應對措施

3.1 失活牙髓封失活劑時出現疼痛

牙髓失活是牙髓疾病常用的治療手段。失活劑品種有含砷制劑、多聚甲醛制劑、中藥制劑等，其中含砷制劑的失活劑效果最好，但毒副作用也更大，超過既定劑量或失活劑封入根管內時間過長時會引起根尖周組織損傷，造成疼痛，有些甚至發生劇烈疼痛。對于炎癥急性期患者，封失活劑后會導致髓腔內壓力過大而引發疼痛。

放置失活劑時，首先應明確患牙是否處于急性炎癥期，避免急性期封藥引起患牙髓腔及根尖區壓力過大造成的疼痛；操作前首先檢查開髓口，查看牙髓是否暴露，將失活劑盡量放置靠近牙髓處以便跟牙髓充分接觸；失活劑的劑量應嚴格按照藥物說明書進行操作，避免藥物過量造成根尖周組織的損傷；封藥時既要預備良好的洞型，保證密封性，又要在暫封時不將失活劑擠到其他部位，否則一方面會影響藥物失活效果，另一方面會損傷牙齦、牙周膜甚至牙槽骨。

3.2 去髓時出現疼痛

失活劑封藥時間不夠、封藥位置不準確等會導致藥物有效性無法充分發揮，去髓時患牙出現疼痛；對于不熟練的操作者，不明確根管系統解剖特點，去髓時器械超出根尖孔，更有甚者造成患牙髓腔側穿，引起患牙疼痛。

在進行根管治療時，術者應牢記根管解剖形態及特點，熟練操作步驟，確定根管工作長度后在不超過工作長度的范圍內進行去髓操作；對于疑似髓腔側穿者，首先應拍攝CBCT明確有無側穿及側穿的部位，必要時顯微鏡下修補側穿處后進行后續治療。對于失活效果不佳者，可以采用髓腔內注射后再去髓，麻醉時將注射器針頭插入根管內麻醉效果更好。

3.3 根管預備時出現疼痛

患牙處于根尖周炎急性期，治療時向根方施加輕微的壓力即可導致患牙根尖區壓力過大，患牙疼痛明顯，應待急癥緩解，根尖區壓力釋放后再進行預備。患牙并發牙周炎時患牙的疼痛可能由于牙周病如根分叉病變、牙齒松動引起，對于牙周炎患者，尤其是牙齒松動者，要在松牙固定、完善牙周治療后再行根管治療。

工作長度確定失誤，根管預備時器械超出根尖孔對根尖周組織造成機械刺激引起疼痛；同時，對于牙髓及根尖周疾病的患牙，致病微生物可到達根管的根尖段、根尖孔，工作長度的確定失誤使得在根管預備過程中，致病微生物、牙本質碎屑、壞死牙髓組織、根管沖洗液等被推出根尖孔，加重根尖的炎癥[14]。在根管預備時術者應集中精力，牢記操作步驟及要點，明確根管工作長度，避免預備時器械超出根尖孔，加重根尖區的破壞。

根管預備的器械及預備方式繁多，操作時可優先采用機械預備器械進行操作，減少推出根尖孔碎屑組織的量從而降低疼痛的發生率。Pasqualini等[15]實驗結果示：使用手動根管預備器械并采用逐步后退法進行預備，每顆牙齒推出根尖孔的碎屑組織約2.58 mg，而機用旋轉預備系統結合冠向下法進行預備，推出根尖孔的碎屑組織量約為0.5 mg；Alves Vde[16]證實采用機用鎳鈦根管預備系統并采用冠向下法進行根管預備可使推出根尖孔外的碎屑組織量降低到最少，而往復式根管預備系統操作時推出根尖孔的碎屑組織較旋轉式根管預備系統多。

根管沖洗時方法不當也會引起疼痛，如沖洗時將針頭在根管內卡緊并加壓注入會將根管內殘留物質和沖洗液沖出根尖孔引發疼痛，3%過氧化氫是最常見的沖洗劑，將其沖出根尖孔可能造成皮下氣腫使疼痛加重；根管沖洗時針頭必須寬松地放在根管內，切勿將針頭卡緊，避免加過大壓力沖洗。

3.4 根管消毒時出現疼痛

現代根管治療術并不強調根管內封藥，建議在有效地控制根管內感染的前提下一次完成根管治療。對于一些機械預備和化學沖洗難以達到徹底清創時，可考慮在根管內封入有效的抑菌藥物，從而減少根管內和牙本質小管的細菌數量。根管消毒時出現疼痛的原因包括：臨床醫師對藥物特點不熟悉，封藥過多；藥物過敏，一些根管治療使用的藥物如甲醛甲酚可能會導致患者產生免疫反應；側支根管和遺漏根管中的殘余牙髓炎等。

對于需要進行根管封藥的患牙，應選擇合適的根管消毒藥物，目前更提倡使用抑菌力強并可促進牙體硬組織修復的糊劑如氫氧化鈣糊劑、以抗生素加皮質類固醇為主要成分的糊劑等。唐欣燕[17]發現根管內封地塞米松-氫氧化鈣糊劑可減少根管治療期間急癥的發生；根管封藥時還應明確藥物使用劑量；必要時在封藥前進行安撫。

根管內封藥后還會出現反復疼痛的情況，可能由于特殊牙位的牙齒，根管系統出現變異；殘髓炎也可能導致反復疼痛。對此，術者應熟悉特殊牙位牙齒的結構，盡可能去除主根管的感染，同時利用超聲、激光等先進技術控制感染，加強側支根管的消毒，促進根尖周組織的血液循環。根管系統中的細菌種類繁瑣，目前對細菌的認識有限，如一些莢膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很難清除，亦可導致根管內封藥后反復疼痛。對于特殊細菌引起的感染，可作細菌培養或藥敏實驗后行特異性藥物治療。

3.5 根管充填后出現疼痛

根管充填時材料的填入可導致患牙的脹痛；糊劑和牙膠超充會刺激根尖周組織引起不適；某些患牙還可出現冷熱刺激痛，其原因可能為殘髓炎所致；咬合過高時對根尖周組織的刺激也可以引起根尖區疼痛。

根管充填后，會有一段時間的反應期，一般3~5 d可緩解；而根充糊劑超出根尖孔引起的疼痛可能持續半個月到一個月，在此期間應注意觀察，若無明顯根尖周刺激癥狀，可暫不處理；對于牙膠超充引起的疼痛，應立即去除牙膠，重新充填；對于殘髓炎引起的疼痛亦可進行觀察，超過1個月后疼痛無明顯緩解，應重新治療，再治療時應加強側支根管的感染控制；對于咬合過高者，及時調整咬合，避免根尖周組織再次受到不良咬合的刺激，即可緩解疼痛。

3.6 根管充填半年以上的疼痛

根管遺漏、根管欠充、根管殘存感染等可能導致根管充填半年以上的患牙出現疼痛。對于此類根管治療缺陷導致的感染未得到良好控制，應進行根管再治療，徹底控制根管系統內的感染。

患牙治療后強度降低，根折的概率增大，咬硬物引起根折或根裂也可導致此類疼痛。Shemesh等[18]研究發現，在離體牙上進行根管預備和根管充填會導致根管內牙本質不同程度的斷裂、裂紋和不完全裂縫，增加了根管治療后根折的可能。此時應行放射檢查，必要時行錐形束CT檢查明確患牙情況，對于磨牙某個根的折裂，可視情況行截根術，若根折明顯，患牙無法保留，則須將患牙拔除。患牙存在牙周疾病特別是根分叉病變，未得到有效治療或控制，也可導致疼痛，在排除根管系統問題后應行牙周專科治療。

3.7 因根管治療引起神經、心理問題自覺疼痛

有患者行根管治療后，自述患牙疼痛明顯，而根管治療的患牙癥狀檢查與患者自述不相符，多見于中年女性、更年期人群、身體虛弱、心理疾病患者等，這些患者根管治療過程可能不順利，因此對術者不信任。對于此類患者，應首先檢查患牙根管治療本身有無紕漏，排除根管治療的問題后，耐心地對患者解釋，對于可能患有心理疾病的患者，應建議患者行心理檢查、診療。王琳等[19]發現更年期婦女根管治療后19.05%出現不明原因性疼痛，予以心理誘導后大部分患牙的疼痛癥狀緩解，患者情緒穩定。

4 結語

隨著材料、器械以及操作技術的飛速發展，特別是近年來牙髓失活劑及根管消毒制劑的改良、機用根管預備器械、牙科顯微器械、熱牙膠根管充填技術的應用及普及，根管治療的效果大大提高，患者在治療過程中的不適也有所減輕。然而根管治療過程中疼痛病因復雜，在牙體牙髓疾病治療時難以完全避免。術者須掌握失活劑的放置、根管工作長度的確定、標準的根管預備及沖洗、根管消毒尤其是側支根管的消毒、恰當的根管充填的規范化操作，高度重視根管治療過程中的每一個步驟，提高根管治療效果，從而降低根管治療過程中疼痛的發病率，減輕患者的痛苦。

來源：《華西口腔醫學雜志》2016年10月第34卷第5期