根管治療中常見操作失誤（3）——根管預備中操作失誤

根管預備的目的是通過根管清理徹底去除根管內壞死組織、細菌及其代謝產物、牙本質碎屑，并為根管嚴密充填建立理想的形態。如處理不當會導致根管偏移、臺階形成、根管堵塞、根管側穿、器械折斷等操作失誤。

1、根管預備操作失誤的主要表現

1. 1    根管偏移、臺階形成    主要表現為預備前后根管長軸方向的不一致。如器械未及工作長度時發生偏移，會在根管側壁形成臺階，使得后續的根管預備器械難以再到達根尖；如器械到工作長度時發生偏移，會擴大根尖孔和改變根尖孔的位置（圖1a）。

1. 2    根管壁側穿    主要是指預備中器械偏離根管長軸，并過度切削根管壁，引起側壁穿孔。穿孔可以發生在根管的冠、中、尖部以及后牙的根分叉區（圖1b）。

1. 3 器械折斷   主要是指預備中器械分離，斷端滯留在根管內（圖1c）。

1. 4    根管堵塞    主要是指預備中切削的牙本質清理不徹底，被推向根方，并被根管預備器械壓緊，引起根管堵塞，導致根管預備工作長度丟失（圖1d）。

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根管預備操作失誤的主要原因

2. 1    開髓不充分，未取得直線入口    當開髓口過小或根管口牙本質懸突未去除，器械在進入根管口時發生彎曲，非遵循直線通路進入根管，會導致器械應力增加，出現預備中根管偏移、臺階形成等操作失誤（圖2）［1］。

2. 2    器械選擇和使用不當    不同的根管預備器械設計、用途和使用方法不同，術者在操作中如選擇和使用不當，常常也會導致各種操作失誤發生。如選用大號不銹鋼器械預備重度彎曲根管，常會導致根管偏移、臺階形成；G 鉆未使用被動切削模式，避開后牙根分叉危險區域，并且使用4號以上G 鉆，常會導致根管壁的帶狀穿孔（圖3）［1］。

2. 3    預備技術使用不當    不同的預備技術其程序和適用范圍不一樣，術者如未根據患牙的具體情況合理選擇相應的預備技術，或者在操作程序上發生錯誤，都會引起根管預備的操作失誤。如使用標準預備技術預備彎根管，標準逐步后退技術中器械未按照要求順序使用，跳號選擇器械等。

2. 4    根管沖洗不當    根管預備中沖洗不當，常會引起牙本質碎屑聚集，堵塞根管。而且干燥的根管，器械與根管壁之間的摩擦力加大，器械預備中阻力增加。此時，如果術者強行加力，也會導致根管預備操作失誤的發生。

2. 5    根管器械折斷    不銹鋼器械折斷的原因多為刃部磨損變形引起的扭曲折斷，機用鎳鈦器械一般是扭轉或循環加載引起的疲勞折斷（圖4）［2］。

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根管預備操作失誤的預防措施

3. 1    熟悉根管成形的原則    主要包括：自根尖到根管口形成連續的錐度；維持根管原有的形狀；不改變根尖孔的位置；保持根尖孔的大小不變。

3. 2    開髓充分，取得直線入口    根據牙位、髓腔的評估、年齡、齲損情況設計開髓的洞形。開髓時髓室頂要揭全，髓室內牙髓或鈣化阻塞物要清理干凈，以取得髓室到根管的直線入口。一方面可減小根管上端的彎曲度，另一方面可增加術者的手感，減小器械進入根管的阻力（圖5）［1］。

3. 3    選擇理想的根管器械    熟悉和了解根管預備器械的分類、設計特點和使用方法是合理選擇根管預備器械的前提。根據用途，根管預備器械分為擴大器械、沖洗器械、去除器械和探查器械；根據使用方法，分為手用器械和機用器械；根據使用的材料不同，分為不銹鋼器械和鎳鈦器械。根管預備器械的設計特點主要包括基本結構組成、尖端設計、刃部設計、加工工藝、機械特性、刃部長度、直徑和錐度等幾個方面。

根管預備器械的使用方法主要包括：擴大法、銼法、捻法和平衡力法。擴大法又稱鉆法，是將器械連續順時針旋轉，適用于直根管，機用鎳鈦器械的切削模式一般也是擴大法。銼法即上下提拉器械切削根管壁，也主要適用于直根管，K 銼和H 銼均可以使用，但對于彎根管，容易導致臺階形成。捻法即順、逆時針來回旋轉，一般不超過180°，類似于上手表發條的動作，常用于細小的根管探查。平衡力法即順時針90°→逆時針120°切削→順時針退出根管，實用的器械一般是Flex-R 或Flex-O，常用于彎曲根管的預備。見圖6［3］。

3. 4    選擇理想的根管預備技術    根管預備技術主要包括以下兩種基本模式。（1）根冠向預備：先預備根管的尖部，然后預備根管的中上段。（2）冠根向預備：先預備根管的上段，然后再預備根管的中下段。根據預備步驟上的差異，形成了10 多種不同的預備技術及其改良技術。常用的根管預備技術主要有：標準預備技術（standard technique）、逐步后退技術（step-back preparation）、改良雙敞技術（modi- fied  double-flared  technique）、逐 步深入技 術（step  down preparation）、平衡力法（balanced force technique）以及根向預備技術（crown-down pressureless technique）等。

標準預備技術用標準不銹鋼銼器械預備，步驟：從小到大依次換號，不進行后退。成形特點：預備完成的根管形態與最后使用的標準器械一致，錐度為2%。適用于根尖發育完全、有自然錐度的直根管。禁用于彎曲、細小根管。

逐步后退技術用標準不銹鋼銼器械預備，步驟：先預備根尖部，逐步后退預備根管中下段，再預備根管冠部 1／3。成形特點：預備完成的根管形成連續的錐度，根管尖部錐度一般為5%，冠部錐度一般為10%。適用于大多數根管的預備，但對于重度彎曲根管、彎曲半徑較小根管、S 形根管慎用。

改良雙敞技術、平衡力技術類似，均使用Flex-R 或 Flex-O 不銹鋼銼，步驟：先預備冠部 2／3，敞開根管中上段，再逐步后退預備根尖部，器械切削模式為平衡力法。適用于彎曲根管的預備。

逐步深入技術的步驟與改良雙敞技術、平衡力技術一致，區別在于逐步深入技術使用的器械為不銹鋼器械，切削模式為銼法。根向預備技術使用的器械一般為手用或機用鎳鈦器械，步驟：先預備根管冠中部，再預備根尖部。機用旋轉鎳鈦器械結合冠根向預備技術將成為未來根管預備的主流［3］。

3.  5   器械折斷的預防  器械折斷的發生率為 0.25% ~14%。預防要點：

（1）減少器械使用次數；（2）使用前仔細檢查器械有無解螺旋、扭曲等變形；（3）避免在重度彎曲根管中使用機用鎳鈦器械；（4）使用根向預備技術；（5）將根管預備到20 號（最小15 號）后再使用機用鎳鈦器械；（6）按照廠家推薦的扭矩和轉速預備根管；（7）避免接觸次氯酸鈉，可以高壓消毒［2］。

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主要操作失誤的處理

4. 1    根管偏移、臺階形成    先根據X 片明確根管的彎曲方向及根管偏移的方向，確定器械的探查方向。然后選用小號不銹鋼K 銼，預彎器械，尋找原始根管，再順序使用大號器械用銼法消除臺階（圖7）。

4. 2    根管堵塞    先將堵塞段根管以上充分敞開，用0.5%~ 5.25%次氯酸鈉和17%EDTA 加強沖洗，再用小號器械，捻法順根管長軸方向探查疏通根管。可輔助進行超聲沖洗。疏通過程中避免使用暴力，防止將根管內感染物推出根尖孔。

4. 3    根管壁側穿    根管壁穿孔是一種病理性或醫源性的根管與牙周組織的連通。預備不當導致的穿孔一般為醫源性，感染較輕，治療及時一般預后較好。近年來，手術顯微鏡的應用，改善了視野，使根管壁穿孔的定位更直接、準確，同時提高了穿孔非手術治療的預后。

根管壁側穿一旦發生，應盡快進行穿孔修補，時間越短，治療的成功率越大。治療前，首先要對根管壁穿孔準確定位，可通過紙尖、根尖電子定位儀以及X 線作為穿孔的輔助診斷，再用顯微鏡觀察定位，顯微鏡下定位根管壁穿孔時，需從水平、位置、大小及形態等方面評價穿孔。這4個因素和穿孔時間是選擇治療方案和影響預后重要因素。目前效果較好的根管壁穿孔修補材料是三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA），可以在顯微鏡下用MTA 對穿孔修補后再行根管充填，也可以用MTA 對整個根管進行充填（圖8）［4］。

4. 4    器械折斷    折斷器械的處理原則：（1）能取出者盡量設法取出；（2）位于根管內而無法取出者包埋于充填材料中；（3）位于根管外而無法取出者，無癥狀或病變時繼續觀察；（4）位于根管外而無法取出者，有癥狀或有病變時可使用根尖外科手術或拔牙后取出。處理前須明確折斷器械的種類、長短、在根管內的位置、與根管彎曲的關系、所在牙位，以及患者局部和全身情況能否耐受治療等，進行綜合評價（圖9）。

器械折斷取出所需設備和器械：手術顯微鏡、超聲設備、顯微根管治療器械、特殊的微套管器械（如 iRS、 Masserann 套裝）等。術者需要熟悉根管的解剖，并且熟練掌握顯微根管操作技術［5］。

折斷器械取出的一般步驟（微套管技術）：（1）建立進入根管的直線入口；（2）超聲工作尖切削斷械周圍的牙本質，增隙，暴露器械的斷端1 ~ 2 mm；（3）微套管器械夾持斷械并取出，或者用超聲工作尖震蕩，使器械松動，跳出根管。

參考文獻

［1］ Ingle JI. Endodontics［M］. 5th ed. Philadelphia：Lea & Febiger，2002：405 - 570.

［2］ Cheung GSP. Instrument fracture：mechanisms，removal of frag- ments，and clinical outcomes［J］. Endod Topics，2009，16（1）： 1 - 26.

［3］ Johnson WT. Color atlas of endodontics［M］. Philadelphia：WB Saunders Company，2002：13 - 47.

［4］ Cohen S，Burns RC. Pathways of the pulp［M］. 8th ed. St. Louis： CV Mosby，2002：917 - 927.

［5］ Ruddle CJ. Broken instrument removal：the endodontic chal- lenge［J］. Dent Today，2002，21（7）：70 - 72，74，76 passim.

來源于悅牙百科