根管治療中常見(jiàn)操作失誤（2） ——根管遺漏

根管治療中如遺漏根管，則會(huì)導(dǎo)致該區(qū)域根管系統(tǒng)不能徹底清理和嚴(yán)密充填，難以為牙髓病和根尖周病愈合提供理想的條件，引起根管治療失敗。因此，根管遺漏既是根管治療中的操作失誤之一，又是影響根管治療預(yù)后的重要因素之一。

1 根管遺漏主要表現(xiàn)

1. 1    主根管遺漏   

主根管指?jìng)?cè)副根管之外的根管。主根管遺漏可以是從根管口到根尖孔整個(gè)主根管的遺漏，也可以是主根管發(fā)生分叉后，遺漏其中1 個(gè)或2 個(gè)主根管（圖1）。

1.  2    側(cè)副根管遺漏   

側(cè)副根管主要是指根管側(cè)支、根尖分歧、副根管、管間交通、峽區(qū)等根管變異。側(cè)副根管遺漏表現(xiàn)為上述區(qū)域未能有效預(yù)備和充填（圖2）

2  主要原因

2.  1    開(kāi)髓不全   

開(kāi)髓不全時(shí)，位于髓底的根管口往往暴露不充分，容易導(dǎo)致主根管的遺漏（圖3）。

2. 2    不熟悉解剖和變異規(guī)律   

不同牙位根管系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)既有一定的普遍規(guī)律，又存在一定的變異。如術(shù)者對(duì)治療的患牙根管的解剖特點(diǎn)和可能會(huì)出現(xiàn)的變異不熟悉，根管探查和預(yù)備就存在盲目性，容易出現(xiàn)主根管的遺漏。

2. 3    檢查不充分   

術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后未拍攝X 線片或未對(duì)X 線片根管系統(tǒng)的影像進(jìn)行分析，術(shù)中沒(méi)有使用手術(shù)顯微鏡或內(nèi)窺鏡對(duì)髓室底進(jìn)行觀察等，也是導(dǎo)致主根管遺漏的原因。

2. 4    根管探查器械選擇不當(dāng)   

根管常存在鈣化、阻塞和彎曲，術(shù)者應(yīng)根據(jù)具體情況選用不同的探查器械，如不熟悉各種探查器械的特點(diǎn)和用途并合理選用，常常會(huì)導(dǎo)致根管探查效率低或遺漏根管。

2. 5    根管治療技術(shù)的局限性   

目前，根管治療技術(shù)一般只能對(duì)形態(tài)規(guī)則的主根管進(jìn)行清理和充填，而根管治療器械難以到達(dá)根管系統(tǒng)的變異區(qū)（如側(cè)副根管），因此，側(cè)副根管的遺漏難以避免。

3  預(yù)防措施

3. 1    建立理想的開(kāi)髓通路  

根據(jù)患牙的解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)合理的開(kāi)髓口外形，開(kāi)髓完全，髓室底和根管口暴露充分，建立進(jìn)入根管的理想通路，才能避免遺漏根管（圖4）［1］。

3. 2    熟悉髓底根管口分布特點(diǎn)   

根管口在髓室底的分布具有一定的解剖規(guī)律，Krasner 等［2］通過(guò)對(duì)離體牙髓底的解剖研究發(fā)現(xiàn)，髓室底的顏色總是深于周?chē)辣举|(zhì)的顏色；根管口位于髓室底和髓壁的交界處；如果存在髓室底溝，則根管口多位于溝的終端，且溝的顏色深于髓室底；修復(fù)性牙本質(zhì)或鈣化性牙本質(zhì)顏色略淺于髓室底，通常覆于髓室底和根管口之上，使之界限不清，并總結(jié)出根管口分布的規(guī)律：根管口在髓底中線兩側(cè)均衡分布；根管口一般位于髓室壁底交界處、髓室壁底角處和髓室底融合線的末端（圖5）。

3. 3    熟悉根管系統(tǒng)的解剖和變異規(guī)律   

1 個(gè)牙根可能會(huì)有1 個(gè)或1 個(gè)以上根管，扁根易出現(xiàn)雙根管。主根管從根管口發(fā)出后，到達(dá)根尖孔之前，在數(shù)目和形態(tài)上也可以發(fā)生許多變化。側(cè)副根管在根管的冠、中、尖均可能出現(xiàn)。術(shù)者不僅要熟悉各牙位根管系統(tǒng)的一般性解剖特點(diǎn)，還要了解可能會(huì)出現(xiàn)的形態(tài)變異。對(duì)于特殊牙位根管系統(tǒng)的解剖變異也要特別關(guān)注，例如，上頜第一磨牙近中頰根MB2 根管發(fā)生率為56.8%；上頜第二磨牙雙腭根的發(fā)生率為1.4%~2%；中國(guó)人下頜第一前磨牙雙根管的發(fā)生率約為24%，下頜第二磨牙C 形根管的發(fā)生率約為35%；英國(guó)人下頜第一磨牙遠(yuǎn)中舌根的發(fā)生率為3.4%，非洲人低于3%，蒙古人為 5% ~ 40%；下頜第一磨牙近中三根管的發(fā)生率為 2.07% ~ 12% ；下頜中切牙雙根管的發(fā)生率為 11.5%~44.1%等［3-9（］ 圖6）。

3. 4    術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后檢查充分   

全面詳細(xì)的檢查是避免根管遺漏的重要保證。術(shù)前必須拍攝根尖X 線片，建議用平行投照技術(shù)進(jìn)行拍攝，便于觀察牙根外形和根管影像的走向和變化。如懷疑有牙根變異，可以改變投照角度，將重疊的牙根分開(kāi)（圖 7）。當(dāng)下頜第一磨牙存在遠(yuǎn)中舌根時(shí)，常常可以通過(guò)X 線片觀察到遠(yuǎn)中有雙根影像；下頜第一前磨牙有2 個(gè)以上根管時(shí)，X 線片主根管影像常表現(xiàn)出突然消失或者中斷（圖 8）。開(kāi)髓后推薦用顯微鏡觀察髓室底，在良好的照明和放大條件下，便于對(duì)根管口進(jìn)行探查。術(shù)中可以拍攝插診斷銼X 線片，術(shù)后拍攝根充X 線片等，有助于更清晰的觀察根管走向，判斷有無(wú)主根管的遺漏。

3. 5    選擇合適根管探查器械和探查方法  

開(kāi)髓后推薦用DG16 探查根管口，如存在根管口鈣化、阻塞，可以用超聲工作尖疏通；建立進(jìn)入根管口的通路后，推薦先用小號(hào)K 銼探查根管，銼尖常規(guī)預(yù)彎，順根管壁從不同的角度探查根管，推薦用捻的手法；疏通根管過(guò)程中隨時(shí)用電測(cè)儀確定；選用EDTA 凝膠潤(rùn)滑根管。

4  主要操作失誤的處理

4. 1    主根管遺漏   

首先必須通過(guò)仔細(xì)檢查明確診斷，確定是否存在遺漏根管以及哪個(gè)根管被遺漏，必要時(shí)可以選用CT 或者牙科CT 掃描進(jìn)行檢查。只有定位明確后，才能進(jìn)行有效的疏通。一般，遺漏根管的再疏通率較高（圖 9）。如對(duì)MB2 根管的定位和疏通研究發(fā)現(xiàn)，上頜磨牙96%存在MB2 根管口，有 80% 能疏通，雖然顯微鏡的使用有利于MB2 根管的探查，但仍有部分難以疏通。研究認(rèn)為，MB2根管不能疏通的原因可能是由于存在彎曲、肩臺(tái)或有髓石、碎屑等阻塞物［10］。

4. 2    側(cè)副根管遺漏   

針對(duì)目前的治療技術(shù)水平來(lái)說(shuō)，側(cè)副根管的遺漏難以避免，處理方法只有加強(qiáng)根管的機(jī)械和化學(xué)預(yù)備，可以輔助使用超聲沖洗，以期打開(kāi)側(cè)副根管在主根管壁的開(kāi)口，使消毒藥物進(jìn)入側(cè)副根管。推薦用熱牙膠充填根管，使流動(dòng)牙膠和糊劑充填上述不規(guī)則區(qū)域（圖10）。

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