根管治療中常見操作失誤（4）——根管充填中操作失誤

根管充填的目的是用根充材料將根管系統(tǒng)三維嚴(yán)密封閉，防止微滲漏，促進(jìn)牙髓病和根尖周病的愈合［1］。

因此，理想的根充必須符合2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：（1）三維嚴(yán)密封閉；（2）充填材料位于根管內(nèi)，不能超出根尖孔。否則就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的根管充填操作失誤。

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根管充填操作失誤的主要表現(xiàn)

1. 1    充填不致密    沒有做到對(duì)整個(gè)根管系統(tǒng)的三維充填，主要表現(xiàn)有：（1）主根管的部分不規(guī)則區(qū)域（如扁根管和C形根管的峽部、根管內(nèi)吸收的膨大部位、根管分叉等），牙膠和糊劑未能充填到位；（2）側(cè)副根管有遺漏，未能充填；（3）充填材料不夠均質(zhì)和致密，有間隙和氣泡存在，X 線片表現(xiàn)為灰度值低，不均勻或有低密度透射影像（圖1a、1b）。

1. 2    充填止點(diǎn)不當(dāng)    理想的充填止點(diǎn)應(yīng)與預(yù)備的止點(diǎn)一致，一般位于生理性根尖孔或根尖最狹窄處。欠充是指充填材料未到充填止點(diǎn)；超充是指充填材料超出充填止點(diǎn)，到根尖周組織（圖1c、1d）。

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根管充填操作失誤的主要原因

2. 1    充填不致密的原因    主要是因?yàn)楦茴A(yù)備不足、根管錐度過小（圖2）、未根據(jù)患牙根管形態(tài)的特點(diǎn)合理選擇根充材料和技術(shù)。此外，術(shù)者操作不當(dāng)也是導(dǎo)致根充不致密的原因之一。

2. 2    充填止點(diǎn)不當(dāng)?shù)脑?/p>

（1）欠充原因：當(dāng)根管預(yù)備不足、根管工作長(zhǎng)度測(cè)量不準(zhǔn)確（圖 3）、主牙膠尖選擇不合適、根充技術(shù)選擇不當(dāng)以及術(shù)者操作不當(dāng)時(shí)，均可以導(dǎo)致欠充發(fā)生。

（2）超充原因：主要包括預(yù)備成形不良、根尖孔大而主牙膠尖過小（圖4）、根管工作長(zhǎng)度測(cè)量不準(zhǔn)確、根充技術(shù)選擇不當(dāng)以及術(shù)者操作不當(dāng)?shù)仍颉?/p>

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根管充填操作失誤的預(yù)防措施

3. 1    良好的根管清理和成形    理想的根管三維充填是建立在良好的根管清理和成形基礎(chǔ)上的，因此要求預(yù)備后的根管要有通暢的直線入口、流暢的根管錐度、維持原有根管解剖形態(tài)以及完整的根尖肩臺(tái)，這是保證根管充填質(zhì)量的重要前提。

3. 2    熟練掌握各種充填技術(shù)    術(shù)者要充分了解各種充填技術(shù)的特點(diǎn)及其適用范圍，熟練掌握不同根管充填技術(shù)的步驟，合理選用根充器械和材料，規(guī)范根管充填技術(shù)，才能避免充填過程中的操作不當(dāng)。

3. 3    合理選擇充填技術(shù)   

根管充填之前，術(shù)者需充分了解患牙的根管形態(tài)，針對(duì)不同的根管形態(tài)特點(diǎn)，合理選擇充填技術(shù)。如在C 形根管系統(tǒng)、扁根管或橢圓形根管中常常存在根管峽部，該區(qū)域狹窄，預(yù)備中器械難以到達(dá)，為了做好該區(qū)域的預(yù)備和充填，首先要加強(qiáng)下部的清理，輔助超聲沖洗，在此基礎(chǔ)上，推薦使用熱牙膠技術(shù)充填根管（圖5）。

當(dāng)根管存在牙內(nèi)吸收時(shí)，根管形態(tài)不規(guī)則，常有膨大區(qū)域，冷牙膠側(cè)壓技術(shù)難以嚴(yán)密充填，推薦使用熱牙膠技術(shù)，或者常溫流動(dòng)牙膠GuttaFlow 充填。對(duì)于S 形根管，垂直加壓器或側(cè)方加壓器都難以到達(dá)根尖部，推薦使用固核載體插入技術(shù)Thermafil 充填根管。當(dāng)根管存在側(cè)支，根尖分歧等變異時(shí)，也推薦使用流動(dòng)性較好的熱牙膠充填系統(tǒng)。

對(duì)于根尖孔未發(fā)育完全，或者根尖孔有破壞吸收的情況，推薦先進(jìn)行根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，再進(jìn)行根管充填；或者用無機(jī)三氧化聚合物（MTA）形成3～5 mm 根尖屏障后再用牙膠充填根管冠方（圖6）。

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根管充填操作失誤的處理

4. 1    充填不致密的處理    當(dāng)根管充填不致密而又需要根管再治療時(shí)，處理原則是清除根管內(nèi)舊的充填材料，徹底清理根管不規(guī)則區(qū)域，選用理想的充填材料和技術(shù)重新充填根管。

治療的難點(diǎn)主要在于根管內(nèi)充填材料的去除和重新建立進(jìn)入根尖的通路。當(dāng)冠方有冠、核、樁等修復(fù)體存在時(shí)，會(huì)增加治療的難度，此時(shí)可以配合超聲設(shè)備去除上述修復(fù)體，重新建立進(jìn)入根管的通路。根管內(nèi)牙膠的清除，推薦使用機(jī)械和化學(xué)溶劑相結(jié)合的方法。

4. 2    充填止點(diǎn)不當(dāng)?shù)奶幚?nbsp;   研究發(fā)現(xiàn)，60%的根尖孔開口在根尖側(cè)方，距離解剖根尖約1～2 mm［2］。因此，目前普遍接受的觀點(diǎn)是：根充止點(diǎn)在X 線片上顯示距離根尖最遠(yuǎn)端 1～2 mm 以內(nèi)都是可以接受的范圍。當(dāng)距離超過這一范圍，或者超出根尖孔，其治療的遠(yuǎn)期療效均較差，失敗率明顯增加［3］。

當(dāng)出現(xiàn)欠充并且需要根管再治療時(shí)，也需要清除根管內(nèi)舊的充填材料，重新測(cè)量確定工作長(zhǎng)度，徹底清理根管后，選用理想的充填技術(shù)嚴(yán)密充填根管。當(dāng)出現(xiàn)超充并且需要根管再治療時(shí)，超充的牙膠雖然刺激性和毒性小，有較好的組織耐受性，但還是應(yīng)該盡量取出。操作過程中注意在根尖部不要使用有機(jī)溶劑，防止根尖孔外的牙膠分離（圖7）。很多情況下，雖然建立了進(jìn)入根尖的通路，但舊的充填材料常常黏附在根管壁上難以清理。因此，推薦在顯微鏡下探查清理根管內(nèi)充填物，使用DG16 探針將附著的牙膠從根管壁上剝離。

導(dǎo)致根管治療失敗的因素甚多，本文主要從技術(shù)層面進(jìn)行分析，其他的生物學(xué)因素如特殊細(xì)菌感染、根管解剖極度異常等因素尚未涉及。

參考文獻(xiàn)

［1］ Ingle JI，Bakland LK. Endodontics［M］. 4th ed. USA：Williams & Wilkins，1994：32 - 34.

［2］ Kuttler Y. Microscopic investigation of root apexes ［J］. J Am Dent Assoc，1955，50（5）：544 - 552.

［3］ Schaeffer MA，White RR，Walton RE. Determining the optimal obturation length：a meta-analysis of literature ［J］. J Endod， 2005，31（4）：271 - 274.

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