根管治療中常見操作失誤（1） ——開髓不當

【編者按】根管治療是牙髓病和根尖周病最有效的治療方法。近年來，隨著牙髓病基礎和臨床研究的深入，新材料、新器械的ft現，進一步推動了根管治療技術的發展，促進了牙髓病和根尖周病治療成功率的提高。但是，由于根管解剖形態的復雜性，治療技術本身的缺陷以及根管治療規范化操作程度低等諸多因素的存在，導致根管治療的操作失誤時有發生。對于術者來說，了解根管治療中操作失誤發生原因，掌握相應的處理策略和技術，對于避免或減少操作失誤的發生，有效應對，提高根管治療的成功率具有重要的意義。鑒于此，本刊開辟了“根管治療中常見操作失誤”系列講座，特邀著名專家樊明文教授等針對根管預備和充填中容易ft現的問題，從原因、預防和處理三個方面進行分析和探討，旨在提高術者根管治療操作水平，降低根管治療操作失誤的發生率，以及提高醫生處理根管治療中操作失誤的能力，從而進一步提升根管治療的品質，改善根管治療的預后。

“根管治療中常見操作失誤”將在2010 年8～11 期連續刊出，題目為：根管治療中常見操作失誤（1）——開髓不當、根管治療中常見操作失誤（2）——根管遺漏、根管治療中常見操作失誤（3）——根管預備中操作失誤、根管治療中常見操作失誤（4）——根管充填中操作失誤。

根管治療中常見操作失誤（1）

——開髓不當

作者：楊 俊，樊明文

文章編號：1674 - 1595（2010）08 - 0465 - 04    中圖分類號：Ｒ78  文獻標志碼：Ａ

樊明文，教授、博士研究生導師。1962 年畢業于四川醫學院口腔系 。

1981—1983 年在加拿大作高級訪問學者。1990 年在法國斯特拉斯堡路易巴斯德大學任研究員。現任武漢大學口腔醫學院名譽院長。兼任中華口腔醫學會名譽會長、國際牙科研究協會（IADR）理事及中國分會主席、衛生部口腔教材評審委員會主任委員、國務院學位委員會學科評議組召集人、《中華口腔醫學雜志》副主編等職務。主要從事齲病、牙髓病的基礎和臨床研究。多年來對齲病致病菌定植與傳播、齲病免疫學、牙髓病、根管微滲漏模型的建立等研究取得了一些成果，連續5 年在國際牙科研究協會的年會上報告，多次應邀到國外學術機構和會議上做報告。發表論文近200 篇，其中SCI 收錄第一作者或通訊作者論文38篇。指導的博士研究生論文獲 2005 年全國優秀博士論文。獲 7 項發明專利。獲省部級科技獎 12 項，教學獎 3項。承擔國家、省、市級科學基金12 項，其中國家自然科學基金重點項目1 項，國家科技支撐計劃項目1 項。自1991年起享受國家級政府特殊津貼；1994 年被評為國家級有突出貢獻專家；2006年被評為“全國高校教學名師”，同年獲“中華醫師獎”；2009 年獲國家科技進步二等獎。

提要：根管治療是牙髓病和根尖周病最有效的治療方法，但是在根管治療的開髓、根管預備和充填等步驟中的操作失誤時有發生。本文包括4 個部分：（1）開髓不當；（2）根管遺漏；（3）根管預備中操作失誤；（4）根管充填中操作失誤。第一部分主要介紹開髓過程中的操作失誤，旨在為臨床醫生提供理論和實踐參考。

關鍵詞：根管治療；操作失誤；處理

開髓的目的是揭去髓室頂，清除冠髓，建立進入根管的直線入口，同時要保護健康的牙體組織，為根管治療后的冠修復提供足夠的固位形和抗力形。開髓不當常常會增加根管治療后續步驟的難度，導致根管治療失敗。因此，恰當開髓是根管治療最關鍵的步驟［1］。

1 開髓不當主要表現

1. 1    開髓不全    開髓口過小，髓室頂未揭全，髓室底和根管口未完全暴露（圖1a）。

1. 2    過度開髓    開髓口過大，揭去髓室頂后過度擴展，導致髓室底形成臺階，破壞了過多的冠部牙體組織，形成薄壁弱尖（圖1b）。

1. 3    髓室壁側穿    開髓方向偏離牙長軸導致髓室側壁穿孔，穿孔位置一般較高，位于牙槽嵴頂以上（圖1c）。

1. 4    髓室底破壞或穿孔    開髓過深破壞了髓室底的原始解剖形態，甚至導致髓室底穿通，損傷根分叉區牙周組織，常常與齦溝相通（圖1d）。

2 、開髓不當主要原因

2. 1    不熟悉髓腔的解剖結構    不同牙位其髓腔解剖特點不同，因此進入其髓腔的開髓口設計也存在差異。開髓時如不熟悉各牙位髓腔的解剖形態，就難以設計合理的開髓口外形，導致開髓過程中上述操作失誤的發生。

2. 2    未考慮髓腔的生理病理變化    髓腔的形態非一成不變，年齡的增長、外界物理和化學刺激、齲損等都會引起髓腔形態的改變，如髓腔體積變小、髓室頂和底的距離減小、髓腔鈣化阻塞根管口等，都會增加開髓難度（圖2）。術前如檢查不充分，未考慮髓腔的生理病理變化，并采取相應的治療措施，常會導致在尋找根管口的過程中破壞髓室底，甚至出現穿孔。

2. 3    開髓器械準備不充分或選擇不當    開髓過程需要使用多種器械，不同的器械有不同的切削特點，其用途也不一樣，如對開髓器械不熟悉，就難以根據具體情況進行合理選擇，出現器械準備不充分或選擇不當，難以獲得理想的開髓形態，容易出現開髓不當。

3 、開髓不當預防措施

3. 1    熟悉髓腔的解剖結構    掌握髓腔的一般解剖特點和變異，并根據各牙位髓腔的解剖規律，設計合理的開髓外形，是建立理想入口的重要前提之一。具體需要做好以下幾點。

3. 1. 1    根據各牙位髓腔解剖特點設計開髓外形    術者治療前需對患牙的髓腔形態進行預評估，根據所屬牙位，聯系其髓腔一般解剖規律，設計開髓位點和洞形，如上頜中切牙和側切牙，開髓位點一般位于舌面隆突以上，舌面窩中央，洞形近似三角形；上頜前磨牙，開髓一般位于牙合面中央窩，呈橢圓形等（圖3）［2］。

3. 1. 2    根據解剖變異修正開髓外形    各牙位髓腔形態除了一般普遍規律外，尚存在解剖變異，如上頜第一磨牙的開髓洞形一般位于牙合面近中，頰舌徑長，近、遠中徑短的圓四邊形。但是當存在近中頰根第二根管（MB2）時，開髓洞形需做相應修改，一般向近中稍作擴展，形成長斜方形或長菱形洞口（圖4）［3］。當下頜第一前磨牙存在雙根管或三根管時，開髓口需做適當頰舌向擴展，以便充分暴露根管口［4］。

3. 1. 3    其他解剖變異因素    當患牙在牙列中傾斜移位，開髓時需要根據牙移位的方向調整開髓方向，使洞壁盡量與牙長軸平行，防止側壁穿孔（圖5）。對于有全冠修復的患牙，因為其冠部解剖形態發生了變化，同時由于視野變小，也會增加開髓的難度，如有可能，最好拆除修復體再行治療。

3. 1. 4    人種差異    人類不同的種族，其髓腔解剖存在差異。當患者來自不同的群體，術者開髓設計時需根據具體情況作相應的調整。

3. 2    充分考慮髓腔的生理病理變化    髓腔的生理病理變化主要表現為增齡性改變和髓腔鈣化。

3. 2. 1    髓腔增齡性變化    隨年齡增加，髓腔體積、髓室底與髓室頂的距離會減小，髓角高度會降低，根管口的距離會增加（圖6）［5］。

3. 2. 2    髓腔鈣化    生理性或病理性刺激都會引起髓腔部分或全部鈣化，部分鈣化主要表現為髓石形成（圖7）。

上述變化均會改變髓腔形態，增加開髓難度，如術前未能明確診斷，常常導致開髓過程中髓室底破壞或穿孔發生。預防的關鍵是：通過詳細的術前檢查，明確髓腔變化特點，評估治療難度，采取相應開髓策略。

3.3    合理選擇開髓器械   

開髓需要的設備和器械主要有：手術顯微鏡、快慢手機、各種型號的鉆針、DG-16 或CK-17探針、挖器、17 號探針、超聲設備和各種工作尖等［1］。手術顯微鏡主要起到放大作用，為術者提供良好的視野。快機一般用在開髓過程中穿通髓室和洞壁修整，而慢機一般用于去齲以及與GG 鉆聯合使用建立進入根管的直線入口。

不同型號的鉆針切削特點和效率不同，如Endo Z 鉆尖端無切削作用，安全，不會破壞髓室底，一般用于洞壁修整。金剛砂球鉆切割力均勻，宜用于烤瓷全冠的初期去瓷，防止崩瓷。DG-16 或CK-17 探針尖端銳利，適用于髓腔和根管口的探查（圖8）。挖器用于齲壞組織和髓腔內壞死牙髓的清除。17 號探針用于檢查髓室頂是否被揭全。超聲設備和各種工作尖一般用于髓腔的阻塞物如鈣化組織的清除。

總之，術者需熟悉不同器械的特點和適用范圍，根據具體情況加以選擇，才能做到合理開髓，預防和減少操作失誤的發生。

4、主要操作失誤的處理

4. 1    開髓不全    開髓不全常表現為開髓入口過小，髓頂未揭全，根管口未能充分暴露。為了明確診斷，首先應用三彎探針或17 號探針探查髓腔，如有勾住感，說明髓頂尚存，此時應根據患牙牙位重新設計開髓形態，并對洞形進行相應的擴展。然后用口鏡觀察髓底，如在不調整口鏡方向情況下能同時觀察到根管口，說明開髓恰當，否則，需進一步對洞壁進行修整。

4. 2    過度開髓    過度開髓常表現為洞壁破壞嚴重，形成薄壁弱尖，髓室底擴展過多形成臺階。一般通過觀察可以初步判斷。處理方法只有根據牙冠缺損的程度以及牙位合理選擇根管治療后牙體修復方案。如前牙可以選擇纖維樁、樹脂核和烤瓷冠修復，后牙可以選擇樁核冠或嵌體修復等方法。

4. 3    髓室壁側穿    髓室壁側穿一般位于附著齦以上，與口腔相通。通過肉眼或顯微鏡觀察可以明確診斷。處理方法是用玻璃離子或復合樹脂進行穿孔修補，后期可以結合全冠進行修復，預后一般較好。如穿孔齦壁位于牙齦以下，建議冠延長以防止繼發齲。

4. 4    髓室底破壞或穿孔    通過肉眼或顯微鏡觀察、X 線片檢查、根管長度測定儀探測等可以明確診斷。髓室底破壞可以不進行特殊處理，而開髓意外導致的髓室底穿孔，應盡快用玻璃離子黏固粉、Super EBA、IRM、樹脂封閉劑、復合樹脂黏結材料、硫酸鈣封閉劑、MTA 等修復材料對穿孔進行修補（圖9）［6］。髓底穿孔一般與根分叉穿通，破壞根分叉區的牙周組織，常常與口腔相通，因此預后不佳，有研究表明，當髓室底穿孔波及根分叉時，其完全治愈率約為 30%［7］。穿孔部位、大小、時間、周圍組織的健康狀況以及修補材料的選擇是影響髓底或側壁穿孔療效的主要因素。

參考文獻

［1］ Johnson WT. Color atlas of endodontics［M］. Philadelphia PA： WB Saunders Company，2002：13 - 47.

［2］ 樊明文. 牙體牙髓病學［M］. 3 版. 北京：人民衛生出版社， 2008：230 - 233.

［3］ Foley EF. Endodontic access related morphology：the maxillary first mola［r  J］. Can Forces Den Serv Q，1977，18（2）：1 - 4.

［4］ Lu TY，Yang SF，Pai SF. Complicated root canal morphology of mandibular first premolar in a Chinese population using the cross section method［J］. J Endod ，2006，32（10）：932 - 936.

［5］ Oi T，Saka H，Ide Y. Three-dimensional observation of pulp cav- ities in the maxillary first premolar tooth using micro-CT［J］. Int Endod J，2004，37（1）：46 - 51.

［6］ Cohen S，Burns RC. Pathways of the pulp［M］. 8th ed. St. Louis： CV Mosby，2002：917 - 27.

［7］ Rud J，Rud V，Munksgaard EC. Retrograde sealing of accidental root perforations with dentin-bonded composite resin［J］. J En- dod，1998，24（10）：671 - 677.

來源于悅牙百科