醫學臨床學科都是在實踐中總結，并在總結中不斷發展的，牙體牙髓科也不例外。雖然我國根管治療的技術水平已和國際接軌，但治療的成功率并沒有提高，患者牙齒折裂和疼痛等問題仍沒有得到解決。因此，年輕醫師在追求技術規范的同時還要注重經驗的積累。本期南方醫科大學附屬口腔醫院吳補領教授將結合自己豐富的臨床經驗為大家講述根管治療過程中疼痛的原因分析及解決辦法。  

牙髓疼痛特點

牙髓的生理學特點

牙髓組織結構非常特殊，被無讓性的牙本質包圍，基質富含纖維且具有粘性，無有效的側支循環，這些特點使牙髓的損傷一般都難以恢復，且易產生疼痛。而且牙髓內 神經末梢只有痛覺感受器而沒有壓力和本體感受器，因此牙髓疼痛往往定位不清楚。牙髓中包含Aδ和C兩種神經纖維。Aδ纖維分布在牙髓牙本質交界區，刺激閾 值較低，疼痛特征為尖銳疼痛，與牙本質敏感有關；C纖維遍布整個牙髓，刺激閾較高，疼痛特征為燒灼樣劇痛，與牙髓炎疼痛相關（表）。

臨床上，根管治療中出現的疼痛主要與C纖維有關，疼痛的原因主要有 ① 炎癥時，髓腔內組織壓力升高，C纖維對壓力敏感而產生疼痛；② 組織胺、緩激肽、5-羥色胺、前列腺素等炎癥介質直接作用于神經末梢，使疼痛感受器對環境變化的刺激更加敏感。

根管治療中疼痛的原因

根管治療中出現疼痛的原因非常多，包括 ① 炎癥時髓腔內組織壓力增高；② 去腐不徹底等引起的殘余感染刺激；③ 手術損傷刺激；④ 殘髓炎；⑤ 引流不暢；⑥ 隱裂、根折裂；⑦ 咬合問題；⑧ 神經心理問題。

據文獻報道，根管治療術后3%~5%的病例會出現疼痛。如果醫師技術不熟練，則術后出現疼痛反應的比例更大?；颊叩哪挲g、性別不同，發生疼痛亦有差別。根尖周的情況也對根管治療術后疼痛有一定影響，根尖周出現骨組織吸收的患者，術后疼痛的可能性更大。

另外，患牙的癥狀（患者是否為敏感體質）、患牙的位置以及治療的刺激都會影響術后疼痛的發生。

應對措施

失活牙髓封失活劑時出現疼痛

原因 

① 失活劑的選擇，含砷劑的失活劑效果最好，但毒副作用也更大；② 失活劑的刺激；③ 封藥的時機；④ 藥物的劑量；⑤ 暫封壓力的影響。

應對措施  

①  封藥前檢查開髓孔。甲醛類藥物效果有限，失活劑盡量放置靠近牙髓處，以便充分接觸牙髓。② 若出血影響封藥，失活前可以先用丁香油棉球安撫。③ 不要在牙髓炎急性期封藥。④  預備特殊洞型，保證密封性；暫封時不要將失活劑擠到其他部位。

去髓時出現疼痛

原因  

① 失活不全。封藥時間不夠、封藥位置不準確等都會影響藥效。② 去髓時器械超出根尖孔。在臨床工作中，醫師要熟記牙齒的解剖知識，了解每顆牙齒的根管長度，做到“心中有牙” 。③ 髓腔側穿 。④ 牙髓神經中C纖維未完全壞死。

應對措施  

①準確測量根管工作長度，去髓針不能超出根尖孔。②對于殘髓炎，可以采用髓腔內注射，注意針管要插進根管（這時會感覺阻力很大，類似在牙周韌帶進行局部麻醉時的感覺）。③排除側穿。出現側穿時要先行修復，再進行下一步的操作。

根管預備時出現疼痛

原因  

① 工作長度沒有掌握，在操作過程中帶來疼痛。② 沖洗藥物的選擇不恰當。雙氧水是最常見的沖洗劑，但是在沖洗時壓力不能太大，否則可能造成皮下氣腫。實際上，傳統的雙氧水和次氯酸鈉沖洗劑在微創治療中受 到質疑，乙二胺四乙酸（EDTA）類藥物對牙本質的腐蝕非常大，與根管折裂發生有一定關系。③ 并發牙周炎。有時患者的疼痛由于牙周組織引起，應予以排除。④牙齒松動。⑤根尖周炎處于急性期。

應對措施  

①準確測量根管工作長度，去髓針不能超出根尖孔。②對于殘髓炎，可以采用髓腔內注射，注意針管要插進根管（這時會感覺阻力很大，類似在牙周韌帶進行局部麻醉時的感覺）。③排除側穿。出現側穿時要先行修復，再進行下一步的操作。

根管消毒時的出現疼痛

原因  

① 藥量過大。比如甲醛甲酚（FC）消毒時主要靠藥物揮發起作用，臨床醫師如果不了解藥物特點，封藥過多，很容易引起疼痛。② 藥物過敏。如FC具有半抗原性，少數患者可能產生免疫反應。③ 根管預備過度，刺激、激惹根尖周組織，引起髓腔內壓增高 。④ 殘髓炎。側支根管和遺漏根管中的殘余牙髓炎引起疼痛。

應對措施  

① 封藥前安撫。對于一次性完成根管治療的病例，可以先用FC暫封一到兩個小時后再進行充填。② 選擇合適的根管消毒藥物，掌握用量。③ 邊預備邊沖洗，防止將感染物推到根尖外，引起根尖周炎。 ④ 延遲封藥，第一次根管預備后不封藥，方便引流。

根管內封藥后還可能反復疼痛的情況，原因可能有① 特殊牙位的牙齒，根管系統出現變異。② 殘髓炎。③ 厭氧菌引起的特殊感染。根管系統中的細菌非常復雜，但目前人們對這些細菌的認識有限，一些莢膜、膜泡、生物膜等引起特殊感染很難清除。 

應對措施包括① 熟悉特殊牙位牙齒的結構，盡可能去除主根管的感染；② 加強側支根管的消毒、感染控制，利用超聲、激光、光動力等先進技術控制感染。

根管充填時出現疼痛

原因  

① 由充填材料引起的脹痛；

② 糊劑和牙膠超充；

③ 殘髓炎導致的冷熱刺激痛；

④ 咬合過高。

應對措施

 ①對于牙膠超充引起的疼痛，原則上應重新充填； ② 殘髓炎引起的疼痛需要觀察，1個月以上的疼痛需要重新治療；③ 及時調整咬合。

來源：今日口腔 約克牙醫