根管治療的成功取決于感染根管能否進行充分的化學預備和機械預備。這就要求醫生要充分了解根管的解剖以及具有識別畸形根管的能力。研究表明，根管系統中的微生物主要存在于主根管、根管分歧、副根管或側支根管甚至是牙本質小管中。因此，臨床醫生只有在治療前或者治療中能夠發現附加根管才能實現最佳清創（表1）。

表1：使用二維X線片進行診斷時的影響因素和機理

目前，牙科X光片是在治療前評估牙根、根管解剖及根尖周病變的唯一方法。無論是口內拍攝還是口外拍攝的X光片（牙科曲面斷層片或錐形束計算機斷層攝影CBCT）均可發現根折、牙槽骨吸收或者臨床操作的失誤。由于X光片可以提示我們治療的難度，因此進行X線片的檢查是很重要的（表2）。

表2：X線片的種類以及其優缺點

 CBCT的使用曾經進行過廣泛地探討，并且對它的優點也進行過詳細的論述。目前CBCT對牙髓病診斷的優勢仍存在爭議，在2011年美國牙髓病協會和美國口腔頜面部放射學科學院共同發表了一份聲明，他們指出，相對于大視野的CBCT來講，應優先選擇小視野的CBCT而且這種成像技術不應該常規應用于牙髓病的診斷或篩選。此外，臨床醫師必須判斷出，使用CBCT是有利于對患者的診斷和治療的，而且使用CBCT的優勢要勝過可能存在的風險時才能拍攝。

口腔內拍攝的X線片，如傳統根尖片和數字化根尖片，在牙髓病的檢查和診斷過程中仍然是常規使用的重要的檢查手段之一。盡管根尖片有一些局限性，但是只要是正常拍攝和處理的X線片就能夠為牙髓病的診斷提供足夠的信息。一個可以接受的根尖X線片必須有足夠的對比度、沒有或處理錯誤很小，并且至少包括3mm的根尖周區域，這樣才能對待評估區域的牙根及其周圍區域做出準確的評估。拍攝不同角度的附加根尖片（水平或垂直方向上呈10-30度），可以明確根尖周病變的部位或牙根及其表面（內面或外面）出現骨吸收的部位。有研究已經表明：拍攝水平方向不同的根尖X線片檢測出雙管的準確度有所提高。另一個結論是，成角拍攝的根尖片檢測出根尖周病變的準確性更高。但是，角度不能過度，因為它會導致圖像的重疊或者圖像的尺寸變化，從而降低了這種X光照片的診斷質量。

在確定一個牙的牙根數目和根管數目時，尤其是在前磨牙區和磨牙區，拍攝不同的轉角的根尖片是必要的。幾項研究已經表明，與水平面呈30度角拍攝X光片提高了確定前磨牙根管類型的能力。拍攝根尖片有兩種方法：平行投照技術和分角投照技術。

在對某個牙的牙冠、髓腔、牙根和根尖周區進行評估時需要拍攝牙科X線片（表3）。臨床醫生在將注意力集中到懷疑有病變的牙之前應該詳細評估整個X線片（即鄰牙及其周圍組織）。在X光片拍攝之前核對牙位是非常重要的，否則就會出現X線片的誤讀或誤診。將X線片放大，例如使用放大鏡，有助于進行細致的評估。在治療計劃中，要記錄修復狀況、每個牙齒的齲損或者根尖周病變情況。當臨床醫生對可疑的病灶牙進行評估時，應該從冠開始然后再看牙根及其根尖周區。任何檢查發現都要記錄，而且在治療設計時這些情況都要考慮進去。

表3：進行X線片評估時需要考慮的因素。

根尖周X線片必須要有最小的失真率和放大倍率，因為任何伸長和透視縮短都會導致根管長度測量的錯誤。對牙根進行仔細的評估是必不可少的，因為可能有畸形牙根（圖1）。在中國患者中發現C形根管或其他蒙古人種特征的畸形牙根和根管是很常見的。因此，對X線片進行全面評估以確定是否存在額外的牙根或根管是必要的，由此我們可以判斷治療的難度系數。

由于牙髓治療包括對于肉眼看不到的根管的治療，因此X線片可以使我們的治療能夠更充分、治療效果更好。

治療前評估

牙科X光片在根管治療中是非常重要的，它有助明確定牙齒形態、明確牙齒問題來源并對疑似病灶牙進行牙早期評估。根據X光片，我們可以對牙齒的修復和治療難度進行評估。

它還有助于臨床醫生決定他是否有能力進行該病例的治療還是應該將患者轉診到專科醫生處進行治療。還可以在治療前明確髓腔內是否有髓石以及牙齒或根管內是否有其他阻塞物（如樁、釘、分離的儀器或根填充材料）（圖2）。這是很重要的，因為它會給臨床醫生一些預后和治療中可能出現的一些問題的提示。所有這些因素必須在治療前與患者進行溝通，以便其決定是否要繼續進行根管治療。

盡管對于大多數病例來講，拍攝一張根尖片就能夠做出診斷了，但是如果臨床醫生覺得某個病灶牙有附加根或為了進一步確定牙根是否彎曲是有必要加拍X線片的。從這個角度來說，拍攝不同角度（與水平面呈10-30度）的X線片就有可能是必要的了。再次強調，必須盡量減少與相鄰牙齒重疊的程度。可以用SLOB規則來確定附加根或根管的位置。

從X線片上還可以對根管大小進行評估。這個信息也將提指示該病例的復雜程度，從而選擇合適的充填材料和充填技術。對于根尖孔尚未閉合的牙齒，在充填治療之前需要放置鈣化屏障，如MTA。

在治療之前，我們應該從臨床檢查和X線片上對現有修復材料的狀態和質量進行評估。所有的不良修復材料都必須去除，重新用暫時材料或者永久材料進行充填。對于齲齒，要在臨床上確定其深度，以便在治療前判斷出該牙是否能夠進行修復。在牙髓治療之前，臨床醫生就應該知道患牙根管治療之后應該如何進行修復。

如果根管內有樁、折斷的器械或根充物，那么該患牙的治療難度就會增加（圖3）。樁能否從根管內取出取決于樁的大小和形態。如果根管內的折斷的器械位于根尖三分之一和彎曲根的根方，將折斷器械取出來的難度要比在冠方的更困難。

治療中評估

（治療階段）

為了確保實現滿意的治療效果，在治療中要不斷確認工作長度和充填質量。在備樁或者進行鈣化根管的根管治療時，要拍攝根尖X線片以確保鉆或根管銼的方向是正確的（圖4）。這可以有效地防止治療失誤，如不必要的髓室底或者側壁穿孔。

在根管充填過程中，要確認根充是否到達工作長度且沒有空隙，可以在治療中拍攝根尖片來確認。欠填或者超填都會影響治療的效果。

治療后評估

治療完成后，也要拍攝根尖片以確保治療是否充分，從X線片上可以評估最終冠修復的質量以及確定根尖病變的大小。患者治療后6個月、12個月后復診再次拍攝X線片，并與治療完成時的X線片對比監測根尖周病變的愈合狀況。如果出現了新的根尖周病變或者現有的病變有所擴大，就應該采取必要的措施，同時找出治療失敗的原因。

結論

在牙髓治療中，口內X光片是臨床醫生對牙根及其支持組織進行評估的唯一方法。為了保證X光片的拍攝質量，臨床醫生必須確保它的曝光量適當、沒有處理錯誤，并且沒有或很少有圖像的失真。同時要分清楚牙位和日期。臨床醫生要根據患者的病史和臨床檢查確定拍攝X線片確實是有助于尋找出患牙時，才能進行X線片的拍攝。

作者信息

Safura Baharin醫生是位于馬來西亞吉隆坡的國立大學牙醫學院臨床服務中心的主管。

來源：原創  dti] 世界牙科論壇