前言

由于李亨利研究生階段的實驗摘要有幸被歐洲牙體牙髓協會錄取，受邀參加9月中旬于布魯塞爾舉行的兩年一度ESE2017大會，屆時將進行簡短的海報展示和演講。所以恐怕近幾期的推送都會間隔較久，在這里本人向各位誠心致歉，承諾會盡所能保持更新，希望能得到大家一如既往的支持。

那還是盡快進入我們這期的主題吧：

工作長度的選擇或者根尖止點的位置一直是根管治療的一個討論熱點，每年都有各種文章、講座和培訓會涉及這個話題。

那么如何在眾多的觀點里保持獨立和批判的思考呢?

李亨利認為應該從根尖解剖結構、牙髓和根尖周之間的組織學關系和臨床預后研究為切入點，探討如何在不同的臨床條件下選擇合適的根尖止點。

解剖學證據

最經典的根尖解剖概念是由Kuttler在1955年提出：

如上圖，大部分根管都逐漸往根尖向縮小，到最窄處——也就是根尖狹窄(apical constriction, AC)，之后又逐漸敞開形成根尖孔 (apical foramen, AF)。之后，Gutmann (1995) 把AC稱為根尖小孔 (minor foramen/minor diameter)，AF為根尖大孔 (major foramen/greater diameter)。

值得注意的是，只有17-46%的情況下AF位置與影像學的根尖頂點(radiographic apex)重疊,超過一半的AF都偏離牙體長軸，平均短于根尖頂點 0.20-3.80mm (Gutierrez & Aguayo 1995)。

所以，臨床上不能一味地追求X片根尖到位，特別是當AF偏向頰或舌側，由于此時無法顯示在平面的X片上，所以建議以根測儀測量為準，盡量避免根管過度預備(overinstrumentation)。

組織學證據

本人認為臨床醫生更應該關注在在牙體牙髓治療的生物學層面上，而對于技巧體現的追求應該適可而止，切勿本末倒置。

16由于出現瘺管，被轉診醫生診斷為慢性根尖膿腫并開始根管治療。醫生只能疏通MB到根尖，其它根管均鈣化不通，故轉至我處 (圖上)。

當重新打開患牙時，P根和DB的冠1/3已經被轉診醫生在探尋根管時大范圍破壞，而且在顯微鏡下仍未能找到根管。隨后告知患者16較差的根管消毒和預后，但患者表示強烈保存患牙的欲望。故決定進行根管治療，但出于對剩余牙體組織的保存，僅預備通暢的MB2和擴大MB的根尖預備，不再嘗試疏通DB和P (圖下)。

術后片顯示除MB根充填能達根尖部，DB和P的根充物都欠充且錐度過大，單純技術要求來看，這是不及格的根管充填 (圖左)；

1年回訪發現16瘺管完全消失，X片也能觀察到明顯的根尖暗影縮小 而且患牙也無任何主觀癥狀，且能正常進行咀嚼，所以從臨床角度來看，這能視為成功的根管治療 (圖右)

 同樣地，關于工作止點的研究也越來越傾向于組織學的證據。其中，牙骨質牙本質界 (CDJ) 就被認為是牙髓與根尖周組織的連接處，理應是最佳的根管治療止點。但由于CDJ僅僅是組織學的專業術語，并不存在于臨床上，更不可能定位CDJ。

A-根尖狹窄和根尖孔的圖示；B-根尖孔的臨床照片；C-組織切片展示的根尖不

過去的解決方法是把AC作為定位CDJ的標記，因為AC一直都被認為與CDJ的位置重疊，所以就理所當然地選擇AC為理想的根尖止點。

CDJ存在不同的水平位置，并不與AC位置重疊

但 Saad & Al-Yahya (2003) 的實驗發現，CDJ的位置存在顯著的個體差異，一般離AF 1mm，而且幾乎不與AC重疊，這就推翻了上述的做法。

根尖分歧

另外，根尖部的解剖結構極其復雜，大部分都有多個根尖開口(即根尖分歧)，另外還可能存在炎癥吸收、髓石等，都對臨床上選擇合適的根尖止點加大了難度。

根尖狹窄的分類 (Dummer et al. 1984)，黑色尖頭指的是根管最狹窄處

Dummer et al. (1984) 對270個離體牙進行縱向切割 (longitudinal sectioning) ，并在顯微鏡下觀察，發現傳統的根尖狹窄(上圖 Type A)只占46%；有30%的牙齒根管并沒有明顯最狹窄處，AC基本就在根尖開口的位置 (Type B)；19%是多個狹窄區 (Type C)；最后還有5%的情況是平衡的狹窄段 (Type D)。

作者還測量了由牙根尖端(apex)到根管狹窄(constriction)的距離(A-C)，平均為0.89mm，基本符合臨床選擇的距影像學尖端0.5-1mm的做法，但這樣的工作長度對于Type B來說卻屬于根管欠預備(under preparation)。

除了關于AC的爭論，我們還要思考牙髓的實際病理變化，目的是讓根管治療在最大程度地針對疾病的同時，又能保護健康的天然組織。

牙髓變性的進展

雖然我們經常把牙髓的病變分成不同階段來描述，但實際的生理和病理學進展卻是連續的，可同時存在多個階段。真正對臨床治療產生影響的，應該是由感染超過根管口的那一刻開始，因為這意味著細菌能進入根周的牙本質小管內繁殖，提高對外界環境變化的抵抗。

a-37由于遠中鄰面齲導致不可逆性牙髓炎，遠中根尖見小面積透射影；b-拔牙后；c-髓腔內牙髓組織，右側髓角壞死，但左側髓角牙髓正常；d-放大左側正常牙髓組織；e-放大右側壞死牙髓；f-細菌入侵右側髓角；g-放大齲壞部位，見細菌侵入牙本質小管內

當細菌侵入導致髓角牙髓壞死時，只有中心部的細胞會分解，四周組織的炎癥程度會沿著血管往根尖的方向逐漸降低，而整個根周的牙髓一般仍保持活力并免于炎癥的影響 (Langeland 1987)。

可是此類患牙往往由于冠部的死髓導致活力測試為陰性，從而被判斷為牙髓組織完全失去活力，因此治療策略也傾向于更進取和徹底的根管預備。這樣，不僅喪失了根方正常的牙髓組織，而且還提高治療操作失誤的風險，如對根尖孔的破壞、把受激惹的牙髓堵塞在根尖部，可導致術后疼痛不適。

臨床上要判斷牙髓病變的進展，除了活力測試以外，還有就是術前根尖片的輔助診斷。一般當患牙伴有術前的根尖暗影，那就提示該根管系統已經處于感染狀態，牙髓組織也被認為完全壞死 (Kakehashi 1965)。

a-上頜尖牙由于齲壞導致癥狀性根尖周炎；b-拔牙后把牙齒縱形切開，看到根管中上段牙髓組織發黑；c-根尖分歧處牙髓顏色呈粉紅；d-根尖部組織切片，見根尖分歧內正常的牙髓組織；e-髓腔內壞死的牙髓組織；f-齲壞組織中牙本質小關被細菌侵入；g-e中箭頭指示的組織放大，見大量細菌繁殖

然而，Lin et al. (1984) 對這些牙齒進行病理切片，發現大部分的急性炎癥細胞都存在于冠部，根向分布的更多是慢性炎癥細胞，而在最根尖端卻還能發現健康的活髓組織。

上述根尖周病損和正常牙髓組織同時存在的現象似乎有悖于一般的臨床觀點，但實際的病理生理過程還是有證可循的：

細菌自身并不是致病的唯一因素，那些局限在根管內但仍離根尖有一定距離的細菌，只要其分解產物和毒素進入血管內，就能影響遠端的根尖周組織。所以，在病理切片中觀察到的大部分是局部區域的壞死和相鄰的炎癥反應，而相隔較遠的區域多為正常組織或僅有輕度鈣化 (Barnes & Langeland 1966; Walton & Langeland 1978)；

由于根尖部有充足的血液供應，利于組織液的吸收和炎癥細胞的交換，因此也有效防止炎癥的擴散，有助于該區域牙髓組織保存活力。

當然，只要感染長時間未得到控制，這些殘余的組織也終將會壞死，屆時細菌就能真正意義上地在根管系統內任何位置繁殖 (包括牙本質小管、側枝根管和根尖分歧)。但即便在如此極端的情況，得益于機體自身的免疫反應，細菌還是被局限與牙齒內部，鮮有能入侵至根尖周組織內 (詳見根尖系列┃根尖周疾病)。

看到這里，無論是上述解剖還是組織學證據，都從不同側面支持了根管治療應該僅局限于根管內的觀點，從而保證根尖周組織不受影響，促進病損愈合。

那么，實際的臨床試驗又是否支持同樣的做法呢？

臨床證據 

Sj?gren et al. 在1990年進行的回顧性實驗中，研究不同臨床因素對根管治療效果的影響，其中有統計學意義的因素之一就是根尖止點的水平：

即使術前診斷為根尖周炎的牙齒，只要工作長度離影像學根尖0-2mm時，其根管治療成功率高達94%，接近活髓牙治療的效果；反之，當工作止點超出根尖孔或者離根尖孔超過2mm時，成功率分別下降到76%和68% （如上圖）。

之后，Ng et al. (2008) 針對根管治療的預后因素 (prognosis factors) 進行了證據等級 (level of evidence) 更高的前瞻性臨床研究 (prospective study)。作者摒棄了過去單純依靠影像學確定工作長度的方法，改成以根測儀 (apex locator)為主，配合X片驗證長度，從而更精確地定位根尖孔。

結果同樣顯示對于根尖周炎的患牙，當根管預備和充填在0-2mm以內(以根測儀讀數為“0”作為對照點) ，才能獲得最高的成功率。

其實還有大量的臨床試驗都得出相同的觀點(Strindberg 1956; Seltzer et al. 1963; Bender et al. 1964; Storms 1969; Nelson 1982; Morse et al. 1983a-c; Klevant & Eggink 1983; ?rstavik &H?rsted-Bindslev 1993)，但真正有統計學意義的只是對于感染根管的治療，然而對于活髓牙，0-2mm和大于2mm之間沒有任何區別，反而超出根尖孔的話還可能引起異物反應，從而導致治療失敗 (Yusuf 1982; Nair et al. 1990; Koppang et al. 1992; Sj?gren et al. 1995)。

總結

根尖孔 (AF) 一般不與根尖頂點 (apex) 重疊，鑒于小牙片的局限性，根測儀才是目前臨床測量工作長度最可靠的方法

由于根尖狹窄 (AC) 的不確定性和多變性，使臨床上幾乎無法定位，因此沒有任何具體數字能適用于所有實際情況，臨床醫生更應該根據具體的個案，制定恰當的工作長度。

通過組織學研究我們知道，即使患牙伴有根尖周暗影，根尖、側枝根管和根尖分歧中依然存在活髓組織，大部分的細菌和壞死組織還是局限于主根管內。因此牙體牙髓醫生應該追求的是把感染控制到閾值水平以下，以達到生物學意義上的愈合。至于能把側枝根管都徹底充填僅僅是可遇不可求的錦上添花，絕不是治療成功的必要條件。

最后，為了更好地指導各位臨床工作，根據大量的實驗數據，根尖止點的選擇仍然可以籠統地概況為：對于感染根管，工作長度盡量選擇在0-2mm范圍內 (以根測儀“0”為參照)，而活髓牙的工作長度即使>2mm也不會影響治療效果。最后，無論在任何情況下根管治療都不應該超出根尖孔，破壞周圍組織。

來源：原創 循證根管李亨利