—剖析3例遠距離竇道誤診教訓

例1：女性，23歲，下前牙舌側牙齦竇道前來我科就診，由具有多年臨床經驗的B醫師接診。檢查見下切牙切緣輕度磨損，41舌側有一結節狀竇口，挑破有少量膿血液溢出，拍片后見根尖有3×3mm陰影，呈云霧狀。給予開髓，初始不痛，便下壓鉆頭直至穿髓，不料患者推開手機，臉上露出痛苦的表情，B醫師頓感意外，帶有明顯責備的話脫口而出：“怎么搞的，死牙還會痛嗎？亂動，嘴唇鉆破了自己負責。”“很痛啊，實在受不了，我不治了！。”病人也不示弱。B醫生不再責怪了，于是取一根擴大針探查，我的天哪，不但探痛，還有鮮紅的血。“怎么搞的，明明竇口在舌側，根尖還有陰影，怎么還是活髓牙”？ “對了，切緣還有磨損構成感染途徑，完全符合慢性根尖周炎的診斷嘛”。奇怪，真奇怪！B醫生一頭霧水。沒關系，主任在，不是說下級醫生解決不了找上級嘛！于是把主任請過來，幾個實習生也圍了過來。只見主任把各個下前牙搖了搖，叩了叩，再看看切緣上的磨損，結果怎樣？主任發話了：“31稍向唇側錯位，切緣磨損也比41明顯些，松動度雖不大，但也比41略明顯，叩診雖不痛，但卻有濁音，綜合起來分析，31產生慢性根尖周炎癥的可能性大。” 主任接著說：“還有一個關鍵的檢查方法是什么？”大家面面相觀，無言以對。‘火攻’兩字象是命令從主任口中脫出，大家聽了又是莫明其妙。只見主任拿起燙牙膠尖的器械，點燃酒精燈燒得半紅，然后放在31唇面上，患者毫無反應。移開再燒，41、42、32逐一測試，卻有不同程度的反應。怎么樣，病變是那個牙？主任笑著問大家，“應該是31，”在場的同學齊聲回答。接著主任再給大家講解：“病變在31，為什么竇口在41呢？遠距離竇口，這個病例只隔一個牙，還有隔幾個牙的，有空我再給你們看資料。至于為什么x線也會弄錯？同名前牙缺損差不多，如未做記號正反面分不清，看這片上哪一面是正面，哪一面是反面，你們誰能分的清？”看了半天，大家有的搖頭，有的吐舌。“怎么防止這個錯誤呢？有竇道的排片要用牙膠尖作診斷絲插入竇道，沒竇道的要用牙膠黏在患牙上做記號。”這時有的同學掏出筆記本，記下這難得的診斷技巧。

下午下班之后，主任又搬出一本病歷記錄及照片，把大家招呼在一起。這是一例少見的遠距離竇道，患者是個30歲的女性，就診原因是下前牙唇側長一小泡泡，前來看醫生，還是以前主任親自看的，檢查見41切緣輕度磨損，唇側根尖處有一結節狀竇口，憑著老經驗，這竇口是肯定是41慢尖引起的，用不著拍片。這患者又是老相識，跟她略做溝通，取得同意后便開始開髓，但意想不到的是，剛鉆至牙本質層患者便叫酸痛，再用熱器械測試仍有痛感，于是便讓護士拍片。片子出來更讓我莫明其秒，從41到43根尖側均有陰影。再拍44-46，發現45根尖有陰影，于是，仔細檢查45，沒發現有齲壞，但合面似乎有畸形尖折斷的印跡，碘酒涂擦更明顯。追問病史，過去并無牙痛史，其它牙也無齲壞。最后確定開髓治療45，3天后復診竇口愈合。說到這里，主任有些自責，絕大多數牙病診斷容易，少數病例需要慎之又慎，主觀臆斷就會犯錯。

接著，主任又找出一份病歷，患者男性，26歲，因47齲并頰側竇口前來診治。自述前些日子因發現后牙牙齦長一贅生物到個體牙醫處就診，開始那牙醫認為是47齲引起的，準備開髓，但有劇痛便不敢再鉆，介紹到醫院來治。檢查見47合面深齲，探痛，叩（－），48垂直阻生，用診斷絲插入拍片示尖端在48冠部，追問病史：48曾有腫痛過。診斷為：48慢性冠周炎-齦瘺，47深齲，建議患者拔除48，47丁氧糊劑暫充觀察，兩周后復診竇口消失。

關于前牙讀片正反面不易辯認問題，除切緣磨損外，還有常見的兩中切牙鄰面齲，齲壞程度相當，更有已行烤瓷冠或樁核冠修復等，這些如不做記號就很正反不辨。上述病例也促使我在《實用牙髓病診療學》第6第2節讀片方法中增加了注意區別正反面片的內容，給同行提供有益的借鑒。

來源：陳乃焰