從美國歷程來看，管理式醫療的發展過程，是一個供方、需方、第三方競爭、博弈的過程，是一個組織結構不斷變遷、產品不斷更新的過程，并且都是圍繞行醫自由、就醫自由、費用控制而來的。管理式醫療的要訣在于控制醫療費用快速上漲，其方式之一是提供預防服務……

世界各國醫療改革的最終目標是為了實現醫療保險制度的三個轉變：由疾病保險向醫療保險轉變，由醫療保險向健康保險轉變，由健康保險向健康管理轉變。因此，健康保險的最高境界應該是推進健康管理，提升健康水平，享受健康服務。使那些沒有得到健康保險保障的能夠得到健康保險保障；使那些已經得到健康保險保障的人盡量地不生病或少生病；使那些一旦生病的人能夠盡快地得到健康保險服務。包括美國、歐洲等在內的發達國家和地區一直以來都十分重視健康管理和管理式醫療的發展，積累了很多成功經驗。

管理式醫療（Managed Care Organizations）是一般管理原理的一種實踐形式，至少包含醫療服務提供與購買的部分整合，是與選定的服務提供方的合約，旨在對醫療服務質量和價格進行有效管理。

管理式醫療與傳統醫療的區別主要體現在三個方面：一是管理工具；二是籌資與服務提供的關系；三是是否擁有對服務供方的選擇權。

美國管理式醫療起源于1910年，產生的根源是供方保證其收入來源的動機。最初的模式包括兩種，一種是健康維護組織（HMO）的前身——預付式團體診療（Prepaid Medical GroupPractices），實行按人頭預付費，并依靠自有設備和醫務人員提供服務，實現了籌資和服務功能合一。另一種為早期的藍十字和藍盾計劃，由合約醫生和醫院提供服務。

二戰導致美國勞動力供給緊張，催生了1942年的穩定法案（Stabilization Act），法案對工資和價格進行管制，但是允許企業通過提供包括健康保障在內的員工福利進行合理避稅。企業吸引和留住優秀員工的需求以及保險的稅收優惠共同促進了商業健康保險以及藍十字和藍盾的發展。管理式醫療在此階段發展比較緩慢，供方力量相對較強，其主導的獨立執業協會（independent practice association，IPA）就是在這一階段產生的。

進入20世紀60年代中期以后，美國開始建立Medicare和Medicaid等社會醫療保險制度，醫療費用也開始快速上漲，第三方付費被認為是重要誘因。一直到70年代中期，管理式醫療在籌資和服務提供中發揮的作用都十分有限。

尼克松總統在1973年頒布健康維護組織法（Health MaintenanceOrganizations Act，HMOs Act），促成了HMOs的快速發展。在70年代到80年代期間，HMOs開始取代傳統的醫療費用保險，促成了優先提供組織（Preferred Provider Organizations，PPOs）的產生和發展，并對診療模式和傳統的醫療費用保險產生了深刻影響。

進入80年代中期以后，管理式醫療進一步快速發展，并進入兼并重組時期，市場集中度不斷提高，一些新的產品形式如服務點計劃（the point-of-service plan，POS）也開始出現。與此相伴的是供方的兼并重組，很多地區的醫院和醫生開始合作組成醫聯體（integrated delivery systems，IDSs）。但是，由于組織結構碎片化、信息系統不足、管理者缺少經驗、缺乏資本等原因，供方兼并重組效果并不樂觀。

新舊世紀交替之際，大量反對管理式醫療的言論開始出現。原因是，美國人希望管理式醫療可以降低醫療費用上漲速度，但是卻被其實現方式激怒了，因為管理式醫療是醫療領域中唯一說不的一員。一方面，患者的就醫自由受到了極大約束；另一方面，在管理式醫療快速發展過程中，諸多缺乏自律的做法導致公眾喪失了信心，加上媒體的渲染性報道，管理式醫療陷入了十分被動的局面。政府在此階段出臺了一些患者保護法律，管理式醫療也開始做出一些改變和調整，如擴大服務網絡范圍，減少對服務利用的限制等。

但是隨后醫療支出又開始快速上漲，導致保費上漲，反過來使得無保險人數增加，有保險者的支出負擔也上升了。這也是2000-2010年十年間的基本情況，HMOs和POS的市場份額開始縮水，成本上漲，保障人口減少。在此階段，消費者導向的保險產品（Consumer-DrivenHealth Plans，CDHPs）開始出現。

為了擴大保障范圍，奧巴馬于2010年實施了著名的奧巴馬醫改法案，伴隨著法案的實施及經濟社會條件的變遷，如信息技術的發展、職業經理人的幫襯、雄厚資金的支撐等，美國的醫療市場開始出現了一些變化。一方面，供方又開始擴張，但是這種合并導致供方壟斷，限制了第三方的選擇權，不利于整個市場的競爭。另一方面，供方消除中間人即保險方，擁有自己獨立控制的保險計劃的興趣正日益高漲。并且，管理式醫療的服務網絡開始呈縮小趨勢。

從美國歷程來看，管理式醫療的發展過程，是一個供方、需方、第三方競爭、博弈的過程，是一個組織結構不斷變遷、產品不斷更新的過程，并且都是圍繞行醫自由、就醫自由、費用控制而來的。管理式醫療的要訣在于控制醫療費用快速上漲，其方式之一是提供預防服務。盡管企業家是以營利為目的來推行上述舉措，但這也正契合歷史發展趨勢。那就是：推進健康管理，提升健康水平，享受健康服務。使那些沒有得到健康保險保障的人能夠得到健康保險保障；使那些已經得到健康保險保障的人盡量地不生病或少生病；使那些一旦生病的人能夠盡快地得到健康保險服務。

中國目前醫改面臨各方約束，止步不前。在這種改革僵局中，醫療體系、健康保險等可以積極嘗試利用新技術、互聯網實現彎道超車，加快改革進程。

討論：

C1：假設沒有政府、沒有政府管制，醫療行業其實是一個自發演進的過程。是一個患者、醫生博弈的過程，在這個過程中，其實基本就是醫保引入之后，在必須要有費用上限控制的情況下，雙方都在尋找自己的邊界。美國反映了這個過程，假設完全沒有政府管制（當然多少都有），完全讓供需雙方自己去博弈，最終加上技術變革的過程，博弈出了很多管理式醫療的組織模式。

C2：美國有很多關于守門人和open access的爭論，HMOs其實就是守門人，而PPOs相對有更多的選擇權，從目前發展趨勢來看PPOs更有優勢。醫療的走向應當是增加患者主導權和選擇權，這種選擇不一定是一定要open access，而是在信息技術快速發展情況下，患者可以通過多種渠道減弱信息不對稱，有更多的主導權。因為互聯網醫療的出現，可以大大降低醫療市場各方的不對等性，增強競爭。

C3：豐富多彩的管理式醫療組織模式可能只有在美國這種體制下才能出現和發展，在英國就很難實現。最終美國可能還是引領者，包括技術創新、付費方式等等。可能美國在很多方面并不是最好的，但技術總是最新的。

C4：政府做事情要善于借助市場力量，一旦建立合適的激勵機制，就可以借力做事。美國的預防性醫療（preventive care）有12項，所有提供醫療服務的機構、個人、保險公司，都必須提供這些預防服務，而且是免費的，但是他們都會主動做。中國12項公共衛生經費，是按人頭、行政化的方式，安排專門的錢讓專門的人做，而美國則是制度化的。

轉：希波克拉底醫療圈