開合鎖合

    在展開這兩個(gè)概念之前，先回顧一下之前學(xué)過的理想合概念：

    下面是理想合的幾張圖片：

    大家在沒事的時(shí)候可以仔細(xì)琢磨這張幻燈，關(guān)于前后牙牙齒的覆合覆蓋，中線關(guān)系，牙齒的排列等等。其實(shí)這張幻燈對我們理解上下牙齒的咬合也是非常有幫幫助的。大家看右下的照片詮釋的是尖牙保護(hù)合的概念。

    這張照片就是咬合的照片，也是讓大家加深牙齒形態(tài)完整性這方面的概念，也就是說如果想要保證穩(wěn)定的咬合關(guān)系，牙齒無磨耗是十分關(guān)鍵的。

    開合在臨床當(dāng)中也是非常常見的，但是我相信很多醫(yī)生沒有認(rèn)真仔細(xì)的思考過或者總結(jié)過關(guān)于開合相關(guān)的一些內(nèi)容。在我們的安氏錯(cuò)頜當(dāng)中，三類的錯(cuò)頜每一類都可以發(fā)生開合。

    還有一點(diǎn)大家要清楚，在安氏二類，下頜后縮的病人當(dāng)中，開合的臨床危害性還是比較大的。

    大家看這張照片應(yīng)該清晰，這是一個(gè)覆合覆蓋都比較淺的病例，他至少在牙齒上表現(xiàn)的是三類的咬合關(guān)系，從這個(gè)角度我們可以看到他前牙的咬合關(guān)系是不好的。

    我給大家這個(gè)側(cè)位影像中，已經(jīng)非常清晰了，是一個(gè)骨性三類的患者，無論是頜骨關(guān)系還是牙齒都表現(xiàn)的是一個(gè)三類的關(guān)系，其實(shí)從側(cè)位片上我們也可以看到他有潛在的這種開合的現(xiàn)象。

    還記得之前我反復(fù)跟大家分享我臨床分析的思路：第一步是發(fā)現(xiàn)問題，第二步是找到原因，第三步是尋找解決的方法。用英文總結(jié)：what，why，how。大家從兩張圖片當(dāng)中，是否有進(jìn)一步思考，他為什么出現(xiàn)開合現(xiàn)象。當(dāng)然很多醫(yī)生或說，他的頜骨類型就決定了他可能會出現(xiàn)開合現(xiàn)象。這是其中一個(gè)很重要的原因。但是不要忽視了功能方面的問題，比如舌習(xí)慣。通常來說，在人群中有相當(dāng)大的比例會出現(xiàn)這種不良吞咽習(xí)慣，那么在做吞咽的時(shí)候，這個(gè)舌會有一個(gè)推動前牙的力量，這個(gè)力量很有可能導(dǎo)致某一段牙列的開合現(xiàn)象。大家在看這張側(cè)位圖，大家有沒有注意到這個(gè)舌體的位置，從這種圖中可以很清晰的知道，他的舌體是下墜的。

    再給大家分享第二個(gè)病例，剛才的病例是三類的關(guān)系，大家看這個(gè)病例，非常清晰是一個(gè)二類的咬合關(guān)系，開合很明顯。這是一個(gè)95年小患者，是一個(gè)有關(guān)節(jié)疼痛，有口頜系統(tǒng)癥狀的，那么他來就診的時(shí)候，敘述他的病史，他在兩年前做的正畸，大家想他做正畸治療是不可能以這樣的狀態(tài)結(jié)束治療，那也就意味著在這兩年中就有這么大的咬合關(guān)系的變化。不僅咬合關(guān)系出現(xiàn)這么大的變化，也出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的口頜系統(tǒng)的癥狀。

    先看口內(nèi)照片，大家可以看他后牙段咬合面磨損是比較明顯的。大家不要忘記他是95年出生的，也就是說他12年來就診的時(shí)候年紀(jì)還是很小的，但是他的后牙的牙本質(zhì)已經(jīng)暴露了，也就是說咬合面形態(tài)已經(jīng)有了明顯的變化，尤其是6與7的磨耗。再看前牙，切端和牙尖幾乎是沒有什么磨損，這提示他的這個(gè)磨耗是在這兩年發(fā)生的。

    這是冠狀向和矢狀向的CT截圖，給大家一個(gè)粗略的概念，尤其是在看這個(gè)矢狀向的圖片，他們看他的關(guān)節(jié)已經(jīng)非常纖細(xì)單薄，髁突的髁頭已經(jīng)完全吸收了?；仡^再看他第一張圖片，左側(cè)是一個(gè)口內(nèi)前牙的開合，右側(cè)是一個(gè)CT側(cè)面的截圖，從這個(gè)截圖當(dāng)中，大家可以進(jìn)一步琢磨他下頜骨體的高陡，前后面高的變化，這些都提示我們他髁突已經(jīng)有明顯的吸收。

    大家再看這張口內(nèi)照片。這個(gè)小男孩實(shí)際上是正頜外科的適應(yīng)癥。但是因?yàn)榈谝凰菦]有成年，還有他一些個(gè)人因素，所以一直通過戴合板來維持他現(xiàn)有合關(guān)系的穩(wěn)定。其實(shí)他媽媽也是一直在等待機(jī)會，要給孩子做正頜。這是這個(gè)月，也就是16年他來我這里復(fù)查，想進(jìn)行下一步治療，我給他拍了這一組照片，大家可以看到在這兩年當(dāng)中，他的合關(guān)系沒有太大的變化。最重要的是小孩在這四年當(dāng)中，幾乎沒有口頜系統(tǒng)癥狀。

    這個(gè)是給他上頜架，上頜架之后他的開合更加嚴(yán)重了，因?yàn)榻裉鞎r(shí)間有限，不與大家做過多的展開和分享。給大家一個(gè)思考，為什么上頜架之后他的開合現(xiàn)象更加嚴(yán)重呢？

   再和大家分享一個(gè)病例，這個(gè)圖片上看他的咬合關(guān)系還算可以，我們再往下看，上完頜架他是一個(gè)怎樣的狀態(tài)。

    上面的口內(nèi)照所記錄的是牙齒最大尖窩交錯(cuò)位，或者叫做習(xí)慣性咬合位。下面的圖片是上完頜架之后的第一次CR位置的圖片，那從這里我們是否能看到前牙大多數(shù)牙齒咬合分離，這種開合的現(xiàn)象。

    給大家一個(gè)思考，開合的患者他在臨床上有怎樣的表現(xiàn)，我們可以從以下方面做一個(gè)問題列表：

  那么這個(gè)是給大家做一個(gè)簡單的總結(jié)。就是從病因的角度，哪些原因可以導(dǎo)致臨床的開合現(xiàn)象。

    這又是一個(gè)十二歲的小男孩求診要求正畸治療，大家看他的口內(nèi)左側(cè)的牙列，大家看到什么了。一個(gè)是尖牙區(qū)的小開合，另一個(gè)就是左上五和下六的正鎖合，那大家想想這是一個(gè)什么樣的原因?qū)е碌?，?dāng)然在這一兩張圖沒辦法得出結(jié)論，但是至少我們有一個(gè)思考，就是說那些因素會造成這樣的臨床表現(xiàn)。實(shí)際上這個(gè)小男孩有一個(gè)不良吞咽習(xí)慣，他有一個(gè)明顯的吐舌習(xí)慣。但他的這種吐舌習(xí)慣和我大多數(shù)的臨床患者不同，這個(gè)小男孩是由于這種不良習(xí)慣導(dǎo)致上頜牙列橫向偏寬，下頜偏窄。

    從上頜架的模型看，比口內(nèi)的開合情況更加明顯，上圖可以看到前磨牙區(qū)幾乎接近正鎖，在磨牙區(qū)七有早接觸導(dǎo)致的前牙大多數(shù)前牙開合。這類在嘴里面有咬合接觸，而在上完頜架之后由于早接觸點(diǎn)造成的開合，我們稱為功能性的開合。

    大家看這個(gè)病例，他表現(xiàn)的是右側(cè)磨牙區(qū)的正鎖。

    看正面圖，中線偏斜，大家想象一下右側(cè)磨牙區(qū)的正鎖跟下中線往左偏斜以及左側(cè)的磨牙區(qū)的覆合覆蓋有怎樣的聯(lián)系。

注：文中（牙合）字以“合”字代替！

來源：權(quán)花淑