2016年1月15日

下頜姿勢位

    接著上一次的話題跟大家講下頜姿勢位與最大尖窩交錯位這兩個概念。在這之前要強調上次的內容：垂直距離。希望重視！因為垂直距離在臨床中，尤其是修復中是一個非常重要的參數。比如說在全口總義齒或者固定修復中復雜的病例，或者要改變咬合的修復設計，或者全口合重建，都要用到垂直距離這個很重要的概念。

    要想弄清楚垂直距離，首先要弄清楚下頜姿勢位這樣一個概念，下頜姿勢位在上次的內容中也有提過。今天就要進一步清晰下頜姿勢位這個概念。

下頜姿勢位：當人直立或端坐，兩眼平視前方，不咀嚼、不吞咽、不說話，上、下牙不接觸時下頜所在的位置。

下頜姿勢位還隱涵一個概念就是息止頜間隙，只要說到下頜姿勢位大家切記不要忘記息止頜間隙這樣一個概念。

    下頜姿勢位就是力的平衡的狀態，說到平衡就是兩種力，一個是粘彈力和肌張力，另外一個就是頜骨的重力。我們從這句話當中能看到里邊有兩個因素，一個肌肉的因素另一個是頜骨重力的因素

    此時的狀態上下牙齒均無接觸，上、下牙之間從前向后有一個楔形間隙，這個間隙有一個特點，就是從后向前間隙逐漸變大的楔形間隙，我們稱這個間隙為息止頜間隙。

影響下頜姿勢位的因素再重溫一下：

1.姿勢

2.下頜骨重量

3.口頜肌功能狀態

4.精神心理方面的因素

    姿勢：實際下頜和下頜骨的位置受人體姿勢的影響是非常大的。所以在臨床中應用概念時一定要把握好患者的這個姿勢，一定要嚴格的囑咐患者，要掌握好一個正確的姿勢，否則這個參數取得就可能有偏差。

    關于下頜骨重量就不多說了。

口頜肌功能狀態：咀嚼肌的狀態是松馳還是緊張，對采集下頜姿勢位引導下的垂直距離影響是很大的，所以臨床中一定要仔細檢查患者的肌肉的狀態是緊張還是松馳，在這點還是要學會甄別的。在臨床中如何來判斷患者的肌肉是松馳放松狀態還是緊張狀態？有幾點可以參考。第一，觀察，患者的肌肉處于放松還是緊張狀態，這一點還是可以判斷的。第二，臨床的檢查手法，建議把操作者的右手拇指和食指輕輕放在患者的頦部，然后囑患者開閉口運動時，可以判定出患者的肌肉狀態，可以體會到是放松還是拮抗狀態。

精神心理方面的因素：關于患者的精神和心理因素可以與肌肉的功能狀態一起來綜合分析和判斷。

    之所以要一起重溫這個基本概念，其目的是為了應用在臨床當中。下頜姿勢位的臨床意義非常重要，上次已經提到過，還是要再一次強調，一定要弄清楚下頜姿勢位這個概念。最終的目的是為了應用在確定咬合垂直距離上。

    說到垂直距離，上次也提過，一種應用在全口總義齒上面，或者說是復雜的活動義齒修復當中，還有就是一些涉及改變咬合的復雜的修復或者全口重建等自然牙齒修復當中。

   上周講的垂直距離兩種測量方法，一種是應用在全口總義齒上，在全口總義齒在面部的固定的參考點來測量垂直距離，在自然牙齒治療修復方面測量的是CEJ這個概念。

    CEJ，就是釉牙骨質界，在上頜中切牙與下頜中切牙之間的垂直距離。固定在左側或右側這樣的垂直距離。有的醫生會有疑問，在健康牙齒上CEJ是看不到的，其實也有醫生在這點上是有疑問的，釉牙骨質界其實是在齦下的，測量數據上是有誤差的（還有齦溝與上皮附著的距離），在健康牙齒上不要太校正，在健康牙齒上是一個參考數據。在牙齦萎縮上CEJ的測量是有意義的。

    想確定垂直距離前提是在正確的下頜姿勢位的前提下，才能真正采集到真正的垂直距離數據，是臨床的下頜休息的位置，所以我們用CRP來描述它。

    大家看這張圖片，這就是要求患者的一種狀態。

在確定下頜姿勢位時，在臨床下頜休息位時，肌肉的放松狀態是重要的，但是實際上在臨床中患者肌肉是不會放松的，我在臨床中思考，在采集臨床垂直距離這樣的數據上是否會有很大的影響，尤其是復雜病例，它的代償能力不是很好的病例中，肌肉的松馳狀態對臨床會有很大的影響。這里我在臨床中想到一種方法，適合基層醫生的一種方法就是頜板治療。

    在臨床中來接受修復治療的都有點口頜系統的問題，在這些人當中肌肉緊張的比例比較高的，而且在這些人當中，又有一些代償能力不是很好的這樣的患者，那么對于這個垂直距離的采集也許要求有比較高的，那么這個時候我們如何在臨床當中能有一個可行的辦法讓患者的肌肉放松呢，我就想到了這樣的一個治療方法就是合板治療。那么這幾年我應用這個合板進行口合的治療感覺效果還是比較好的。特別是有疼痛和肌肉面部緊張的患者，治療還是比較明顯的。

    最大尖窩交錯位這是一個很基本的概念。關于最大尖窩交錯位在近幾年的合學交流中出現的頻率是非常高的，希望大家對它有個基本的了解。關于最大尖窩交錯位就是下、下牙達到最廣泛、最緊密的咬合接觸，在這點上有怎么樣的臨床意義呢？

    要知道絕大多數修復是希望患者的牙齒達到最良好的尖窩鎖結關系，這實際上是臨床追求的目標，而且這個位置是可以重復的。這樣的位置關系也是穩定。

    尖窩交錯的關系，雖然是臨床醫生追求的目標，但是要清晰它的前提和真正內涵，這里這個概念是我今天最想跟大家交流的。

在過去傳統的治療中，我們講最大尖窩交錯的時候或者說尖窩鎖結的咬合關系時往往忽略關節穩定，而且很多時候不考慮肌肉因素。再者，因為大多數患者牙齒有磨損或缺損，這時我們可能對牙齒的形態完整性有所忽略，如果我們對這些不考慮的話，很有可能會影響咬合關系的穩定，所以希望大家在臨床檢查時要有標準。標準是理想咬合關系。理想咬合關系有哪些標準，以后我們會拿出時間來討論。

    關于最大尖窩交錯位還有一些同胞兄弟，有一些相關的概念。一個是IP，一個是正中合，習慣性咬合位，有不同的醫生對這個概念有不同的叫法，希望大家對這些有個了解。

    這四個概念中有個共性，沒有考慮關節只講牙齒，第三個CO有一點講正中合位，有一點關節內涵在里面，只是習慣性說法是其它三種叫法，有很多醫生提到CO時是延續以前的習慣性叫法。這點上還是要大家清晰些。

    即使講到最大尖窩交錯位這樣的概念，還是要大家清晰，什么樣的最大尖窩交錯位是穩定的，這點希望大家有點思考，譬如這張幻燈的咬合位置是我們想要的嗎？

    再看，這樣的咬合關系是我們想要的嗎？

    希望大家對最大尖窩交錯位這樣的概念有一個自己的想法，也希望大家對這兩個概念用于臨床當中。合學的概念是比較枯燥的，也有醫生提出怎么將這些概念用于臨床中，希望大家能有一個主動的學習習慣， 今晚與大家分享到這里，再次感謝大家。

注：文中（牙合）字以“合”字代替。

來源：權花淑合學普及ABC