如今各種材料和技術可能性的出現，使修復過程中對恰當材料的選擇變得越來越困難。

在本文中，作者提出了一個選擇原則，可以為牙醫/ 牙科技師治療團隊在材料選擇時提供參考。

在選擇時，除了要考慮預留的修復體空間外，還要從美學角度考慮鄰牙的亮度值、透光度以

及修復體的長期存活率等因素。

導言

近幾年，隨著創新技術（如cad/cam）在口腔修復治療領域的應用，以及現

有材料的發展和粘結技術的改進，口腔修復重建方案得以擴展。一直被長期使用的

金屬烤瓷修復形式被各種全瓷材料所替代。與金屬烤瓷相比，全瓷具有近似自然牙

齒的光動力學特性以及由此所帶來的美學優勢（圖1a 和b）。然而，其臨床應用仍

然明顯弱于金屬烤瓷修復，而且全瓷修復的成敗還取決于適應證的選擇。

正確地選擇修復材料（本文將以單冠修復為主）是修復成功與否的關鍵。但是

材料的選擇，經常還要受到其它各種主觀因素的影響，例如患者希望得到無金屬的

修復體，或者治療醫生希望修復體具有最大的穩定性，而牙科技師則希望使用其最

熟悉和最有經驗的修復材料。這些主觀因素往往會產生負面的影響，因為它們可以

直接導致對修復材料的錯誤選擇。

圖1b：圖示不同基底材料的光反射情況。

為了確保針對不同的病例都能作出“理想的”選擇，應該借助一定的判斷標準對每一病例做出個性化的和系統性的分析。

長期的研究表明，全瓷冠和金屬烤瓷冠在穩固性和長期療效方面都顯示出了相似的良好結果。這意味著，對于單顆牙的修復，修復材料的選擇主要取決于下面四個美學因素：

&8226; 模仿剩余牙齒的透明度，

&8226; 模仿剩余牙齒的亮度值，

&8226; 頰側區域的可用空間，

&8226; 預備牙體的變色程度。

在固定橋方面，還有其它因素也會對材料的選擇產生影響。

在pjetursson 等人6 平行進行的兩項系統性回顧研究中，對患者口內的全瓷和金屬烤瓷固定橋的長期結果進行了評估8。這兩項研究工作對生物和技術性并發癥的發生率進行了分析。

對單冠的五年觀察結果顯示，金屬烤瓷冠的存活率為95.6%，玻璃陶瓷冠的存活率為94.5%，玻璃滲透氧化鋁陶瓷為95.4%。研究結果顯示，各組之間不存在統計學方面的顯著差異。這意味著，在制作單冠方面，選用全瓷冠或者金屬烤瓷冠不存在很大的區別。

與此相反，金屬烤瓷固定橋五年的存活率為94.4%，而選用全瓷基底架的固定橋，其存活率卻顯著下降，為89.6%。在此文章成稿時，還很少有對氧化鋯固定橋研究的相關文章發表。然而，當時的結果已經顯示了一個有趣的趨勢：金屬烤瓷固定橋的失敗是由于生物和技術性并發癥所造成；而強度不高的陶瓷如加強型的玻璃陶瓷多因斷裂而造成修復失敗；如果使用氧化鋯作為基底架，則會產生類似于金屬烤瓷固定橋那樣的生物和技術性的并發癥，但幾乎不會出現斷裂的現象。至目前為止，還很少有對氧化鋯基底固定橋發生斷裂的報道，而出現更多的是飾瓷層的崩瓷。單冠修復在材料選擇時首要關注的是美學因素，而選擇全瓷固定橋材料的適應證則要復雜得多，而且還要顧及一些物理性因素，例如穩定性和橋體的跨度。所有這些因素之間都存在著密切的相互作用，如下面所示（圖2）。

圖3：a：準備修復缺失的11 牙，其鄰牙顯示出很高的通透度。b：用玻璃陶瓷冠修復缺失的11 牙。c：21 牙缺失，其鄰牙的通透度非常低。d：用一個二氧化鋯內冠結合飾瓷的修復體冠重建11 牙。

材料選擇時的臨床和技術因素

—、模仿鄰牙的透明度

對材料選擇進行系統評估的第一步是參考鄰牙的透光性。這里要注意的是，觀

察臨近牙齒的透明性（透光性）或者與此相反（不透明也就是非透光性）的具體表

象（見圖2）。因此，第一次評估要基于光學的準則。

如果牙齒具有較高的透明度（透光性），在選擇修復材料常常優先考慮玻璃陶瓷，

因為它能保證最大的光通透性，從而使牙冠表現出透明的效果1-3。通過有目的地選

擇透光性好的飾瓷材料，會使這種效果變得更加強烈（圖3a 和b）。

與此相反，明亮的不透明（不透光）的參考牙往往顯示出單色效果。這種情況

下建議使用氧化鋯作為基底架材料，其顏色均勻而且顯示出透光性低的材料特性11。

如果將這種明亮不透明的基底架結合使用透明度高的飾瓷層7 就會達到近似于鄰牙

的效果，與結合玻璃陶瓷所獲得結果接近（圖3c 和d）。

二、模仿余牙的亮度值

在材料選擇評估的第二個步驟要參考余牙，也就是要考慮它們的亮度值。第二

次評估側重于視覺標準。

亮度值基本上可以分為“白”色和“黑”色，其中白色具有最高的亮度值，而

黑色則具有最低的亮度值。轉換到臨床環境中時，“白”色體現出來的是一個非常明

亮和不透明的牙齒。而“黑”色則表現為一個非常灰暗且半透明的牙齒（見圖2）。

圖4：a：11 牙缺失，其鄰牙具有一個非常高的亮度值。b：用一個氧化鋯飾瓷冠修復重建缺失的11 牙。c：21 牙缺失，其鄰牙表現出中等的亮度值以及很強的牙色區域。d：用一個玻璃陶瓷修復缺失的21 牙。e：11 牙缺失，其鄰牙的亮度值非常低，并且存在很大的灰色區域。f：用一個金屬瓷冠牙修復缺失的11 牙。

如果現在根據參照牙齒的亮度值選擇基底材料，就可以實現臨床所要達到的結果。如果參照牙看起來非常“白”，就要用氧化鋯冠進行修復（圖4a 和b）；如果看起來是灰色度增加的“黑”色牙齒且比較通透，則考慮使用玻璃陶瓷冠（圖4c 和d）或金屬烤瓷冠（圖4e 和f）進行修復。

三、頰側區域的空間

對材料選擇評估的第三個步驟是從技術性角度來判斷頰側可用的空間是否充分。針對這一點，我們將可使用空間評定為從“少”到“足夠”（見圖2）。在考慮臨床方面和材料的技術要求時，例如不透明度或者最小的壁厚度，這意味著在微創區域或者空間小的區域（即≤ 1mm 的可用空間）進行各種修復重建時，應該僅選用玻璃陶瓷作為修復材料。只有陶瓷玻璃可以確保在底層材料上表現出無阻礙的光作用（圖5a-f）。如果可用空間大于1.2mm，除了玻璃陶瓷外，還可采用氧化鋯材料制作基底冠（圖5g 和i）。在空間≥ 1.5mm 時，由于牙科技師操作所需的空間足夠，因此就不存在選擇基底材料這一問題了（圖5j 至l）。

圖5：a：微創預備折斷的11 牙。b：幾乎沒有磨除頰側的牙體組織。c：利用玻璃陶瓷微創修復11 牙。d：43 至31 牙以及33 牙因牙胚發育不全而需要修復，對其進行微創預備。e：對牙體進行整體預備，磨除的牙體組織量少于0.8mm。f：用玻璃陶瓷制作的360° 貼面修復43 至31 牙以及33 牙。g：按常規冠修復預備11 牙。h：整體磨除的牙體組織約1mm。i：用一個氧化鋯飾瓷冠修復11 牙（walter gebhard，瑞士蘇黎世）。j：深度預備死髓牙11。k：整體去除的牙體組織約為1.5mm。l：用一個金屬烤瓷冠修復11 牙（belinda sapina，瑞士蘇黎世牙科中心）。

四、預備牙體的變色程度

對材料選擇評估的第四個也是最后一個步驟同樣從技術角度出發，對預備牙體的顏色進行評估并考慮其對修復材料可能產生的影響。預備體類型被區分為：未變色、均勻的預備體，輕度到中度變色的預備體，以及帶有金屬樁核的中度變色的預備體9（見圖2）。如果遇到最后一種預備體類型，材料選擇的一致性尤為關鍵。一方面，要將預備體的暗色遮住，另一方面，預備體及其牙根的深暗色會在冠周圍的牙齦組織中透出來。

所有的全瓷材料包括氧化鋯在一定的壁厚度下都是可以透光的11，如果選擇玻璃陶瓷作為基底材料只能被建議應用在沒有或者僅有輕度變色的情況（圖6a 至c）。在修復中度至重度變色的牙體時，材料的選擇還取決于可用的空間。如果，例如通過鄰牙的亮度值和透明度決定選擇氧化鋯作為基底架材料時（圖6d），需要根據這種中度至重度變色的預備體確定內冠的最小壁厚度。而如果牙體嚴重變色，就可能必須采用傳統的金屬烤瓷冠以達到美學效果。如果采用金屬烤瓷冠，內冠僅為0.3mm 就可以達到足夠的燒結穩定性，同時還能夠將其下面變色的牙體遮住（圖6e和f）。

討論

如果是單顆牙冠修復重建，在選擇修復材料時主要考慮的是美學因素，例如被

修復牙的預備體顏色以及鄰牙的亮度值和透明度。這些點可以被彼此分解、歸納

圖6：a：顏色均勻的未變色預備體，因此不需要遮色。玻璃陶瓷可以保證理想的光透。b：輕度變色的預備體，需要最低程度的遮色。同樣，這種情況也需要玻璃陶瓷的透光效果。c：中度變色的預備體，在牙齦邊緣可見到輕度的灰色陰影，需要少程度的遮色。在修復重建時需要使用不透光性輕度增加的玻璃陶瓷或者透光度高的氧化鋯基底冠。d：重度變色的預備體上帶有一個被材料覆蓋的金合金結構，齦緣處的陰影明顯，因此需要很高程度的遮色。二氧化鋯內冠的最低厚度要達到0.4mm。e：預備體重度變色，而且還含有一個金合金樁核結構，齦緣處也存在明顯的陰影，因此對遮色程度的需求非常高。制作修復體時二氧化鋯內冠的最低厚度要達到0.6mm，或者也可以選擇傳統的金屬烤瓷冠修復。f：預備體變色非常嚴重，而且還含有一個暗色的金合金樁核結構，齦緣區域的暗色陰影非常明顯，因此需要最大程度的遮色。為了達到一個可預見的修復結果，必須采用傳統的金屬烤瓷冠修復

分類（圖7a）。如果修復體類型屬于固定橋，由于固定橋的跨度不同，在選擇材料時更多的是考慮選擇最適當的修復重建材料（圖7b）。通常我們將固定橋分為小跨度固定橋（三至四單位）和大跨度的長橋（五單位以上）。固定橋的跨度越大，越需要更穩定的基底橋架。出于這一原因，可選擇氧化鋯全瓷來作為替代金屬的基底架材料。一個對氧化鋯固定橋修復后牙的10 年觀察研究結果表明，大跨度固定橋的技術性風險顯著增加10。此外，隨著固定橋跨度的增加，其飾瓷層崩瓷的風險也顯著增高10。這些結果表明，如果缺失牙的間隙增大，應該更傾向于選擇金屬烤瓷固定橋進行修復。

結論

當然，在臨床上所有因素之間都存在著密切的關系。針對每一種臨床情況都會提出相應的光學要求和技術可能性。所選擇的材料要能夠滿足大部分的臨床要求參數。如果其中一個參數發生了變化，那么就會影響到其它參數，甚至會造成它們的改變。今天尚沒有一種通用材料可以適合所有的臨床條件。

信息來源：口腔精英冠橋修復的材料選擇原則