湖北省重癥醫學質量控制方案 

（試行） 

第一章    總則 

第一條   根據我國臨床醫學的發展和患者對醫療服務需求的增加，中華人民共和國衛生部印發了《關于在<醫療機構診療科目名錄>中增加“重癥醫學科”診療科目的通知》(衛醫政發〔2009〕9號)，具備條件的二級以上綜合醫院可以設置重癥醫學科。為指導重癥醫學科的設置和管理，推動重癥醫學科的發展，根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《護士條例》等有關法律、法規，湖北省衛生廳組織制定了《湖北省重癥醫學質量控制管理方案（試行）》（以下簡稱《方案》），具備條件的醫院要按照《方案》要求，加強對重癥醫學科的建設和管理，不斷提高專科醫療服務水平。目前條件尚不能達到《方案》要求的醫院，要加強對重癥醫學科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，逐步建立規范的重癥醫學科。 

第二條   成立湖北省重癥醫學質量控制中心（以下簡稱重癥醫學質控中心），旨在通過現代管理技術和質控措施，提高我省醫療機構的重癥醫學質量和水平，減少重癥患者救治失誤。 

第三條   本方案所稱重癥醫學的臨床工作包括中心ICU及各專科ICU。 第四條   本方案適用于湖北省行政管轄區內的所有設立有重癥醫學科的醫療機構。   

第二章    機構組織和管理 

第五條   重癥醫學質控中心是在湖北省衛生廳領導下，依托華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院開展工作。中心下設中心主任1名，辦公室主任一名，重癥醫療質控專家20～22名，專職秘書1名，兼職秘書1名，負責質控中心的日常工作。專家組成員每4年換屆1 次。 

第六條   重癥醫學質控中心實行主任負責制，每年底向湖北省衛生廳報告工作情況及全省醫療機構重癥醫學科病歷質量監測和評估情況。   

第三章    工作任務和職責 

第七條   重癥醫學質控中心主要工作責任包括：

（一）根據省衛生廳要求負責制定相關專業的重癥醫學質量管理標準和操作規范，經專家委員會討論，報省衛生廳審定后實施； 

（二）負責制定全省重癥醫學的質量控制計劃，根據計劃對全省各級醫療機構進行業務指導； 

（三） 負責制定全省重癥醫學的質量考核方案，并組織實施對全省各級醫療機構的質量考核和評估； 

（四）負責制定全省重癥醫學隊伍的發展規劃，組織對相關專業人員進行培訓，不斷提高專業隊伍素質，實行專業準入； 

（五）對全省重癥醫學的設置規劃、布局及特殊項目的開展、相關技術的引進、使用及人員技術水平等工作進行考核、檢查和評價，為衛生行政部門決策提供依據； 

（六）負責對國內外重癥醫學的信息進行收集和調研，組織開展專業學術交流活動，推廣本專業的新理論、新技術和新方法； 

（七）成立市州級重癥醫學質量監控小組，形成監控網絡，建立相關專業的信息資料數據庫，開發相應專業的質控軟件； （八）省衛生廳交辦的其他工作。 

第八條   重癥醫學質控中心主任主要工作責任包括： 

（一）在省衛生廳的指導下，負責制定本中心的年度工作計劃和工作重點； （二）負責組織全省重癥醫學質量監控，組織重癥醫學質量專題調研，匯總分析質量檢查資料，定期向衛生廳匯報，并向三級醫院醫療院長反饋； （三）負責組織、制定全省重癥醫學質量考核方案并組織實施； （四）定期召開重癥醫學專家委員會會議以及其他相關會議。 第九條   重癥醫學質控中心專家委員職責 

（一）積極參與、支持重癥醫學質控中心工作，接受重癥醫學質控中心的工作安排； 

（二）參與擬定本中心年度工作計劃和工作總結； （三）制定和完善重癥醫學質量標準和操作規范； 

（四）根據質控中心的安排，負責全省重癥醫學質量監控；

（五）進行重癥醫學質量專項、專題調研，并提出改進措施和建議； （六）對全省重癥醫學質量控制進行業務指導； 

（七）對重癥醫學質量考核及評估的內容和方法進行研究和咨詢。 第十條   重癥醫學質控中心專職秘書職責 

（一）在中心主任指導下，協助制定和健全重癥醫學質控中心管理制度； （二）負責各類會議會務工作； 

（三）協助專題調研和質量督導檢查安排； （四）負責中心資料分析整理及電腦化管理工作； 

（五）負責接待和反饋全省有關重癥醫學質量問題的咨詢； （六）接待和處理社會監督有關問題，如：電話、信訪等； （七）兼職秘書協助專職秘書的工作。   

第四章    學科建設與管理 

第十一條   學科建制 

（一）重癥醫學科必須配備足夠數量、受過專門訓練、掌握重癥醫學的基本理念、基礎知識和基本操作技術，具備獨立工作能力的醫護人員。其中醫師人數與床位數之比應為0.8:1以上，護士人數與床位數之比應為2.5 :1以上；可以根據需要配備適當數量的醫療輔助人員，有條件的醫院還可配備相關的設備技術與維修人員。 

（二）重癥醫學科至少應配備一名具有副高以上專業技術職務任職資格的醫師擔任主任，全面負責醫療護理工作和質量建設。重癥醫學科的護士長應當具有中級以上專業技術職務任職資格，在重癥監護領域工作3年以上，具備一定管理能力。 （三）重癥醫學科必須配置必要的監測和治療設備，以保證危重癥患者的救治需要。 

（四）醫院相關科室應具備足夠的技術支持能力，能隨時為重癥醫學科提供床旁B超、X線攝片等影像學，以及生化和細菌學等實驗室檢查。 

（五）重癥醫學科病床數量應符合醫院功能任務和實際收治重癥患者的需要，三級綜合醫院重癥醫學科床位數≥15張，二級綜合醫院重癥醫學科床位數≥4張

床。床位使用率以75%為宜，全年床位使用率平均超過85%時，應該適度擴大規模。重癥醫學科每天至少應保留l張空床以備應急使用。 

（六）重癥醫學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離病人。 （七）重癥醫學科位于方便患者轉運、檢查和治療的區域，并宜接近手術室、醫學影像學科、檢驗科和輸血科（血庫）等。 第十二條   重癥醫學科基本設備 

(一)每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫療用電和生活照明用電線路分開。每個床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。重癥醫學科應有備用的不間斷電力系統（UPS）和漏電保護裝置；每個電路插座都應在主面板上有獨立的電路短路器。 (二)應配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。 

(三)每床配備床旁監護系統，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創壓力監測等基本生命體征監護。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少配備1臺便攜式監護儀。 

(四)三級綜合醫院的重癥醫學科原則上應該每床配備1臺呼吸機，二級綜合醫院的重癥醫學科可根據實際需要配備適當數量的呼吸機。每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少應有1臺便攜式呼吸機。 

(五)每床均應配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺以上。另配備一定數量的腸內營養輸注泵。 

(六)其他必配設備：心電圖機、血氣分析儀、血糖分析儀、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設備等。三級醫院必須配置血液凈化裝置、血流動力學與氧代謝監測設備。 

第十三條   重癥醫學科醫護人員基本技能要求     (一)醫師 

1、經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。 

2、掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經系統功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內分泌與代謝紊

亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內與腸外營養支持、鎮靜與鎮痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法。       3、除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成以下監測與支持技術的能力：心肺復蘇術、顱內壓監測技術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監測技術、持續血液凈化、纖維支氣管鏡等技術。 

(二)護士 

1、經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。 

2、掌握重癥監護的專業技術：輸液泵的臨床應用和護理，外科各類導管的護理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監護技術，循環系統血液動力學監測，心電監測及除顫技術，血液凈化技術，水、電解質及酸堿平衡監測技術，胸部物理治療技術，重癥患者營養支持技術，危重癥患者搶救配合技術等。 

3、除掌握重癥監護的專業技術外，應具備以下能力：各系統疾病重癥患者的護理、重癥醫學科的醫院感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監護的心理護理等。 

第十四條   學科管理 

（一）重癥醫學科的患者由重癥醫學科醫師負責管理，各級醫師職責明確，三級醫師責任制；患者病情治療需要時，其他專科醫師應及時提供會診。 

（二）醫院應采取措施保證重癥醫學科醫師和護士具備適宜的技術操作能力，并定期進行評估。 

（三）對入住重癥醫學科的患者應進行疾病嚴重度評估，為評價重癥醫學科資源使用的適宜性與診療質量提供依據。 

（四）醫院應建立和完善重癥醫學科信息管理系統，保證重癥醫學科及時獲得醫技科室檢查結果，以及質量管理與醫院感染監控的信息。 

（五）重癥醫學科的藥品、一次性醫用耗材的管理和使用應當有規范、有記錄。 （六）重癥醫學科的儀器和設備必須保持隨時啟用狀態，定期進行質量控制，由專人負責維護和消毒，搶救物品有固定的存放地點。 （七）重癥醫學科收治以下患者： 

1、急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統功能衰竭，經過嚴密監護和加強治療短期內可能得到恢復的患者。

2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過嚴密的監護和有效治療可能減少死亡風險的患者。 

3、在慢性器官或者系統功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過嚴密監護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態的患者。        4、其他適合在重癥醫學科進行監護和治療的患者。 

5、慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態、不可逆性疾病和不能從加強監測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫學科的收治范圍。 （八）下列病理狀態的患者應當轉出重癥醫學科： 

1、急性器官或系統功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進一步診斷治療；        2、病情轉入慢性狀態； 

3、病人不能從繼續加強監護治療中獲益。 第十五條   醫院感染管理 

（一）重癥醫學科要加強醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及對特殊感染患者的隔離。嚴格執行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染的各項措施，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監控。 

（二）重癥醫學科的整體布局應該使放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等有相對的獨立性，以減少彼此之間的干擾和控制醫院感染。 

（三）重癥醫學科應具備良好的通風、采光條件。醫療區域內的溫度應維持在（24±1.5）℃左右。具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。 

（四）對感染患者應當依據其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經空氣感染的患者應當安置負壓病房進行隔離治療。 

（五）重癥醫學科要有合理的包括人員流動和物流在內的醫療流向，有條件的醫院可以設置不同的進出通道。 

（六）重癥醫學科應當嚴格限制非醫務人員的探訪；確需探訪的，應穿隔離衣，并遵循有關醫院感染預防控制的規定。 

（七）重癥醫學科的建筑應該滿足提供醫護人員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。裝飾必須遵循不產塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。

第五章    考核辦法 

第十六條   根據《湖北省重癥醫學質量控制管理方案（試行）》及《湖北省醫療機構重癥醫學科質量控制評分標準（試行）》對醫療機構病歷質量進行考核。 第十七條   重癥醫學質量控制中心考核方法 （一）院內考核 

各醫療機構的重癥醫學科應進行科室內質量考核。各醫療機構的重癥醫學科自查后，每月填寫質控表格，通過網絡上傳到省重癥醫學質控中心網站，由專家組成員進行分析和質控。 （二）院間質控 

省衛生廳將委托重癥醫學質量控制中心根據《湖北省醫療機構重癥醫學科質量控制評分標準（試行）》，定期對各醫療機構的重癥醫學科室進行質量控制檢查并評分。評分60 分以下為不合格，60 分以上為合格，80 分以上為良好，90 分以上為優。考核結果由省衛生廳醫政處進行通報。   

第六章    內部管理 

第十八條   加強重癥醫學質控中心的內部管理工作。質控中心每年對全省重癥醫學質量管理、培訓、督導數據和情況進行整理，分析全省重癥醫學質量的現狀及發展趨勢，提出建設性的意見和改進措施，寫出質量評價報告于當年年底上報省衛生廳。 

第十九條   重癥醫學質量控制中心的財務管理，按照省財政廳、省衛生廳的有關財務規定執行。 

（一）重癥醫學質量控制中心在前一年的11 月底前提出下一年的預算情況，并報送省衛生廳主管部門備案； 

（二）質控中心的專項經費主要用于中心的日常辦公經費開支，專家旅差費和勞務費，開展質控管理督查、信息收集、反饋、報告等所發生的直接費用開支； （三）質控中心的財務報銷：中心的財務開支均由包括中心主任在內的兩人及以上成員簽字、財務審核報銷。   

第七章    附則

第二十條   各醫療機構應當配合衛生行政部門及其委托的重癥醫學質量控制中心或者其他組織開展對重癥醫學科的檢查和指導，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。 

第二十一條   設在醫療機構相關科室內開展本科重癥患者治療的科室和病房參照本辦法管理。本辦法由省衛生廳負責解釋。

 第二十二條   本辦法從頒發之日起執行。

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