[摘要]  根管治療的目的是徹底清除根管內感染物質，并嚴密充填根管，從而預防或治愈根尖周病變。恒牙根尖區解剖結構復雜，形態多樣的根尖孔、彎曲根管、側副根管等會對根管治療各步驟產生影響，增加治療難度，影響治療效果。本文就恒牙根尖區解剖結構對根管治療影響的研究進展進行綜述。

[關鍵詞]  根尖區；解剖結構；根管治療

根管系統解剖學結構的復雜性是根管感染難以清除的主要原因之一[1]，而靠近根尖端的根管由于位置較深，結構復雜，側副根管高發，根尖孔形態多樣，其感染清除和嚴密充填更為困難[2]。研究[3-4]表明，根管治療過程中不易處理的部位易出現感染物殘留，從而影響根管治療療效。

1，根尖區解剖結構對根管工作長度和工作寬度的影響

1.1 工作長度

目前確定根管工作長度的理論標志點為根尖狹窄區，即牙本質牙骨質界。但研究表明，并非所有牙根的根尖區都存在根尖狹窄區。Marceliano-Alves等[5]對169顆上頜第一磨牙的腭根進行顯微CT掃描觀察后發現，存在根尖狹窄區的僅有38%。并且，即使存在也并不都在牙本質牙骨質界處。唐曉琳等[6]對52顆恒牙根尖區進行觀察發現，根尖狹窄區與牙本質牙骨質界相重合的比例僅為38.25%。根尖狹窄區的形態并非僅有環狀狹窄，而是有多種形態，如單一狹窄、錐形狹窄、多個狹窄、平行延伸型等[7]，因此，以根尖狹窄區為標準的工作長度測量并不完全可靠。

X線片法通過冠部參考點至根尖頂點的距離來評估工作長度，但大多數恒牙的主根尖孔偏離牙根的根尖頂點，由于牙位、種族及研究方法不同，根尖孔與根尖頂點的重合率僅有5%~57%[5,8]，根尖孔到根尖頂點的距離常為0~2 mm，個別牙齒可達3~5 mm[9]，從而增加了確定工作長度的難度。根尖定位儀測量法通過識別根管內阻抗的變化來測量工作長度，但根尖孔的位置、直徑、是否被破壞都是影響根尖定位儀對工作長度的準確測量的重要因素。Ding等[10]運用3種根尖定位儀（Root ZX、Raypex 5、Elements Apex Locator）測量356顆離體牙的工作長度，并用改良的固定測量儀器記錄根尖定位儀測量到工作長度時銼尖所在的位置到根尖孔的距離，結果表明，根尖孔位于側方的牙齒的工作長度短于根尖孔在根尖頂點的牙齒。根尖孔的直徑也會影響根尖定位儀的測量結果。Ebrahim等[11]對36顆離體牙的實驗結果表明，在根尖孔直徑大于0.6 mm時，根尖定位儀（Root ZX、Foramatron D10、ApexNRG、Apit7）測量的準確性會受到影響。Herrera等[12]的研究結果表明，根尖孔直徑大于0.7 mm時，Root ZX根尖定位儀的測量會受到影響。近期，他們[13]將10顆單根離體牙根尖孔直徑擴大至0.6~1.0 mm，運用同種根尖定位儀進行測量，結果顯示根尖孔直徑為0.7~0.8 mm時，測量時需要選擇較大的根管銼，使其在根尖區有緊縮感，可以保證一定的準確率，當根尖孔直徑大于0.9 mm時，根尖定位儀很難準確測量工作長度，結果的不同與實驗設計和設備、根尖定位儀的型號不同有一定關系。

造成根尖孔破壞的原因很多，常見的有多種原因導致的根尖外吸收、醫源性根尖孔破壞等。程磊等[14]對30顆單根離體牙模型，在根尖孔完整和破壞的情況下運用根尖定位儀（Root ZX）分別測量其工作長度，發現根尖孔破壞、根尖狹窄喪失后，根尖孔大小對于根尖定位儀確定工作長度的準確性有顯著影響。然而，Angerame等[15]運用2種根尖定位儀（Apit、Root ZX）測量64顆單根離體牙，研究其根尖破壞前與破壞后的工作長度，結果顯示這兩種根尖定位儀對于體外模擬正畸造成的根尖外吸收的牙齒根管工作長度的測量無明顯影響。研究結果出現的不同可能與體外模擬根尖孔破壞的形式和方式不同、實驗設備和材料不同有關。體外研究缺少統一標準，從而很難對不同實驗的結果直接進行比較。

1.2  工作寬度

普遍應用的根管預備寬度標準為預備到比初尖銼大3個銼號，保證每個根管壁都能有足夠清創量的前提條件是根管的橫截面為圓形，然而其并非如此。Wu等[16]對180顆牙齒進行觀察后發現，其根尖區根管橫截面多為橢圓形，甚至長橢圓形，在距離根尖5 mm處長橢圓形發生率高達50%~92%。由于根管預備器械橫截面常為圓形，其與最大直徑處的根管壁可能只是剛剛接觸或根本接觸不到。Paqué等[17]發現，上頜磨牙初尖銼與根尖區根管的適合性較差，在距根尖1 mm處的橫截面上，初尖銼所占根管面積低于40%。Wu等[18]研究發現，約75%的初尖銼只接觸根尖區一側的根管壁，另外25%的銼尖完全沒有與根管壁接觸；在90%的根管中，初尖銼的直徑小于根管的短徑。因此，初尖銼并不能精確地反映根尖直徑，即使根管冠方敞開后初尖銼能更精確地測量根尖直徑，也為根管的短徑，目前臨床上仍沒有方法能夠測量、評估根管的長徑。韓怡等[19]對第一磨牙距根尖孔1 mm處根管直徑與冠部預展后初尖銼尖端直徑進行比較后發現，初尖銼尖端直徑比距根尖孔1 mm處根管短徑稍小，但差異無統計學意義，與根管長徑之間的差異有統計學意義（除下頜第一磨牙近頰根和舌根管）。因此，以初尖銼為基線進行的根管機械預備、清創有可能是不完善的，根尖區工作寬度的確定尚待進一步研究。

2，根尖區解剖結構對根管沖洗的影響

氣鎖現象是指當液體進入末端密閉的毛細管時，總有氣體栓塞于毛細管末端，使液體無法完全滲透[20]。恒牙根尖區解剖生理位置位于沖洗的末端，根管直徑小、有彎曲，會由于氣鎖現象的存在而影響沖洗液的進入，降低根管沖洗的效果。Hsieh等[21]用單根離體牙進行實驗，將沖洗針頭置于距離根尖9 mm，發現沖洗液無法進入根尖區；距離根尖3 mm時，有少量進入根尖區。Sedgley等[22]研究發現，沖洗針頭距離根尖1 mm時，沖洗液可到達工作長度且根尖區的細菌清除量明顯增加，但這會增加沖洗液對根尖孔的沖擊力，加大液體被擠出根尖孔的風險。

根尖區側副根管高發，根尖區側支根管的發生率顯著高于根中、冠中1/3[2,23]，管間峽區在距離根尖3~4 mm較為多見[24]。前牙、前磨牙、磨牙中根尖Del ta的發生率分別高達12.2%~56.3%、15.5%~30.7%、11%~83.3%[25-26]。根尖區側支根管、管間峽區等根管系統的不規則部位是器械達不到之處，占根管系統總表面積的35%以上[27]，成為感染持續存在的隱蔽場所，而且機械預備過程中切削下來的牙本質碎屑容易貼附嵌塞在其中，又成為細菌的藏匿之所，共同構成玷污層，進而阻礙沖洗液發揮作用[28-29]。Nair等[30]對根管治療失敗的患牙根尖部進行組織病理學檢查后發現，88%的病例從根管的峽區、側支等變異部位可檢測到細菌，主要以生物膜存在。de Gregorio等[31]觀察了沖洗液滲入模擬側支根管的情況后發現，與超聲和聲波輔助根管沖洗的方式相比，傳統注射器沖洗方式幾乎無法觀察到沖洗液進入側支根管，17%的乙二胺四乙酸和5.25%的NaClO經典組合對側支根管的滲透能力也較差。Adorno等[32]在體外比較了2種負壓沖洗系統（EndoVac、iNP）和傳統注射器沖洗的效果，發現這些系統都不能使模擬側枝根管內有充足的沖洗液。雖然管間峽區的結構在空間上比纖細的側支根管開敞，沖洗液能夠少量進入其中，但經機械預備后，其內會存在厚厚的玷污層，大量的細菌鑲嵌于牙本質泥中，進而阻礙沖洗液發揮作用，而NaClO不能去除牙本質泥，埋藏于其中的微生物及其代謝產物存留下來，造成根管持續感染。

3，根尖區解剖結構對根管充填的影響

研究[33]表明，根管治療失敗病例中約60%與不嚴密的根尖封閉有直接的聯系，封閉性的缺陷會導致根尖微滲漏的增加。不同于根管充填術后的急性反應，微滲漏是一種累積效應，有可能會在術后半年或更長時間內出現。Gordon等[34]發現，近頰根距離根尖0.5 mm處牙膠充填率只有72%。Gillen等[35]對根管充填質量進行回顧分析發現，欠填造成的根管治療失敗的發生率高達40%~65%。Song等[1]分析了557例根管再治療失敗的非手術病例，發現其中因根管充填不嚴密、欠填、超填而導致治療失敗的概率分別為30.4%、14.2%和3%。根管充填技術的改進、充填材料的升級使得根管充填后的封閉性進一步增高，但根尖區的三維充填還尚難實現[36]。

根尖區側支根管的充填一直是治療的難點。Xu等[37]對93個根尖3 mm內的側支根管進行顯微CT觀察，發現根尖區側支根管直徑均值為67 μm，長度平均786.6 μm，走形不規則。根管預備過程中產生的牙本質碎屑和殘存的氫氧化鈣類制劑還會堵塞側支根管在根管內的開口，更加大了充填難度[3-4]。熱牙膠垂直加壓技術對于根管不規則區域有較好的充填效果，但對于根尖區的復雜結構，尤是以側支根管為代表的管徑較窄的區域，較少觀察到牙膠充入。Venturi等[38]研究表明，熱牙膠充填技術在距離根尖1、2 mm處的側支根管充填比例只有8.3%~23.3%。

對于根尖區側支根管是否需要全部充填仍存在爭議。Barthel等[39]對53顆經過根管治療的牙齒及其周圍組織進行體外組織病理學觀察，發現側支根管發生率為100%，充填率為0，而根尖周炎的發生率為51%，因此認為未被充填的側枝根管與根尖周炎的發生沒有明顯關系。Ricucci等[3]對根管治療后的牙齒行組織病理學觀察，其中148顆根管治療成功的牙齒側支根管的發生率為72%，而充填率只有21%，而且在根尖片中看到的側支根管的充填影像，是充填材料和殘留組織糾纏在一起的影像，并不是真正意義上的嚴密充填；該研究認為，即使材料填入側支根管，還可能會對組織造成不必要的損傷，甚至導致周圍炎癥的發生。但Weine[40]研究發現，根尖區未充填的側支根管可能引起根管治療后疼痛。Nair[41]對持續性根尖周炎病因的研究結果顯示，未充填的側支根管是根尖周炎遷延不愈的原因之一。此外，Arnold等[42]報道了1例上頜磨牙持續性根尖周炎，在嚴格遵從根管治療標準流程進行治療后，1年半復查，X線片顯示根尖周病變范圍沒有縮小反而有所增大，隨后進行根尖手術，術后11個月復查，根尖周病變幾乎完全愈合。根尖病損病理診斷為袋狀囊腫，對根尖手術中的切除的根尖組織進行組織細菌學染色顯示根尖區側支根管清理、充填不完善是治療失敗的主要原因。Ricucci等[43]也報告了相似病例?，F有的根管治療技術難以充填側支根管，對于側支根管充填的相關研究多是運用模擬側支根管進行觀察[44]，其與實際情況存在一定差距，還需要更多的臨床試驗數據支持。

4，根尖區解剖結構對根管治療并發癥的影響

根尖區主根管的彎曲會增加根管治療并發癥的發生，如器械分離、根管臺階、根尖偏移、根管側穿等。研究表明，恒牙根尖區主根管大多存在彎曲。Estrela等[45]對400顆第一、二磨牙共計1 200個根管觀察測量，發現92.75%的根管在根尖1/3出現彎曲。張文等[46]對487顆下頜前牙進行近遠中向及頰舌向X線片檢查，發現下頜切牙彎曲部位靠近根尖，且頰舌向彎曲度大于近遠中向。Ungerechts等[47]對挪威某牙學院1997—2006年完成的3 854例根管治療病例進行分析后發現，有38例發生了器械分離，76.5%的器械分離于根尖1/3段。

Eleftheriadis等[48]對270個磨牙根管進行根管預備后觀察，有105個（38.9%）根管根尖區出現臺階，其原因主要是根尖區根管彎曲。Freire等[49]通過切片法和顯微CT觀察30顆下頜磨牙根管預備后根尖的偏移情況，結果表明，距離根尖3.5 mm的根管較其他位置更易出現根尖偏移。

綜上所述，恒牙根尖區復雜的解剖結構降低了根管機械、化學預備的效果，增加了根管三維充填的難度和根管治療并發癥的發生率[29,41,50-57]。為了更好地清除根尖區主根管、側支根管、管間峽區等結構內的感染物質，需要不斷改進根管預備及沖洗的器械、材料和方法。同時，期待新的根管充填材料或方法能將細小、不規則的根尖區根管進行有效充填。因此，有效清除根尖區感染和嚴密充填根管系統仍需進一步研究。

來源：原創 黃曉想，侯本祥等 國際口腔醫學雜志