I型神經纖維瘤病面部惡變1例

作者：曹雪，孫應明，陶睿，王紅，薛陸峰，周志華，無錫解放軍101醫院

I型神經纖維瘤﹙neurofibromatosis type I，NF1﹚是由神經鞘細胞及纖維母細胞兩種成分組成的良性腫瘤，其惡變者報道較少。有報道顯示，顱內、軀干、上下肢、后腹膜、直腸和皮下組織可偶發NF1，腮腺區尚未見報道。我院收治1例發生于腮腺區的I型神經纖維瘤惡變患者，部位特殊，瘤體巨大，治療難度高，在國內屬首例該部位發生的報道，特結合文獻回顧，報道如下。

1臨床資料

患者，男性，65歲，未婚，因“右側腮腺區巨大無痛性腫物35年余”入院。患者35年前發現右側腮腺區有一腫塊，約蠶豆大小，緩慢生長增大無任何不適。現因自覺嚴重影響個人生活及面容，至我科就診，要求手術治療。門診以“①神經纖維瘤病；②右側腮腺及頰部神經纖維瘤”收入病房。

專科檢查：全身遍布神經纖維瘤，乳頭狀、褐色腫塊，質軟，無壓痛。腋窩雀斑狀色素沉著，右側腮腺區有一巨大腫物，約8 cm×10 cm×11 cm，捫診結節狀，無壓痛，皮溫正常，范圍波及同側頸部，鼓腮右側口角漏氣（圖1）。口內14、23牙位有牙存留，其余恒牙均缺失。余檢查未見異常。

2治療

入院后經局部細針穿刺結果示：見少量異型細胞。胸部CT示：兩肺肺氣腫，雙肺多發病灶，考慮轉移瘤可能。結合臨床特點，考慮系右頜面部神經纖維瘤惡變，患者及家屬要求手術切除腫瘤，以改善面容和生存質量，故行腫瘤姑息性手術切除。

腫物主要位于腮腺咬肌區，包膜不完整，切面呈棕黃色，多結節狀。除下頜緣支與腫物粘連嚴重而受剝離激惹外，余面神經保留完好（圖2）。

術后病理檢查結果示（圖3）：右上角（星號標記）為良性的神經纖維瘤成分，左下角（三角形標記）為惡性神經鞘瘤成分，后者見多形性的梭形細胞，細胞形態畸形，且前者向后者過渡。

病理診斷：神經纖維瘤，伴惡變（惡性神經鞘瘤）。該患者主要采用臨近皮瓣縫合，術后6、12個月復查，切口愈合佳，面部形態好，未見復發。

3討論

NF1是常染色體顯性遺傳性疾病，表現為多樣性、系統性廣泛損害。該病可發生于身體任何部位，以多發性神經纖維瘤，皮膚色素沉著為特征，多分布于軀干及四肢皮下，常出生時即有，隨年齡增長而增大，主要沿著神經通路呈葡萄狀、叢狀、串珠狀分布。

10%的叢狀神經纖維瘤有惡變可能。相反，其他神經纖維瘤罕見惡變。根據中樞神經系統腫瘤WHO分類，患者存在下列標準中2項癥狀即可確診：6個咖啡牛奶斑﹙青春期后直徑≥1.5 cm，青春期前直徑≥0.5 cm﹚；任何類型的神經纖維瘤≥2個或叢狀神經纖維瘤≥1個；腋窩或腹股溝雀斑狀色素沉著；視神經毛細胞型星形細胞瘤﹙視神經膠質瘤﹚；≥2個lisch結節﹙虹膜錯構瘤﹚；蝶骨翼發育不良、缺如或長骨皮質薄、發育不良；一級親屬患有NF1。本例患者同時符合條件2和3，故首先疑診為NF1。

通常認為單發的神經纖維瘤不易惡變。但在NF1患者，神經纖維瘤則較易惡變為惡性神經鞘瘤，這也是NF1患者最易罹患的惡性腫瘤。除惡性神經鞘瘤以外，NF1患者還可發生橫紋肌肉瘤（惡性蠑螈瘤）、腎母細胞瘤。

對于惡性神經鞘瘤的診斷，Woodruff等提出了3條診斷標準：腫瘤起源于周圍神經，或發生于NF1；以惡性周圍神經鞘膜瘤的成分，即梭形的腫瘤細胞為主要成分；出現真正的腫瘤性的橫紋肌母細胞，而非其他部位的橫紋肌肉瘤侵犯或轉移。

一般將含有橫紋肌肉瘤成分的惡性神經鞘瘤稱為惡性蠑螈瘤（malignant triton tumor，MTT）。本例患者在病理細胞分析中，腫瘤組織內未見橫紋肌肉瘤成分，神經纖維瘤成分向惡性神經鞘瘤成分過渡，因此考慮為良性的神經纖維瘤惡變為惡性神經鞘瘤。這在NF1患者中較常見。

MTT的發病因素在DNA分子水平仍不明確。現國際上普遍認為惡性神經鞘瘤與P53抑癌基因的錯義突變和雜合性散失有關。有研究發現MTT患者腫瘤細胞染色體檢測示1、7、8、9、16、17、19、22以及X染色體存在異常，但不同性別發病率無差異。

本病例報道中，該患者拒絕DNA檢測。神經纖維瘤瘤體組織脆嫩，瘤體內常有許多管腔壁薄，彈性差的血管生長，導致術中止血困難，故神經纖維瘤的臨床治療一般可行保守觀察。對于嚴重影響患者面容或生存質量的巨大腫瘤，應根據具體情況制定手術方案，一般作部分切除以改善畸形及部分功能。

本例患者在巨大神經纖維瘤病變基礎上發生惡變，手術目的為改善面容及生存質量，故行腫瘤姑息切除術。顏面部的惡性腫瘤要考慮病灶的切除、面神經的保留以及如何最大限度地恢復患者的容貌。近年來有許多學者采用局部皮瓣、臨近皮瓣、遠位皮瓣及皮片移植等方法修復，取得了良好的修復效果。本例患者術中考慮口腔頜面部血管吻合多，血循環好，鄰位皮瓣色澤、厚度、柔軟度均與術區近似，移位方便、靈活，可即時直接轉移，故能一次手術完成不需斷蒂。

來源：口腔頜面外科雜志2015年4月第25卷第2期