激光美容治療知情同意書

姓名：               

性別：男/女  

生日：           

年齡：     

病例號：       

電話：               

住址： 

一.治療建議和介紹

醫生已告知我因                                 

可進行激光美容治療。

治療激光儀器：Q開關Nd: YAG/超脈沖CO2 激光/點陣激光/強脈沖光/其他：

二.激光治療潛在風險和對策

醫生告知我激光治療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我激光美容的方式的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。

1.有關激光美容治療的情況：

（1) 我理解由于個人審美觀點不同和現行醫療水平所限，激光美容治療效果不一定能完全滿足患者要求；大部分患者對治療滿意，但約有5%的患者治療效果可能不明顯。醫生會竭盡全力提高治療效果，但治療費不退還。

（2) 我理解我應嚴格遵守醫囑治療，若出現異常反應，應及時到醫院就診，以便進一步處理。

（3) 我理解激光治療后治療區會有紅斑、水腫、出血、紫癜、表皮氣化等，根據個人年齡、體質、激光治療部位和激光治療類型的不同，恢復時間長短也不一樣。

（4) 我理解如有以下情況不宜進行激光美容治療：妊娠期、哺乳期、有腫瘤病史、精神異常病史、瘢痕體質、白癜風、皮膚感染、近期暴曬、藥物過敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血傾向、服用抗凝藥及光敏藥物，單純皰疹病史，對紫外線過敏等，治療前應如實告訴醫師，若隱瞞病史，由此出現異常情況，院方概不負責。

2.我理解激光美容治療是一種微創性的治療手段，具有一定風險，實施本醫療方案可能發生的醫療意外及并發癥包括但不限于：

（1) 局部感染：見于治療后護理不當、伴有其他疾病者。

（2) 局部紅腫，糜爛滲出，水皰形成和瘙癢感。

（3) 瘢痕：見于創面感染、治療后護理不當或瘢痕體質者。

（4) 輕度疼痛：幾乎所有治療都可能有不同程度的疼痛感，但都能夠忍受，必要時可使用表面麻醉。

（5) 色素沉著，色素減退或脫失，一般3-6個月恢復，極少數人需要1-2年，非常特殊的極個別人最后不能完全恢復。

（6) 眉毛、睫毛部分脫落或稀少：見于部分文眉、文眼線患者治療后。

（7) 皮膚顏色發生變化：見于文眉和文身。

（8) 療程長、療效較慢或不確切：因疾病的復雜性，激光治療至少需要2-5個療程，有些甚至更多。部分疾病治療時可發生療效較慢或不確切，如除皺嫩膚和痤瘡疤痕。

（9) 病變復發：見于部分雀斑，咖啡斑，色素痣等。

（10) 出血：多見于血管性疾病治療后。

（11) 過敏：多見于文眉和文身的治療。

三.特殊風險或主要高危因素

我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊風險或主要高危因素，我可以承擔風險并接受治療，簽字：

一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。

四.期望值

我對疾病治療效果的期望值是：10%，20%，30%，40%，50%，60%，70%，80%，90%，100%

五.患者知情選擇

1.我的醫生已告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法，且解答了我關于此次治療的相關問題。

2.我同意在治療中醫生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。

3.我理解對醫院治療前后的照相表示理解和接受，并且同意醫院將照片不署名地用于發表論文和科研教學。但沒有我的書面許可，照片不得用于廣告宣傳。

4.我并未得到百分之百成功的許諾。

患者簽名：                        

簽名日期：        年  月  日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：

患者授權親屬簽名：

與患者關系：                     

簽名日期：        年  月  日

六. 醫生陳述

我已經告知患者將要進行的激光治療、激光治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次激光治療的相關問題。

醫生簽名：                      

簽名日期：        年  月  日

激光治療注意事項

一.激光診療范圍

1.色素增生性皮膚病：雀斑，咖啡斑，雀斑樣痣，日光性黑子，脂溢性角化病（老年斑），色素沉著-息肉綜合癥，太田痣，顴部褐青色痣，文身，外源性色素沉著，炎癥后色沉，斑痣，植皮術后色素沉著。

2.血管增生性皮膚病：蜘蛛痣，鮮紅斑痣，毛細血管擴張。

3.脫毛。

4.美白嫩膚除皺(黑臉娃娃、點陣激光、光子嫩膚)。

5.疤痕（增生性及萎縮性瘢痕）。

6.其他：酒糟鼻（鼻贅），妊娠紋，黑鼻頭毛孔粗大，化膿性肉芽腫，瞼黃瘤，汗管瘤，尋常疣。

二.激光治療前

（一）詳細閱讀相關治療項目的文章及知情同意書。

（二）禁忌癥

1.瘢痕體質者；

2.糖尿病、凝血功能障礙、高血壓、腫瘤、活動性感染、心臟病患者；

3.精神病患者，或對治療有過高期望值者；

4.活動期白癜風和銀屑病，系統性紅斑狼瘡；

5.妊娠期或哺乳期；

6.光過敏及近期暴曬者；

7.曾行化學剝脫術、磨削術及其它換膚術者；

8.近期內使用光敏性（維甲酸）、抗凝藥物者；

9.不愿意術后進行防曬及接受治療風險的患者。10.易形成色素沉著者。

（三）術前準備藥物（據病情需要選用）

1.抗生素藥膏。

2.表皮生長因子藥膏。

3.激素藥膏。

4.表面麻醉藥膏。

5.康復新液及面膜紙。

6.氫醌霜。

7.維生素C、E。

（四）簽署知情同意書，照相，清潔治療部位，部分治療需表面麻醉40分鐘。

三.激光治療后

（一）術后用藥

術后患處立即冰敷康復新面膜20分鐘。術后至結痂脫落期間，每天早午晚三次外敷康復新面膜20分鐘，之后涂抗生素膏，上午、下午、睡前涂表皮生長因子凝膠。做點陣激光除皺者，需術后外用激素藥膏3天。部分患者需口服抗生素或抗病毒藥或非甾體抗炎藥一周。結痂脫落后如有色素沉著，需外用氫醌霜，口服VC、VE。

（二）術后恢復過程

治療后，治療區可有燒灼感（一般15分鐘可緩解），繼而周邊出現輕度紅腫（一般6-48小時消退），少數會有紫癜或點狀滲血或有少量水泡。2-3天后創面可結痂，痂皮可在5—14天自然脫落，露出新鮮組織。15天后，部分患者可逐漸出現色素沉著，約在30天左右，色素沉著最明顯，此后色素沉著又逐漸消退，3個月后大部分可消退干凈，完全消退期在3—6個月，少數病例可長達9個月以上。部分患者可有色素減退，一般在6—9個月恢復，極少數不能恢復。部分患者有特殊體質，或術后局部不注意清潔，細菌感染，則可能出現瘢痕。部分治療區可能會泛紅2-4周。如有特殊情況請及時就診。

（三）術后注意事項

1.激光治療可使角質層功能受到破壞，角質層失去保護功能，日曬會直接促使黑素細胞產生過多黑素，從而形成色素沉著，因此治療后最重要的任務是防曬，外出前30分鐘要涂抹物理防曬霜，建議使用SPF>30，PFA>++的防曬霜，2-3小時重復一次，同時使用防紫外線傘遮陽，另外需預防電視、電腦輻射并禁食感光性食物及色素含量高的飲料。防曬時間3-6個月。

2.結痂脫落前創面不沾水，避免汗蒸、桑拿及劇烈的運動，不化妝，禁煙酒，忌食腥辣食物。不要強行剝離結痂，以免留疤、留色沉。

3.脫痂后的新鮮皮膚比較嬌嫩，不可使用有刺激或治療性化妝品，建議使用醫學護膚品。

四.治療項目可能出現的特殊風險或主要高危因素（醫生填寫）