建立新的正畸矯治理念

當代矯正治療由于顏面美學觀念的改變，治療觀念也應該隨之而改變，尤其側重于不拔牙治療，增加牙弓寬度，以維持美觀微笑并增加牙頜骨量，使患者能有更年輕的外表！下面，將通過對 Dr. Tom Pitts 在 Damon 論壇演講內容的整理，進一步闡述這一正畸理念。

新美學模型

Dr.Sarver 于 1990 年代提出的理念，以男明星為例，臉型標準已經從過去的高鼻子尖下巴，嘴唇內收形成較凹陷的 dish-in 臉型，漸漸轉成較為現代人接受、豐隆飽滿的嘴唇，以及唇紅部較外露的美學標準。 （圖1）

Dr. Sarver 就美學的觀點，將外觀區分為巨觀 (Face)，迷你觀(Mouth) 及微觀 (Teeth and GIngival Tissue) 三種層面（圖 2） ，原本主要是讓矯正治療達到最美觀的效果，也應用于針對正顎手術患者術前評估之用，而在使用Damon 系統治療的患者中，因為拔牙治療的減少，更加適用這套治療前診斷工具。因為過去矯正的治療往往因為過于注重咬合而忽略顏面外觀，未根據軟組織外觀來決定拔不拔牙，bonding 時也未能針對個人的微笑線來上矯正器，往往造成前牙排列過于扁平或是牙齦外露 (Gummy Smile) 而不美觀，現在我們可就患者的門牙及牙齦露出程度、笑線等，將患者門牙作 intrusion 或 extrusion 的動作，就可以形成一種配合理想橫向微笑的前牙排列。

目前矯正治療的一種新思維轉換，不僅是要能達到兼具美觀及功能的咬合，更重要的是要針對顏面美學來決定如何治療。理想的矯正治療結果，不僅是咬合、功能以及牙齒緣的重要性而已，更要包含其他美觀的考量。過去為了達到理想咬合而妥協犧牲了美觀，然而今天借由 Damon 這 種 passive self-ligating系統治療，既可以同時擁有美麗的微笑及臉型，又能保有功能與美觀兼具的咬合！

最佳美學效果

如何達成最佳美學效果？首先保持患者的外觀，尤其是上唇，也就是患者嘴唇的豐滿度，微笑時上嘴唇上揚的形狀及程度，以及唇紅部外露的多寡。臉部的垂直分布比例亦非常重要，理想的 vertical proportion可維持微笑弧線及牙冠外露的程度；相反的，也可透過改變臉部的垂直分布比例來建立較理想的微笑弧及 enamel display。

就西方人而言，巨觀上借由不拔牙治療來達到 arch development 以 增 加 Dento-skeletalvolume，即可盡量保留中臉部豐隆度，而達到美觀的效果，這也就是我們矯正醫師能為患者做的最好的 “臉部拉皮效果”。現今，患者多希望擁有 Full smile、理想的 Lip-toothrelationship，以及理想的微笑弧線。另外，牙齒傾斜角度(torque)- 尤其是 canine- 在迷你觀的美觀表現上也占了很重要的地位。較為 upright 的 canine 通常會有比較擴展的 Arch width 及較為美觀的微笑弧（圖 3，4） 。所以在治療時要盡量 keep canineupright，不要變成 retroclined。Dr. Pitts 另外強調的一個重點是：不要 over-torque 上顎門牙。理想的上顎門牙角度應該是：如果我們在上顎門牙的冠上畫一條切線，這條切線會垂直于 FH plane（圖 5） 。FH plane應為 Po -Or 連線，但由于在 Ceph 上 Po 較難定位，所以可用condyle 最上緣的點取代 Po。

以美籍亞裔患者而言，使用不拔牙合并這種 passive self-ligating 系統治療，比較容易達到前牙對唇部的支撐，并獲得較飽滿的效果及美觀的外表，因而衍生出新的亞洲矯正治療觀念如下：

● 借由使用 Damon 系統以達到美觀的治療效果。

● 現今的美籍亞裔患者較能接受比較飽滿的外型。

● 如何維持 Widerarch，微笑弧以及 Enamel display 亦日趨重要。

●降低拔牙治療比率。

矯正骨釘在臺灣及韓國的廣泛使用，大大地降低了拔牙治療的比率，更使得 Damon 系統的應用達到極致。

在前牙深咬的案例中，我們可選擇適當的上顎前牙 Brack ettorque，并依照微笑弧來決定Bondingposition，以 達 到 理 想的 Enamel display 及微笑弧。利用 Damon系統可借由增加 lower faceheight、獲得適當的牙弓寬度、調整牙弓外形，以達到理想的療效！

Arch Development, Proper Torque, and Smile Arc Protection

Dr. Hisham Badawi 利 用向 量 測 試 機， 比 較 Active self-ligating bracket 及 Passive self-ligating bracket 治療模擬操作中發現，在擁擠的下顎前牙區，使用 Passive self-ligating bracket 將在1st premolar area 形成 Buccaldis placement，而非active self-ligating bracket所造成的incisor faring （圖6）。

這種特性將使得 Damon system 在牙弓擴展 ( Lateral adaptation )的表現上，遠優于其他系統。Dr. Pitts 在此分享了一個 Bilateral lingual crossbitecase。 這 個 患 者因 為 Low tongueposition， 上 顎牙弓無法適當發展，早期必須使用 RPE 方法，得到的效果多為crown buccaltipping，而且患者十分的不舒適 - 尤其是成人患者。Dr. Pitts 使 用 Damon system， 換到 .016 CuNiTi 線之后病人消失一段時間，雖然患者三年后才回診， wire 也只連到 1st molar，卻發現牙弓得到完整擴張，錯咬也得到大幅改善。所以舌頭位置自然的上提，再加上 Passive self-ligating bracket system 才能達到自然的牙弓擴展。

Bracket Placement, Working Arch Wires and “Finishing ”

理想的托槽放置必須考慮以下要素： （圖7, 8）

● 微笑弧

● Mutually Protected Occlusion

● Marginal Ridges and Contacts

● Symmetry

● Transition from the Anteriors to the Buccal Segments/Occlusion of Buccal Cusps

● Torque Control

Dr. Pitts 認為，“Bonding can Ｍake us or Breakus!”一開始精確貼好托槽，即可以在 Finishing 時得到最好的成果。我們也必須要在治療過程中，精確地判斷何時以及哪些牙齒需要“Rebonding”。Precision bonding 的方法步驟如下：

1. 請患者站起來，面對面微笑地看著醫師。此時可觀察患者的咬合平面是否傾斜，牙弓的寬度和形狀，以及微笑弧。

2. 接下來要在模型上先用鉛筆畫出后牙 contact point 的位置，并觀察齒軸，型態…等等。Dr. Pitts bonding 時一定會在 chairside準備 Pano、患者正面照片、以及模型。

3. 由兩位助理先準備，將所需要的器具材料安排好。Dr. Pitts會 在 tube 的 base 先 涂 抹 bonding agent，用氣吹一吹后再涂上 resin，并用金屬鋼杯蓋住避免樹脂硬化。

4.Bonding 前 用 football diamond bur 將牙齒作 reshaping，之后再用 white stone 及 black rubber polish， 這 樣 可 以 讓 bracket 粘在較精確的位置。Reshaping 的范圍包括太尖的 cusps，尤其是Canine，Dr. Pittts 在 bonding 前會reshape 99% 的 canine。此外，如果牙齒的 labial surface 有一些形狀的變異導致 bracket base 無法平貼牙齒表面，也應作 reshaping 的動作。

5. 先 bonding 下顎，后 bonding上顎。

6. 用 rubber cup 沾 pumice powder 清洗牙面。使用長的棉卷隔開舌頭、口水和臉頰。從右下的 2nd molar 先粘。觀察 contact point 的位置，下顎 bracket 上緣略低于 contact point 連線。利用大口鏡觀察牙齒長軸 (long axis )，粘到犬齒后換另一邊的 2nd molar粘到犬齒，粘側門牙時 bracket 稍往 mesial 粘（ 因 為 lateral incisor從側面看起來的視差會誤以為已經粘得夠 mesial 了，事實上如果bonding 完從正面看其實都還是太distal，這樣會導致側門牙無法完全 derotation ）。Bracket base 要確實壓到底、定位后再光照。

7. 再來 Bonding 上顎。開始Bonding上顎前先用蠟條蓋住下顎前牙，以避免尚未關起的 bracket slides 刮傷患者嘴唇。利用小口鏡拉開臉頰觀察 2nd molar 的 buccal groove 和 contact point 確定 bracket 的位置，上顎 bracket 下緣約在contact point 連線上。粘 Premolar時利用大口鏡觀察牙齒長軸 ( long axis )，同時加上Loupes顯微放大鏡來幫忙可以看得更清楚。粘側門牙時 bracket的mesial surface要平行側門牙的 mesial surface，可以稍往 mesial 粘。至于 Central 除了要平行 mesial surface 以外，也要注意兩側 central 與 mesial side 距離須相同。Canine 則須注意兩側高度必須相同，這樣咬合平面才不會傾斜。粘完后，依照 case需求決定是否在 insicor palatalside加 biteturbos，并調整適當的咬合高度。最后把wire置入。

8. 接下來談到使用 Working wire的原則，原則如下：

9. 在第一次放 working wire的那次約診便開始進行 working wire 的 1st、2nd、3rd order bend adjustment。

10. 使 用 Stainless steel or TMA 為 Working wire。

11.Working wire 在側門牙遠心端一定要有 Posts 或 Loops。

12. 上下顎的 Working wire必須左右對稱，上下協調。所謂上下協調指的是上下顎 Working wire 在犬齒到犬齒的區段是完全一致的曲線。若后牙區需要較寬時則將 Stainless steel wire 做 expansion。

13. 至于什么時候用什么樣的 Working wires 呢? 大部分時候上顎用 19X25SS，下顎用 16X25SS。 若 為 open bite case，或Class III時則用 19X25 TMA 或17X25TMA。 若為 Class II 或 要拔牙case 時則用 Stainless steel 為workingwire。為了避免因為 arch development 而產生不必要的小空間，使用 K modules 或 .008 ligature wire來做tie back。

14. 如何精通 Damon 系統的 fnishing work,Dr. Pitts認為包含四項步驟:

15. 利用矯正器的特性，達到完美的咬合，也就是經由正確定位黏置矯正器，并選擇適當的 torque。

16. 學習如何經由適當的 torquecontrol，由足夠的空間創造及牙弓寬度的形成，得到最佳的Facial 及 smile esthetics，而非利用拔牙來達到矯治的效果。

17. 同時兼顧維持治療品質并增加矯正的效率：方法包含正確放置矯正器、選擇適當的 torque、讓這個系統有足夠的時間展現最大效能、Early light short elastics的使用、Finishing elastics 的使用、以及修整牙齒外形。

18. 如何維持治療效果。最后希望達到美觀的功能性咬合以及美觀的臉部外觀平衡！

Early Light Short Elastics

使用 early light short elastics 的優點如下： （圖9）

● 在治療早期就能控制 Vertical dimension，對于深覆合或是開合都可以有效的改善。

● 不論Class II or Class III方向，都可借由使用2 oz的early light short elastics，避免因elastics 水平向量過大所造成 side effect，在治療早期就可做 AP direction改正。

● 早期提升tongue position。

● 或是使用 cross elastics 在治療早期幫助增加牙弓寬度，因為力量很小，所以不會導致牙齒過度傾倒的副作用。

● 提高治療的效率。

● 也正因為力量輕，病人也較不會感到疼痛！

正確使用早期橡皮筋 + 咬合墊這個方法，可以借由選擇 intrusion 或是 extrusion 正確的牙齒，來控制 vertical dimension，用以維持微笑弧。而且這是 reversed curve wires 很難達到的效果， 以前Dr. Pitts 只在下顎用 Reversed curvewires， 自從用了Damon+Early light short elastics+Bite turbo 以后，已經不需要再用reversed curve wires了。

要同時考慮 vertical 及 AP 的問題，而在臨床應用上，Deep bite 的 case 就在前牙墊高，后牙拉 elastics；而Open bite就在后牙墊高，前牙拉 elastics。如果要讓early elastics 更有效，就要思考“disarticulation”!

一定要記得，在 Deep bitecase， 要盡量 “Keep the elastics distally” 以利后牙的 extrusion；至于Open bite case 則要盡量 “Keep the elastics anteriorly” 以利前牙的 extrusion。為了維持良好的治療效果，Open bite case 最好要 overcorrection 到有一點 Deepbite；反之，Deep bite case最好要overcorrection 到 bite 淺一點。而Class II case 最好要 overcorrection到 edge-to-edge；Class III case 則最好要 overcorrection到bite略深、有一點點Class II的感覺。

不過，一定要讓病人了解的是，必須要 “整天配戴 ”！讓病人知道這可以為他節省治療時間（有時甚至可節省 12 個月）并且能得到更好的治療結果！還有，因為橡皮筋容易斷，請隨身攜帶足夠可替換的橡皮筋。

拔除技巧

記住 ! “Extraction for the face , not for the space”！因此，拔牙的適應癥只有下列兩種：

1.Bimaxillary protrusion with Lip incompetence

2.Crowding with protrusion & very wide arches

Dr. Pitts 很少進行拔牙治療，除非患者外觀不美觀。大多數是因為 Bimaxillary protrusion with Lip incompetence 才會考慮拔牙治療，少數是因為 Crowding with protrusion 而且患者的牙弓已經很寬才選擇拔牙治療，但這樣的情形很少見。Lip incompetence 的患者每天要練習 Lip seal exercise，以保持嘴唇閉合，即使是要拔牙患者一樣要練習。

若患者的牙弓較寬且門牙角度（Torque）適當，就可以避免拔牙治療。嘴唇較平的患者則盡量不拔牙，一般患者會先治療 10 到12 個月，再決定要不要拔牙。

拔牙的治療會先將所有牙齒Leveling andalignment，等 crowding及rotation都改正了， 3-3用.008 ligature wire 綁在一起。關空間時一定要用 Stainless steel wire 以避免前牙產生不必要的 dumping，最常用的是 19 X 25SSW、但wire只到第一大臼齒后方，不必連到第二大臼齒，即始是關空間仍然會讓第二大臼齒 free，只有用NiTi 方線做 leveling and alignment時才會連到第二大臼齒。

在治療拔牙病例時，特別注意犬齒一定要用 High torque（+7°）的矯正器，這是為了要讓牙根遠離 Buccal plate，避免牙根碰到 Buccal plate 而導致空間關不起來。另外也可在Buccal segment的 wire 上，額外加上 20°Lingual roottorque，目的也是為了要讓牙根遠離 Buccal plate 以利空間關閉。Posts 或 loop 通常放置在側門牙遠心端，這樣力量可均勻分布；并 使 用 Medium ＮiTi coil spring（4 ~ 6 oz ，9mm）關空間，從第一大臼齒的 distal wire 掛到 posts 或loop 上，而不直接掛到犬齒上。Coil spring 每 11 周 activate 一次，不用太頻繁看病人。若力量使用得當，關閉空間的速度約為每個月 1.2mm左右。

Dr. Pitts 喜歡用9mm medium NiTi coilspring，先將一端的掛環彎成 90 度掛到第一大臼齒的distalwire。相對于直接掛到矯正器的 hook 上，這樣比較不會產生binding，另一端用 ligature wire綁著跨過犬齒矯正器到側切牙遠心的 hook 上，跨過犬齒矯正器 coil spring 比 較不會晃動（ 圖 10） 。Activate 到 18mm（ 約 200gm），每次調整只需將ligature wire向前activate 即可。如果某一邊空間關閉速度較慢，Dr. Pitts 會請患者盡量用那邊嚼東西或咬些口香糖或是加上單邊的 Class Ielastic；有時遇到某些空間關閉速度較慢的病例，Dr. Pitts 會在 Buccal segment的 wire 加 上 Lingual roottorque，這樣空間就可順利關閉。如果中線有偏斜，可以只activate 空間未關那邊，再配合單側 CII 或 CIII elastics 使用。Dr. Pitts 認 為 coil spring 不需要回掛到第二大臼齒上，因為使用這種低摩擦力的被動式自所托槽并不需要擔心 anchorage 的問題，只要獲得足夠的arch width，前牙就可以牙弓寬度更多。

如果空間已經關閉了，Dr. Pitts 會用 .010 ligature wire 將牙齒用 fgure 8 綁在一起，重新回到 18 X 25 NiTi 并連接到第二大臼齒上進行 8~10 周的 leveling &alignment，最后換回16 X 25 SS或 TMA 進行 detailing 及 fnishing。Dr. Pitts 強調，在拔牙 case應盡量保持牙弓的寬度，牙弓愈寬，前牙就可以后退更多。保持較寬的牙弓也可避免造成 buccal corridor。

關于 19 X 25SS，Dr. Pitts 覺得當我們在做 A-P correction 及Space closure 時，這是一條很好的 wire。它可維持 arch 的integrity，尤其在Vertical方向的維持有重大的貢獻。

Dr. Pitts 通常會告訴患者，拔牙治療會比不拔牙治療多 6 ~ 8個月，而一般不拔牙治療要花 18 個月，拔牙花24個月。

保持

為了維持良好的治療效果，治療中就要特別注意隨時 check 患者的 CRposition。一定要確定我們治療后，患者沒有 Dual bite或 CO-CRsliding， 這 樣 治 療 結果才會穩定！而使用 Early light short elastics 也正是希望在治療早期就能改正 A-P discrepancy，讓患者的神經肌肉系統可以有良好的 adaptation 及 balance。 另外，Finishing stage 除了拉 fnishing elastics 之外， 做 Occusal adjustment 以去除 interferences、確保CO=CR 也是很重要的！ Dr. Pitts的Occusal adjustment有99%都是在修整 Lingual cusps，因為只要Lingual side 有 prematurecontact，那么Buccal side 無論怎么拉 fnishing elastics 都不可能咬得好！Dr.Pitts 認為 Finishing 階段一定要確實讓每一顆牙齒咬好，不要期待它以后會自己settle ！絕對不能讓咬合自己settle！

Dr. Pitts 幾年前才開始在上顎使用Lingual fxedretainer，因為他看到約 50% 治療完成的患者，側門牙會向牙齦位移動，這樣會不美觀；因此盡可能將上顎 2 到2 固定。Dr. Pitts fnished 的患者，除 了 Ｃ III 及 anterior openbite 患者要 overcorrection，可能沒有足夠空間可以粘 fxed retainer 之外，其他患者 Bite 都較淺通常有足夠空間可以黏著。下顎則用 .027 TMA 或 .0175 /.0195 twisted wire固定 3 到 3，還會合并使用 Clear retainer。上下顎的Clear retainer在 debonding后前4周必須整天配戴，以后則改成晚上戴。上顎的 fxed retainer 必須固定三年以上，下顎的則須終生固定，至于晚上的Clear retainer也須終生配戴。

要特別注意的是，治療前上顎較窄的患者，不要把 Clear retainer 作成馬蹄形，palatal side 要留寬一點以維持住牙弓寬度。

Dr. Pitts 喜歡讓患者晚上戴 muscle training splint（圖 11） ，通常是第一個 retainer 戴 3 個月之后再取模制做，使用時機為：1.Herbstretention，2.Severe posterior crossbite，3.Lat. tongue thruster， 4.ClⅡ’s corrected with elastics or Herbst with springs，5.Cl Ⅲ malocclusion，6.Deep overbite cases，7.Anterior open bite，8. Any patient with severe muscle dysfunction，9.Tongue trainer，10.TMJ-bruxing/clenching，11.Sleep Apnea。所用的材質是相當硬的 Dual hardness material，與軟組織接觸的內面外面都硬，而接觸牙齒的中間部份則是軟的，只需要覆蓋硬組織部份。Cl II Sleep apnea 患者會讓他咬 到 edge to edge，Anterior bite opening約 5 ~ 6 mm，Apnea 患者可將bite open更多一點；Cl III 則取在 CR位置或往前1mm。

Dr. Pitts 認為，我們生在這個時代是幸運的！我們有了 Damon Light Force System，再借由 Precise bonding+Torque selection+Bite turbo+Early light short elastics，讓系統發揮最大的效能，矯正治療可以兼具 Effective & Effcient!

來源：黃瓊嬅