[摘要]  牙體預備技術是口腔美學修復治療必知必會的核心操作，通過一定量的牙修復體組織的磨除，為目標修復體提供容納空間、粘接面與完成線等。如何在完成高質量牙體預備的同時還能保存牙體、保護活髓和牙周組織是美學修復牙體預備中亟需解決的難題。

  本文就微創牙體預備的概念及核心要素，顯微牙體預備涉及的解剖生理學、顯微牙體預備術前設計進行介紹，并總結了顯微牙體預備技術臨床路徑，提出了顯微牙體預備核心因素——量與形的新認知。

[關鍵詞]  牙體預備；顯微牙科預備；微創牙科；目標修復體空間；瓷美學修復體

    美學修復技術通過磨除部分牙體組織，使用瓷美學修復體進行空間替換是目前美學修復中最常用的手段。常用的瓷美學修復技術包括全瓷冠修復、瓷貼面修復等，瓷貼面修復因其良好的美學性能和牙體保存作用，被認為是美學修復中最微創的間接修復治療手段。

  瓷貼面牙體預備局限于釉質內，不僅最大程度上保存牙體組織，減少患者的敏感與痛苦，更提高了最終粘接效果從而保證長久有效的治療效果。然而實際操作中，即便是瓷貼面有時也很難做到微創，牙體預備常超出釉質，造成牙本質暴露，降低粘接效果，增加術后敏感，影響修復治療長期效果。而這類并發癥往往是由于沒有術前全面的臨床診療設計、以及術中自由手備牙等原因造成的。

    牙體預備技術是口腔美學修復治療必知必會的核心操作，通過磨除部分牙體組織，為各種修復體提供容納空間、粘接面與完成線等。如何在完成高質量牙體預備的同時還能保存牙體、保護活髓和牙周組織是美學修復牙體預備中亟需解決的難題。

  本文針對美學區微創牙體預備的的概念及核心要素、顯微牙體預備的生理學基礎、顯微牙體預備的術前設計以及顯微牙體預備的臨床實施方法進行了共識性的總結。

1、微創牙體預備的概念及核心要素

    微創口腔醫學（minimal invasive dentistry，MID）是通過預防口腔疾病發生、早期阻斷疾病進展，盡可能地減少治療過程中去除的牙體組織量，達到最大程度保存牙體牙周組織，保護口腔健康的口腔醫學理念。1987年Simonsen提出了MID，而在口腔美學修復范圍，Koirala[6]提出以微創原則為指導的微創美容牙科（minimally invasive cosmetic dentistry，MICD）理念，該理念相比傳統強調治療客觀性的微創牙科概念，更強調患者的心理主觀性在口腔修復治療中的作用。

Fradeani提出微創修復臨床流程（minimally invasive prosthetic procedure，MIPP）的概念，其是指在固定美學修復重建過程中，使用微創的手段，最終達到高度的美學、完善的功能與長期效果的臨床技術與流程[7]。因此，微創牙體預備的核心是對牙齒組織最大程度的保存。既要針對牙體解剖、患者的美學與功能個性需求，進行正確的修復空間設計；同時也要使用適合準確的預備引導技術，在放大或顯微的視野下按照預先修復空間設計精準實施牙體預備，這已經成為大家的共識。

2、顯微牙體預備的生理學、人體工程學及視學基礎

    傳統的修復治療需磨除大量的牙體組織，牙體解剖考量主要集中在釉牙本質復合體的厚度以及預備后的殘余牙本質厚度。隨著修復材料和粘接技術的發展，釉質粘接取得了良好的長期效果。因此，在顯微牙體預備中更容易解決的難題是：怎樣避免對牙髓組織的影響？怎樣保留更多的釉質盡可能減少牙本質暴露？

2.1  顯微牙體預備的解剖生理學基礎

    牙體組織是人體中最堅硬的組織，口腔修復治療時需要磨除牙體硬組織獲得目標修復體空間（target restoration space，TRS）。牙體預備時應盡量少磨除牙體、最大化保存牙體組織、保護活髓和牙周組織，保證口頜系統功能健康。

    當剩余牙本質小于1 mm時，牙髓將會產生反應性改變[10]。Wisithphrom等[11]提出，當剩余牙體的厚度小于0.5 mm，即當牙體預備至距離牙髓腔0.5 mm以內時，即使未造成牙髓暴露，年輕恒牙的牙髓也將可能產生不可逆性反應，且牙髓炎癥程度隨剩余牙本質厚度的增加而降低。因此，為了獲得長期穩定的修復效果，根據患者的年齡及牙壁厚度，建議與髓腔保持0.5~1.0 mm的安全距離范圍，是微創牙體預備的基本觀念和底線之一。

    Nattress等[12]提出從牙體表面均勻磨除0.5 mm的硬組織為修復體提供理想的空間，而各牙位頸三分之一釉質的厚度多數僅為0.3~0.4 mm（圖1），因此在牙頸部區預備0.5 mm時切割面早就在牙本質內了。所以需0.1~0.2 mm量級的微量牙體預備，才能讓切割面在頸部牙釉質界面內，而常常在邊緣區出現的過度制備導致的無釉質粘接也是邊緣微滲漏、變色等并發癥產生的主要原因。

2.2  顯微牙體預備的視學及人體工程學基礎

    頭戴式放大鏡1876年由Saemmish引入到口腔臨床，隨后Gary Carr等用了根管治療的顯微鏡[14]。目前，口腔手術顯微鏡已經應用到牙周病學、口腔修復學、頜面外科學和整容手術學等領域，術者視野的提升使診療效果得到提升[15]。

    由于牙體組織是人體最硬的且不可再生的組織，教材專著推薦的預備量最小差值達0.1 mm。隨著瓷材料的不斷迭代更新，修復體所需的最小厚度已經可薄到0.1~0.3 mm，這些預備量差值和更小的數值要求已超過了人眼的極限0.2 mm，因此，用顯微鏡將牙體預備及修復量級最小控制在0.1 mm量級，是實現微創牙體預備的重要視學基礎。

    顯微鏡下備牙不僅為口腔臨床醫生提供了超越肉眼極限分辨率的視覺優勢，同時也更符合人體工程學基礎。另一種放大設備頭戴式放大鏡價格較低，也可以為操作者提供中等的放大倍率。頭戴式放大鏡與顯微鏡的特點比較見表1。

3、顯微牙體預備的術前設計

    在前牙美學修復治療中，牙體預備的目的是為獲得未來的TRS，而該TRS往往與患者現有牙體空間存在一定的關系。如果TRS全部在擬預備牙內切割牙體獲得就叫體內TRS；如果TRS全部在擬預備牙外面不需備牙就叫體外TRS；更多的病例是部分TRS空間需要切磨牙體獲得，而其余所需空間早就存在不需備牙獲得，這種情況就是混合TRS（圖2）。因此牙體預備設計前應在術前進行TRS分析，明確空間類型，借助合理的引導方法，才能準確備牙，而盲目任性的自由手備牙很難獲得精準而微創的TRS

  TRS是為了實現修復治療目的而采用某種修復體所需的最小空間。在美學治療中，為了實現修復目標，根據患者的自身情況，通過美學及功能等設計獲得目標修復體的形態和位置。通過術前TRS的空間設計，選擇合適的修復方式以及修復材料，獲得所需的牙體預備量，借助各種引導方法準確地進行牙體預備，這樣才能夠保存牙體，保護活髓和牙周組織，達到口頜系統功能健康和微創治療的目標。

4、微創牙體預備的實施

    牙體預備術包括兩個核心要素：量、形。“量”主要是為未來修復體提供容納空間的大小尺寸，包括預備切磨的深度和范圍；“形”主要是指切磨后TRS邊界形態，包括完成線、肩臺、對接切割面等形態設計。

    TRS為微創牙體預備提供了空間藍圖及依據[20]，而如何將設計好的TRS變為理想的預備結果，則需要依靠合理的預備引導技術。

  目前，按照參考對象的不同，牙體預備引導技術可分為兩大類。

1）參考原有牙體表面的牙體預備技術，從原有牙體表面均勻地磨除一定厚度的牙體組織。預備方法包括：自由手法（free hand）、定深溝法（groove reference）、球鉆法（dimple）、定深車針法（depth cutter）、定深孔法（hole reference），這些方法的預備精度依次增高；

2）參考TRS的牙體預備技術，在預備前針對患者的個性化情況設計并制作診斷蠟型，牙體預備參考蠟型的空間進行預備，包括硅橡膠指示導板法（silicone index）、TRS導板法（TRS guide），是目前精度最高的牙體制備技術（表2）。

4.1  美觀診斷蠟型

    美觀診斷蠟型（esthetic diagnosis wax up）簡稱美觀蠟型，是按照患者主訴、美學分析及治療目標在數字化或石膏模型制作的表現預期治療效果的蠟型。它是美學分析設計出的修復體輪廓的三維輸出結果。美學診斷蠟型的作用包括：

1）預告美學修復的修復體輪廓形態效果；

2）翻制美學診斷樹脂面罩和暫冠，轉移美學設計；

3）制作備牙導板，指導牙體預備；

4）指導牙齦、牙槽骨的外科成形[27]。

4.2  備牙導板與TRS導板

    備牙導板是牙體預備過程中，量化及可視化預備體與目標修復體外形間的空間，從而能夠控制牙體預備量，使預備體形態符合TRS與瓷層設計的理想要求。備牙導板包括在蠟型上使用硅橡膠、牙科透明膜片制備，或根據數字蠟型制作3D打印樹脂材料導板（圖3）等幾種。

  目前常用的是預備前使用硅橡膠指示導板臨時樹脂材料制作診斷飾面，以診斷飾面的外形為參考進行預備，采用牙周探針測量，其實際精度僅1 mm，無法勝任高精度空間分析及微創牙體制備。TRS導板法是參考TRS設計最小預備量[28]，引導定深車針制備定深孔，完成牙體預備，TRS導板的精度可達0.1 mm，是目前最精確微創的備牙方法。

4.3  邊緣設計

    邊緣設計關乎牙周健康[29]。美學區邊緣形態主要為淺凹型、羽狀型、無預備型（圖4）。目前0.3 mm寬的淺凹型邊緣應用較多。羽狀型肩臺相較淺凹型邊緣牙體磨除量更少，但羽狀邊緣無水平止點，修復體邊緣非常薄，對修復材料、工藝及醫生技師的操作技術要求極高。

  無預備邊緣只適用于體外TRS修復體。美學區也可采用完全的無肩臺預備，預備體沒有明確的終止線，而是一個面狀的終止區域。車針尖端的形態決定了肩臺及完成線的形態，強烈建議選擇對應尖端形態和尺寸的鎢鋼車針來完善邊緣質量。

  修復體邊緣與齦緣的關系可分為：齦上邊緣、平齦邊緣及齦下邊緣。齦上邊緣一般限于顏色正常的基牙鄰面及舌側。齦下邊緣更易獲得自然的美學效果，但在酸蝕及粘接時難度較大，不易清潔[34]。平齦邊緣既能確保大多數基牙的美學效果，也能保證酸蝕、粘接效果，微創瓷貼面中最常用。

4.4  拋光

    過于粗糙的預備體表面不利于終印模的制取，與修復體組織面易形成不規則突起和高點，影響修復體的密合度。預備體拋光遵循由粗至細的原則，去除牙面不規則突起高點以及牙面的污染層。推薦用釉質鑿刮治肩臺、對接面等邊界區。

4.5  橡皮障

    顯微牙體預備中，橡皮障不僅隔離術區，而且幫助保持視野清晰。橡皮障安置技術分為翼法、橡皮布優先法、橡皮障夾優先法及弓法等等，分別適用于不同的牙位及操作目的[36]。由于顯微修復學與根管治療操作的差異，顯微修復中還有許多獨特的橡皮障輔助器械使用技巧，如牙線、鐵氟龍膠帶等。

4.6  顯微牙體預備的疼痛管理

    麻醉前取得患者的知情同意，評估患者的身體和心理狀況，根據操作時間及患者身體狀況選擇局部麻醉藥。全程無痛舒適的麻醉方案一般為表面麻醉+局部浸潤麻醉/神經阻滯麻醉。

    牙體預備后的不適感主要源于備牙的溫度等刺激引起牙髓反應以及備牙后暴露的牙本質小管引起牙本質敏感等。牙體預備后的疼痛管理有兩種。一是選擇降低局部神經敏感性的藥物，主要包括檸檬酸鉀、硝酸鉀等各種鉀鹽。二是即刻牙本質小管封閉，即刻備牙后，對暴露的牙本質使用粘接劑進行處理，有效地降低患者的術后敏感，提高粘接效果；同時，也有利于分開處理牙本質和釉質，提高粘接效果。

5、總結

    美學區實現微創牙體預備是美學修復效果長久穩定有效的重要基礎，口腔修復醫生在進行牙體預備時應遵守以下原則。

1）建議在修復治療前綜合考慮心理、生理、功能、美學因素，綜合分析設計TRS，選擇合適的修復方式及材料；把不良心理、功能失代償等情況作為美學修復的禁忌證；把未控制的牙周疾病、牙體牙髓疾病、重度磨損TRS嚴重不足等作為相對禁忌證。

2）牙體組織總量有限，強烈推薦做好牙體保存，活髓和牙周組織保護，掌握不同牙位的不同部位釉質解剖關系與厚度，制備符合牙體解剖生理的預備體；注意剩余牙本質厚度，避免刺激牙髓，保持牙髓的健康；對接切割面盡量設計在釉質層，才能夠獲得穩定的粘接修復效果。

3）強烈推薦使用顯微設備以保證備牙操作的0.1 mm量級預備精度和效果、術者的人體工程學便利。

4）強烈推薦制作診斷蠟型，確定TRS，并在高精度TRS導板引導下使用相應備牙引導技術定量進行精準的牙體預備。

5）合理設計肩臺的量與形，減少頸部牙體、牙周組織的損傷。推薦使用平齊齦緣或齦上的邊緣位置，以及0.3~0.5 mm的淺凹型肩臺或無預備肩臺等設計，以保證頸部牙體、牙周組織的保存與健康。

6）建議采用全程無痛技術，并采用即刻牙本質封閉、脫敏等技術減少術后敏感等并發癥。

原創： 于海洋 等  華西口腔醫學雜志