烤瓷修復協議書

醫生已經向我詳細解釋了烤瓷修復的過程，我也了解了牙體預備、佩帶臨時冠、及黏結烤瓷冠等所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、******、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應；血液或軀體疾病；牙齦或皮膚反應；異常出血；以及任何其他與身體健康有情況。

我早知道有其他方法可以修復缺損、缺失或形態顏色不良的牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現在，我請求用烤瓷冠來修復缺損的牙齒或支持目前的假牙。我知道可能會發生以下情況：牙髓、牙齦的損傷，需進行牙髓或牙齦的相關治療。骨吸收或牙齦萎縮導致烤瓷冠邊緣外露、發炎、牙齒松動需要拆除或重做烤瓷冠。牙齦黑線、紅腫，需更換貴金屬烤瓷冠或鑄瓷。同時，還有可能出現顳下頜關節疼痛、頭痛、牽涉到頸后和面部肌肉的疼痛和咀嚼時肌肉易疲勞等狀。我也知道使用常用的活動托牙也會引起牙齒松動或骨的吸收。

醫生已經告訴我：牙體預備時，要將相關牙齒磨除1.5—2mm 厚骨質。有時需要使用麻藥。在烤瓷牙作好之前，要認真佩帶臨時冠，佩帶臨時冠時會有一些刺痛，保持口腔衛生費時等。

醫生已經告訴我：對于任何使用烤瓷牙的病人，維護良好的口腔衛生都是非常重要的。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦的健康和可能限制烤瓷修復的成功。我同意遵循醫囑要求的飲食建議和牙床護理。我同意按醫囑要求的做定期檢查。在烤瓷牙佩帶的第一年后，將要對烤瓷修復體做一些檢查，同時須交一些合理的檢查費。根據醫生的判斷，如果烤瓷修復體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拆除烤瓷修復體。根據醫生的決定，用常用修復體或另外的烤瓷修復體取代。

我已經知道偶爾會出現手術、藥物和麻醉的并發癥。可能會出現牙齒損傷和變態反應，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續的時間不可確定，可能

是不可逆的。醫生也已經告訴我：這種情況下，烤瓷修復體可能失敗，必須拆除或拔除。

我知道烤瓷冠的制作將由專業制作中心來完成。石膏模型在郵寄過程中有可能被損壞，需要重新取模型后郵寄，而導致等待時間延長。有了這些深刻而全面的了解，我要求 醫生為我的牙齒 實施包括牙體預備在內的牙科手術。我同意所選擇的麻醉類

型。我同意在24小時內或直到完全從******或手術后輔助藥中恢復前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

對于用于牙科領域發展的攝像、幻燈、錄像、X 線和其他有關我的護理和治療的調查，我均授權。對于醫生的建議，如符合我的利益，我同意有關設計、材料和護理方式等方面的修改。

我知道誰也保證不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我進一步建議：在我的治療前或當中，我所問到的有關烤瓷牙的風險能得到更詳細地說明。

烤瓷牙修復的程序和風險已由 醫生向我解釋。

日期▁▁ 病人▁▁ 證人▁▁

同意書擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療；

根據您的病情，您需要進行上述治療(以下稱操作) 。該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡，現告知如下，包括但不限于：

口1．麻醉意外 口2．損傷血管，出血不止 口3．損傷神經

口4．損傷牙齒 口5．上頜竇穿孔 口6．誘發全身并發癥 口7．腫痛加重 口8．側壁穿孔 口9．器械折斷

口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．損傷涎腺導管 口13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近

口14．術后感染 口15．術后出血 口16．干槽癥 口17．異物不適感 口16．牙齦炎 口17．牙齒齲壞

口18．牙體脆性變大，容易折斷 口19．面部疤痕或畸形 口20．其他我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

患者▁▁法定監護人▁▁委托代理人▁▁簽名▁▁

(需附有效證件復印件、授權文件)

同意書

擬定治療方法：口1．拔除牙齒；口2．根管治療；口3．修復美容治療； 口4. 根據您的病情，您需要進行上述治療(以下稱操作) 。

該操作是一種有效的治療手段，一般來說，該操作和麻醉是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能向您保證治療效果。

因個體差異及某些不可預料的因素，術中和術后可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡，現告知如下，包括但不限于：

1．麻醉意外 口2．損傷血管，出血不止 口3．損傷神經

4．損傷牙齒 口5．上頜竇穿孔 口6．誘發全身并發癥 

7．腫痛加重 口8．側壁穿孔 口9．器械折斷

10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．損傷涎腺導管 

13．顏色復雜者修復體顏色較難與天然牙齒完全接近口14．術后感染 口15．術后出血 

16．干槽癥 口17．異物不適感 口18．牙齦炎 口19．牙齒齲壞

20．牙體脆性變大，容易折斷 口21．面部疤痕或畸形 口22．其他

我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，經慎重考慮，我決定——接受此操作。

我明白在該項診療技術操作中，在不可預見的情況下，可能需要附加其他操作或變更治療方案，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承擔全部所需費用。

患者▁▁法定監護人▁▁委托代理人▁▁簽名▁▁

(需附有效證件復印件、授權文件)