牙齒體積小但結構復雜。牙髓病治療時，根管內結構僅憑肉眼很難分辨，大多數情況下屬于“盲”操作。近二十年來，根管治療設備和器械飛速發展，尤其是牙科手術顯微鏡的應用更是為根管治療術帶來了革命性的進步。牙科手術顯微鏡設計精巧，其良好的放大和照明功能使牙髓病醫生達成了“看清、做精”的愿望，為根管治療操作提供便利條件，許多傳統根管治療無法完成或難以完成的病例在手術顯微鏡的輔助下，均能夠進行準確的判斷和精細治療，明顯提高了根管治療術的質量和患牙保留率。

一、手術顯微鏡在根管治療中的發展歷史

20世紀50年代中后期，手術顯微鏡在耳科、眼科、神經外科、血管外科等多學科在全世界范圍內推廣應用起來并相繼取得了顯著效果。20世紀80年代末90年代初，手術顯微鏡引起了口腔界的高度關注。1993年,賓夕法尼亞大學牙學院舉辦了首次顯微根管外科研討會。這次會議后牙科手術顯微鏡開始受到廣泛推崇，應用牙科手術顯微鏡進行臨床治療的牙髓專科醫師逐漸增加起來。1995年美國牙髓病學學會向美國牙醫學會（A merica n Dental Association）申請將手術顯微鏡的使用列為牙髓病學繼續教育的必修內容，1996年1月此提議被通過，新標準在1997年1月正式施行。此后，隨著牙科手術顯微鏡的發展和新技術、新器械的不斷涌現，根管治療術更加可靠，顯微根管治療理念和地位逐步確立[1]。目前，顯微根管治療已是美國和部分發達國家牙髓專科醫師培訓的必修內容。

二、手術顯微鏡的組成及操作特點

手術顯微鏡設計精良，由支架系統、光學系統和數據存儲系統組成，它不僅能滿足根管治療適宜范圍的放大、照明、記錄要求而且其符合人體工程學的人性化設計大大減輕了牙醫眼睛和脊背部負擔。

1.支架系統

支架系統包括底座、連接臂、關節（鎖）和附加功能結構等，醫生可根據自身特點和術區操作要求進行角度、位置的調節，達到最舒適的操作體位。支架系統主要作用是為光學系統提供懸掛、支持結構,其良好的穩定性，平衡性和靈活性是進行精確操作的前提。

2.光學系統

光學系統是手術顯微鏡的核心部分，包括物鏡、目鏡、光源和光學附件（如攝像頭，助手鏡等），其功能是將術區肉眼不易分辨的細小結構放大成像，并提供充足光源便于觀察。其中物鏡起著重要的放大功能，它分為定焦和變焦兩種。目前定焦物鏡應用較為廣泛，焦距在200到300m m之間較適合于顯微根管治療。高級顯微鏡具有自動變焦和自動變倍功能。大多數根管顯微鏡的放大倍數為2-30倍。根管治療中建議采用低倍（2-8倍）進行術區定位,中倍（10-16倍）進行根管治療操作，大于20倍以上則用于觀察牙及根管內較細微的部分。此外，醫生可結合自身條件進行目鏡瞳距、眼睛屈光度的調節和光源強度的調節，以獲得適宜視野。

3.數據存儲系統

圖像采集和資料保存系統攝像機或照相機通過分光器與顯微鏡相連接，視頻信號可顯示在監視器上或通過采集卡進入電腦，配以相關軟件用于實時分析、交流和資料保存。

三、手術顯微鏡輔助設備和器械

1.橡皮障隔離系統

橡皮障隔離系統用于隔離治療牙，是根管治療的重要準備工作。橡皮障系統由橡皮布、橡皮障夾、橡皮障支架、打孔器、橡皮障夾鉗及輔助器材組成。應用橡皮障不僅能夠獲得干燥、

清潔和無菌的治療區，預防患者的誤吞、誤吸，避免軟組織受傷和化學物質損傷粘膜，減少口鏡霧化，并能夠通過隔離術區使治療區一目了然，提高治療可視性和效率。

2.超聲治療系統

超聲技術是現代根管治療技術中的一種重要手段和方法。超聲工作尖具有高能量的超聲震蕩，切割效率高。超聲技術在尋找去除鈣化物，根管清洗及成型，根管充填，去除根充物、根管內異物及牙髓外科手術多方面均有廣泛的應用[2]。

3.顯微器械 　

因口腔術區小，手術顯微鏡下進行根管定位、清理、成形和充填時需要有靈巧的器械輔助操作，以保證可視區的范圍和清晰度。隨著手術顯微鏡系統的不斷完善，相應顯微器械研發速度也與之俱進，如微型手機及車針、面反射口鏡、不同直徑的顯微口鏡、根管口探針（DG16）、顯微根管銼、顯微吸引器、顯微沖洗器、顯微根尖外科器械等（超聲倒預備及倒充填工作尖，MTA輸送器，顯微倒充填口鏡及充填器）。顯微器械體積小、設計巧妙， 能更加便捷有效的達成操作目的。

四、顯微根管治療技術的臨床應用

顯微根管治療術可應用于常規根管治療、復雜根管系統的根管治療、根管再治療及根管治療并發癥的處理和根尖外科手術等。特別是以往根管遺漏、根管鈣化、根管臺階、根管斷針、側壁穿孔等復雜情況在手術顯微鏡系統輔助下多數可以得到良好的解決[3,4]。

1.常規根管治療

在根管治療,尤其是后牙根管治療時，即使患者配合良好、患牙根管系統簡單，也會因為不良的角度和視線給醫生操作帶來很多煩惱。常規利用顯微鏡輔助治療能夠清晰、迅速、舒適地觀察到根管細微結構，提高根管的清潔和預備成形效果，提高根管充填質量，直觀準確把握整個治療過程，輕松提高治療效率。

2.尋找遺漏根管和疏通鈣化根管

根管遺漏及根管鈣化不通導致污染物殘留是根管治療失敗的常見原因之一。肉眼和低倍放大條件下,很難準確發現隱匿根管或根管鈣化點,傳統使用根管銼或機用擴孔鉆等尖銳器械沿牙長軸方向“盲法”探查、疏通根管的方法容易出現髓室底穿孔、根管偏移、臺階、根管壁側穿等并發癥，成功率較低。手術顯微鏡的局部放大和照明作用，是幫助尋找、疏通隱藏或遺漏的根管有利條件。容易遺漏根管的根管大多細小而隱蔽,或是根管口鈣化或是位置深在。臨床上易發生遺漏的是上頜磨牙近中第2頰根(M B2)及近中第三頰根管(M B3)，上頜前磨牙的第二頰根，下頜切牙的第二根管，下頜磨牙的第四或第五根管。顯微鏡比在肉眼和外科放大鏡下更容易區別鈣化根管口和周圍的牙本質,更容易發現小的根管口[5]。修復性和繼發性牙本質的顏色較暗，質地較軟，正常牙本質多呈淡黃褐色，術者可以通過顏色細微的不同鑒別牙本質和鈣化物質，從而進行準確切削，降低治療風險。

當根管中上段完全鈣化、無法直接探查到根管時,可以先使用小號球鉆或超聲工作尖去除可疑點處1-2m m深的鈣化組織,再用DG16根管探針或8#、10#手用K銼探查根管口及上段根管,確定根管方向,用根管銼沿根管方向小幅度上下提拉去除鈣化組織,逐步深入至根管中段。在尋找和疏通根管過程中可插入牙膠尖等阻射物輔助定為方向和深度。疏通根管中上段后，可輔以EDTA，使用8#或10#手用K銼反復擴通根管下段直至根尖部。

對于根尖1/3彎曲鈣化的根管,先用超聲器械或機用擴孔鉆消除牙本質領,建立直線通路，初步預備根管中上段后輔以EDTA,使用8#或10#手動銼探尋預備根管。值得注意的是，若根管已鈣化封閉，并且根尖周組織沒有異常，并不需要強行疏通根管。

3.取根管內充填物

根管治療后患牙感染仍舊持續或再次出現感染癥狀時需去除原充填物，進行根管再治療。徹底去除根管內充填材料是根管再治療難點，尤其是經過“良好”塑化和牙膠充填過的根管。隨著現代根管治療技術的發展，去除根管充填物的技術方法也在不斷豐富和完善，通過使用各種根管銼系統、有機溶劑、超聲器械等現代技術，根管再治療時清潔效率越來越好。

根管內充填物或硬、或韌、或粘，用手動器械無法全部取出，但是多與根管牙本質色相差較大，如塑化劑為紅褐色，牙膠為粉紅色，而牙本質為淡黃色。顯微鏡下可清楚分辨二者，用超聲器械和旋轉Ni-Ti器械，配合有機溶劑可安全有效去除，完善根管治療。使用根管顯微鏡還有助于發現根管壁上的材料碎屑，臨床應用時能夠更徹底清除根管內充填物。

4.根管內折斷器械的取出

器械折斷于根管內是根管治療主要并發癥之一，有效取出根管內折斷器械可提高根管治療的臨床療效。傳統方法取出率低，并且容易發生側穿或將折斷器械推向根尖更深處。手術顯微鏡在折斷器械取出過程中能提供良好的視野,充分暴露折斷器械，是根管內折斷器械順利取出的必要條件。顯微鏡輔助超聲技術能安全、有效取出大部分折斷器械，是目前最常用的折斷器械取出方法[7，8]。首先，術前要通過研讀X線片對折斷器械的類型、位置、長度和根管的彎曲度、厚度進行判斷，以初步評估取出根管內折斷器械的可行性及預后。在手術顯微鏡下,建立直線通道至折斷器械冠方,使用超聲器械逐步去除折斷器械四周的牙本質,游離折斷器械的中上部,使折斷器械上段與根管壁間有一定的間隙。在此過程中要盡可能少磨除過多牙本質，防止降低牙體的抗折強度,造成根管壁的穿孔。當逆時針圍繞折斷器械振動時,多數情況下折斷器械會逐漸松動,隨沖洗液漂出彈出[9]。

A:術前X線根尖片 B:術前CBCT定位折斷器械位置 C:顯微鏡下尋找折斷器械 D:顯微鏡下隱裂紋清晰可見 E:術后X線根尖片 F:一年后復查X線根尖片

5.修補穿孔

因齲壞、牙根吸收或醫源性造成的根管壁穿孔以及根尖偏移,可導致牙周組織的炎癥和牙周附著喪失，預后較差。對于根管壁穿孔的患牙，傳統使用外科方法修補或直接拔除，保存率低。

A：根管唇側穿孔，牙膠尖于穿孔處超填，根尖及近中側方有骨密度減低

影像 B：根管顯微鏡輔助下取出牙膠尖 C：MTA修補側穿孔 D：根管部分

充填 E：2月后根管及冠方充填 F：8個月后復查X線片可見暗影區減小

而在手術顯微鏡下術者可以對根管壁穿孔的位置、大小及形態等多個方面進行仔細的定位和評價。對于根管穿孔的病例，新鮮的穿孔要即刻修補,陳舊的穿孔用超聲器械對局部進行清潔和預備,Ca(OH)2封藥一周后再進行修補。治療中在建立直線通路后，顯微鏡下先用輸送器準確放置修補材料，加壓壓實后充填，拍攝x線片，確認形成良好的根尖屏障，再對剩余根管進行常規充填，這方法可明顯提高根管壁穿孔非手術治療的成功率[10]。M TA是近年來逐漸被廣泛用于根管穿孔修補及根尖封閉的材料。M TA具有良好的封閉性、生物相容性，不溶于血液及組織液，并且具有x線阻射性，是一種較理想的根尖倒充填材料。顯微鏡下使用MTA修補根管壁穿孔，患牙治療成功率可達86%[11、12]。

6.顯微根尖外科手術

盡管現代根管治療技術讓大多數牙髓病和根尖周病的患牙得以治愈，但仍有部分患牙根管治療失敗或不適合做根管治療。對于這些患牙，必要時可以選擇根尖外科手術進行治療。傳統的根尖外科手術由于操作視野不清，器械使用不當，高發的術后反應等常以失敗告終。而在顯微鏡和超聲設備的輔助下，根尖外科手術中術者可較快的定位、識別根尖，清晰分辨出牙根表面細微的解剖結構,從而最小限度的減少創區，并進行最小范圍的根尖預備和精確的根尖倒充填，因此根尖外科成功率大大提高[13]。

在進行根尖外科手術前，首先要結合X線片在顯微鏡下探查和處理可能的病因:如根縱裂、遺漏根管、遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填。根尖手術時，要盡可能垂直牙根切除根尖3m m，運用超聲進行根尖倒預備3m m～4m m后使用輸送器將修補材料放置根尖區并壓實。因根尖外科手術耗時耗力，并且治療效果需長期觀察，在治療前需同患者進行充分溝通。

A:根尖切除 B:超聲根尖倒預備 C:根尖倒充填 D:顯微縫合

參考文獻

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13.Kim S, K ratchman S.Modern Endodont ic Surgery Concepts and Practice:A Review. J Endod. 2006;32(7):601-623.

來源于宇森醫療