病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)務工作者業(yè)務能力和科學態(tài)度的重要途徑之一。病歷是寫的質(zhì)量不僅僅直接關(guān)系到每個患者的診斷、治療和預后、也是教學、科研的寶貴資料，對醫(yī)院的科學管理，促進醫(yī)學的發(fā)展也起到很大作用，有時也是判斷法律責任等工作的重要客觀依據(jù)。因此，必須予以足夠的重視。

病歷書寫項目包括：

⑴病歷書寫總要求

⑵病歷首頁

⑶主訴

⑷現(xiàn)病史

⑸既往史、家族史

⑹體檢

⑺診斷

⑻處置

⑼簽名

書寫規(guī)范和內(nèi)容

一、病歷書寫總要求

⒈在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認，無自創(chuàng)字，錯別字；更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認； 審查修改病歷,應注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。

⒉語言通順，術(shù)語正確，繪圖標記正確。

⒊增加附頁應在頁眉處記明姓名、頁碼。

⒋主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷。復診指主訴牙（主訴病）的繼續(xù)治療。

5.發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。

6．牙片袋上注明病人姓名、病歷號。

二、病歷首頁

⒈記載姓名、性別、年齡；存檔病歷應記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。

⒉藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。

存檔病歷首頁應另外記載以下內(nèi)容：

⒊診斷或初步診斷：部位＋診斷名稱。

⒋主訴牙（主訴病）每次診治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。

三、主訴

⒈部位＋癥狀＋發(fā)病時間（或病程日期）

⒉有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。

⒊復診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。

四、現(xiàn)病史

主訴牙（主訴病）病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。

五、既往史、家族史、全身情況 （病歷手冊可合并至其他項或省略）

⒈正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）。

⒉無陳述時記明情況

六、檢查

牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)

⒈齲齒、牙髓及根尖病。

⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。

⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要的牙髓活力檢測。

⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。

2.復診：詳細記錄主訴牙（主訴病）上次治療后反應及本次檢查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。

牙周專業(yè)

⒈正確記錄：牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。

⒉牙周系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周專科檢查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設計。

⒊正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。

⒋正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。

⒌復診詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。

粘膜專業(yè)

⒈正確記錄：

⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。

⑵與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。

⒉正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。

⒊詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見。

口腔外科

⒈詳細記錄需拔除的主訴牙：

牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。

⒉正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。

⒊口腔頜面外傷。

⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。

⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。

⒋關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。

⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。

⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。

⒌正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。

⒍正確記錄其他陽性所見。

⒎復診：詳細記錄上次治療后反應及本次檢查中所見。

正畸專業(yè)

⒈完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫“詳見正畸病歷”。

⒉詳細記錄口腔正畸專科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。

⑶正確描述正畸專業(yè)所見：合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“－”。

⑷正確描述和記錄X線片所見。

⒊復診：詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見。

修復專業(yè)

⒈正確記錄牙體缺損所見。基牙位置、形態(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。

⒉正確記錄牙列缺損所見。缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。

⒊正確記錄牙列缺失所見。

⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。

⑵咬合 正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。

⑶垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。

⒋X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

⒌正確記錄非主訴（主訴病）的修復正畸陽性所見。

⒍正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。

⒎復診：治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復效果。

七、診斷

⒈診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。

⑴主訴牙（主訴病）的診斷。

⑵其他病的診斷。

⒉診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。

⒊三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細記錄。

八、處置

⒈治療設計

⑴簡明設計方案。取得患者或其監(jiān)護人的同意。

⑵治療設計合理，必要時附以圖示。

⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設計圖示、日期、簽名。

⑷專科病歷中詳細記錄治療設計。

⒉臨床技術(shù)操作

⑴詳細記錄治療過程、治療操作、用藥及手術(shù)、（記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。

⑵按照質(zhì)量控制指標完成治療過程。

⑶疑難病治療超過療程，應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄，必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見。

⑷主訴牙預約或階段治療結(jié)束后定出復診日期。

⒊臨床用藥

詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。

九、簽名

經(jīng)治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。

（復診與初診病歷書寫要求相同）