一、口腔科病歷書寫要求

（一）病史　

病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項：

　　1.兒童時期的營養狀及有關不良習慣。

　　2.口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。

　　3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結核病，先天性畸形等疾病。

　　

（二）體格檢查　

應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述：

1.牙齒

（1）牙齒部位的記錄符號　以十字形線條將上下左右四區的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數字代表，分別記載于各區內。恒牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。見下表。

（2）形態、數目、色澤及位置 注意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。

（3）松動度 正常生理性松動度不計度數，大于生理性松動度而不超過1mm者為Ⅰ°，松坳度相當于1～2mm者為Ⅱ°，松動度大于2mm者為Ⅲ°，異常松動至上下浮動者為Ⅳ°。

（4）牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。

（5）修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發性病變。

（6）咬合關系　記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。

（7）缺牙情況 缺牙數目位置，拔牙創口愈合情況。

2.牙齦
　　

（1）形態、色澤及堅韌度 注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以mm計算，盲袋內有無分泌物。

（3）牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜 注意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小及范圍。

4.舌 注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。

5.腭 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形等，軟腭運動有無障礙。

6.涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺等。

7.淋巴結 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、大小、硬度、活動度、壓痛等。

8.面部 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺管、顏色改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡圖說明）。

9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。

10.顳下頜關節　注意形態及運動情況，有無壓痛、彈響，并以兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘米數表明

（三）檢驗　
　　

除一般常規檢驗規定者外，尚應注意下列事項：
　　

1.住院患者
　　

（1）肺結核患者手術前，或口腔潰瘍久不愈合時，應留痰檢查結核菌。心血管患者于手術前作心電圖檢查，必要時作心向量圖、超聲心動圖等檢查。

（2）頜面部植皮或植骨手術的患者，手術前應測定血紅蛋白。

（3）頜面部凡需在全麻下手術者，如需要多次手術的患者（如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術患者，術前均須作肝、腎功能檢查。

（4）凡有口腔結核及口腔惡性腫瘤可疑者，應測定血沉及堿性磷酸酶。

（5）外傷或拔牙手術后出血不止及有長時間出血史的患者，除作出血、血凝時間及血常規檢查外，尚應測定凝血酶原時間及血小板計數等。

（6）口腔惡性腫瘤在化學治療或放射治療期內，每周至少作白細胞計數1~2次及胸透1次。

2.門診患者

　　

（1）凡頜面急性炎癥患者，應測體溫、脈搏，并作白細胞計數及分類計數。

（2）門診須行手術的患者，根據過去史及全身情況，測定出血、血凝時間及白細胞計數。如有需要，術前應測體溫、脈搏、血壓等。

（3）疑有血液病的患者，應作出血、血凝時間及血常規檢查。

（4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活檢或涂片檢查。

（四）X線及其他檢查

　　口腔頜面部X線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。

1.口內X線攝片及透視

　　（1）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內標準片（約3×4cm），兒童則采用兒童片（約2×3cm），病變范圍較大時，可采用咬合片（6×8cm）。

　　（2）攝片時，應注意X線中心射線的投射角度，務使所攝牙齒的大小、長度適合，牙體及牙根周圍的骨質，均清晰可辨。

2.口外X線攝片

　　（1）頜骨、涎腺、顳下頜關節等病變，以及頜面部異物定位，均須用口外X線攝片。

　　（2）口外X線攝片方法較多，如側位、前后位、鼻頦位、顱頂位等，應根據檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。

　　（3）必要時可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙齒、上頜竇、顳下頜關節等處病變的部位、范圍與周圍組織的相互關系。

3.X線造影 慢性涎腺炎癥、涎瘺、結石（應先作平片檢查）及涎腺腫瘤等，必要時可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。

4.CT及MRI檢查 對于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的定位等，具有應用價值。

入院記錄
　　

王成偉，男，25歲，未婚，籍貫上海，漢族，本市大都機器廠車工，因右下頜部無痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日記錄，本人口述。

1991 年4月經他人無意中發現右下頜部腫大，以后逐漸增大，不痛，無紅腫及發熱史，未引起重視，也未作任何診治，同年8月份因兩側面部不對稱，往上海市××醫院就診，經X線攝片檢查診斷為右下頜骨多房性良性腫瘤，建議手術治療。10月19日來我科門診，擬診為右下頜造釉細胞瘤，待床至今入院。

平素身體健康，否認曾患急慢性傳染病史和藥物過敏史。平時不太注意口腔衛生，患齲病而拔除。自20歲起，舌兩側葉狀乳頭經常發炎，迄今未愈。出生于上海，7 歲上學，未到過外省市，無煙酒嗜好。父50歲，身體健康。母48歲，3年來經常有“胃痛”史。一兄一妹，身體健康。否認家族中有癌、糖尿病、結核病史。

體格檢查　體溫37℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。發育正常，營養中等，自動體位，表情焦慮，神志言語清晰，檢查合作。膚色紅潤，有光澤，無黃染及紫癜。全身表淺淋巴結不腫大。頭顱發育無異常，毛發濃黑，分布均勻。兩眼瞳孔等大，對光反應存在。外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛，鼻腔無阻塞，鼻竇無壓痛，咽部不充血，扁桃體不腫大。口腔見專科情況。頸軟，活動不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齊，各瓣音區未聞及病理性雜音。腹部柔軟平坦，無壓痛。肝、脾未觸及。外陰及肛門未見異常。肋脊角無叩擊痛。兩足趾間皮膚有鱗屑及輕度糜爛，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均陰性。

口腔頜面外科情況 右下頜體及角部骨質膨隆，右頜面部較左側稍隆起，膚色正常。頜骨腫塊質硬，無壓痛及乒乓球樣感。腫塊前緣到3|，后界達升支，下頜骨緣隆起。口內所見，腫塊頰側高于876咬合平面，舌側牙槽部也出現隆起，8765|松動度Ⅱ°～Ⅲ°。牙無移位及叩擊痛。下唇無麻木感。口腔粘膜色澤及形態無異常。齦上結石中等量++。舌質稍淡，舌苔薄黃，兩側舌根部葉狀乳頭稍充血，有微痛及異物感。舌運動及感覺功能均無障礙。硬、軟腭無異常，懸雍垂居中。咽部不充血，扁桃體不大。腮腺及頜下腺導管口分泌正常。雙側頜下及頸部淋巴結均未觸及。咬合關系正常，張口、閉口運動不受限制，下頜關節無彈響。

檢驗及其他檢查 血、尿、糞常規檢查無特殊。胸透陰性，心電圖檢查正常。頜骨X線片顯示右側下頜骨體及升支有2.5×6.5cm密度減低的、呈分隔多囊狀稀疏區。邊緣向外膨脹，骨皮質變薄，腫瘤區牙根吸收。根據下頜骨質破壞陰影。診斷應首先考慮為造釉細胞瘤。

最后診斷（1991-12-7） 初步診斷  

1.下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側 1.造釉細胞瘤？下頜體右側  

2.舌葉狀乳頭炎，雙側 2.舌葉狀乳頭炎，雙側  

3.缺牙 3.缺牙  

4.足癬，雙側 4.足癬，雙側  

　　入院病歷

姓名 王成偉 工作單位職別 上海大都機器廠車工  
性別 男 住址 上海市成都北路998號  
年齡 25歲 入院日期 1991-11-25  
婚否 未 病史采取日期 1991-11-25  
籍貫 上海市 病史記錄日期 1991-11-25  
民族 漢 病情陳述者 本人
主訴　右下頜無痛性腫大8月余。

　　現病史　1991年4月他人無意中發現患者右側下頜部腫大。此后逐漸增大，無痛，無紅腫及發熱史，未引起重視，也未作任何治療。至同年8月因面部兩側不對稱，曾在上海某醫院診治，X線攝片檢查診斷為“右下頜骨多房性良性腫瘤”，建議手術治療。10月19日來我科門診。查見右下頜骨體部及角部膨隆，右側面頜部較左側稍隆起，頜骨膨大處質硬，無壓痛，膚色正常。結合外院攝片所見，擬診為“右下頜骨體部造釉細胞瘤”，待床入院。

　　過去史　 平素身體健壯，3歲時曾患“麻疹”并發肺炎。9歲時曾患“菌痢”便膿血，服黃連素1周即愈。無其他急性傳染病史。無皮膚病史。幼年曾接種卡介苗、牛痘苗、百白破三聯制劑及灰髓炎活疫苗。前年曾接種五聯制劑3針。

系統回顧

　　

五官器：眼無畏光、流淚、眼痛、眼紅史。鼻無阻塞。無分泌物過多，無鼻出血及鼻干燥病史。耳無流膿及腫痛史。幼年曾有口角皸裂史。12歲時6因患齲病拔除。自20歲迄今，兩側舌根部有異物感及灼痛感。經醫院檢查發現局部舌乳頭充血。

呼吸系：平時無咳嗽、咯血、氣喘及胸痛史。
　　

循環系：無心慌、氣急、發紺、呼吸困難及下肢浮腫史。

消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔吐、嘔血、及黑便史。

血液系：無反復皮下出血或粘膜出血、瘀點、瘀斑史。

泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。

神經精神系：無頭痛、頭暈、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。

運動系：無游走性關節疼痛，運動障礙、關節脫位及骨折史。

外傷及手術史：除12歲有拔牙史外，無其他外傷及手術史。

中毒及藥物過敏史：無中素史、無普魯卡因及其他藥物過敏史。

　　個人史　出生于上海，7歲上學，未到過外省市，童年時期營養較差。平時不甚注意口腔衛生。時有牙痛，3年前拔除，無煙酒嗜好。

　　家族史　父母健在，父50歲，身體一般健康。母48歲，平時有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否認家族中有癌、糖尿病、結核病、肝炎及先天性畸形病史。

一般狀況　體溫37℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，體重70kg。發育正常，營養中等。自動體位。表情焦慮，神志及語言清晰，檢查合作。

　　皮膚 色澤及彈性正常，無水腫、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。無黃染及皮疹。毛發濃黑，有光澤，分布正常。

　　淋巴結 全身表淺淋巴結均未觸及，亦無觸痛及壓痛。

　　頭部

　　頭顱：大小正常，無畸形。毛發濃黑，分布均勻，有光澤。無瘡癤、外傷及疤痕。

　　眼部：兩側對稱，大小正常，眼球運動自如。結膜無充血，鞏膜無黃染，兩眼瞳孔等圓同大，對光反應存在，視力良好。

　　耳部：耳郭無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力粗測正常。

　　鼻部：無畸形，鼻腔無阻塞及分泌物，鼻竇無壓痛。

　　口咽：扁桃體不大，咽部無充血。口腔情況見頜面外科情況。

　　頸部：對稱，柔軟，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動。氣管居中。甲狀腺不腫大，無結節　，無觸痛，未聞及血管性雜音。

　　胸部　胸廓　 形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動如常。肋弓角約90°胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。

　　肺臟 視診：呈腹式呼吸，節律及深淺正常，呼吸運動兩側對稱。

　　觸診：語音震顫兩側對稱，無摩擦感。

　　叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

　　聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無增強或減低現象，無摩擦音及干、濕羅音。

　　心臟 視診：未見心尖搏動，心前區無膨隆。

　　觸診：心尖搏動在左第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。

　　叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。

右（cm） 肋間 左（cm）  
2.0 Ⅱ 2.5  
2.0 Ⅲ 4.0  
3.0 Ⅳ 6.5  
Ⅴ 8.5  

　　聽診：心率72/min，律齊，各瓣音區心音正常，未聞及雜音，P2＞A2，無心包摩擦音。

　　腹部 視診：腹壁對稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動波，臍部下凹。

　　觸診：腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。未觸及腫塊、異常搏動及波動。肝下緣在右緣下1cm，劍突下3cm，肝緣銳、軟，表面光滑，無壓痛。膽囊未觸及。雙腎均未觸及。

　　叩診：肝濁音上界第5肋間，上下全長11cm，肝、脾區均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。

　　聽診：腸鳴音活躍，7～8/min，胃區無振水聲，肝、脾區無摩擦音，未聞及血管雜音。

脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。關節無紅腫，無畸形及運動障礙；兩足趾間及足底皮膚有鱗屑，輕度糜爛。兩足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股動脈及肱動脈無槍擊音。橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。橈動脈可觸及，搏動有力。

　　神經系 四肢運動及感覺良好，肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，兩側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

口腔頜面外科情況

　　面部兩側不對稱，右側下頜部較隆起，相當于下頜體后部及角部，下緣膨隆，質較硬，無壓痛，邊界不清，膚色正常。下唇無麻木感。口內檢查：張口無障礙，下頜無偏斜。右側下頜體部頰舌側均現隆起，頰側尤為明顯，高出8765|咬合面，腫塊前至3|，后達磨牙后區及升支前緣，表面粘膜顏色正常，捫及骨質隆起，壓迫無乒乓球樣感覺，8765|松動度Ⅱ°～Ⅲ°。便無移位及叩擊痛。缺牙，未修復，咬合無異常。

　　唇及口腔粘膜色澤與形態均無異常。牙齦除前牙齦緣有輕度紅腫外，形態、色澤及堅韌度均無異常。口腔衛生不良，有中等量齦上牙石。無口臭。舌質稍淡，舌苔薄、微黃，舌背乳頭無異常，兩側舌根部葉狀乳頭輕度充血，有微痛及異物感，周圍粘膜無破潰及糜爛。舌運動、感覺運動均無障礙，舌系帶正常，居中。硬腭、軟腭均無異常，軟腭運動無障礙，懸雍垂居中。腮腺及頜下腺導管開口分泌物正常，無阻塞。雙側頜下及頸部淋巴結，均未觸及。

　　檢驗及其他檢查

　　血像：白細胞計數4.2×109/L（4600），中性70%，淋巴24%，單核4%，嗜酸2%，紅細胞4.2×1012/L(420萬)。血紅蛋白100g/L。

　　尿常規：陰性。

　　糞：黃，軟，成形，鏡觀未見蛔蟲卵。

　　X線胸透：陰性。

　　心電圖：竇性心律，正常心電圖。

　　頜骨X線攝片：下頜骨正位，顯示右側體后部及升支下部有2.5×6.5cm密度減低區，其中可見分隔狀骨質破壞。側位片可見多囊狀稀疏區，邊緣向外膨脹，骨質皮變薄，腫瘤區牙根吸收。意見：右側下頜骨骨質破壞呈波浪狀外觀，首先應考慮為造釉細胞瘤。

　　小結

　　患者男性，24歲，右下頜體部無痛性膨隆8月有余。腫塊逐漸增大，右面部稍有變形，膚色正常，膨大的頜骨腫塊質硬，腫瘤區內牙松動度Ⅱ°～Ⅲ°，但無移位，X線片所見下頜體部有密度減低區多囊狀陰影，腫瘤區牙根吸收。骨皮質向外膨脹且變薄，但質硬，無乒乓球樣感覺。下唇無麻木感。咬合關系正常，張、閉口運動無異常。心、肺、肝、脾無特殊發現。

最后診斷（1991-12-7） 初步診斷  

1.下頜骨纖維瘤，粘液性變，右側 1.造釉細胞瘤，下頜體及升支，右側  

2.舌葉狀乳頭炎，雙側 2.舌葉狀乳頭炎，雙側  

3.缺牙 3.缺牙  

4.足癬，雙側 4.足癬，雙側  


病程記錄

1991-11-25

患者發現右下頜體部無痛性腫塊8月余。腫塊質硬，無壓痛，如乒乓球樣大小。位于腫瘤處牙齒8765|松動Ⅱ°～Ⅲ°，齦緣輕度紅腫，粘膜顏色正常，牙無移位。X線片顯示腫瘤處牙根吸收，頜骨體及升支密度減低，且呈多囊狀陰影，診斷為右下頜造釉細胞瘤，于今日上午入院。患者平素身體健康。血、尿、糞常規已送，肝、腎功能檢查單已填寫，檢查醫囑已開。因舌葉狀乳頭慢性充血及咽部異物感，已給復合維生素B內服，復方硼砂溶液含漱。足癬已涂用益康唑霜。

王永成/范群

1991-11-26 今晨肖主治醫師巡診，對診斷與處理提出以下意見：根據患者為青年男性，腫塊經他人無意中發現，位于右下頜骨體及角部，生長緩慢，無自覺癥狀，下頜骨有膨大，X線片顯示骨質破壞，呈分隔多囊狀陰影；骨皮質膨脹，變薄；腫瘤區牙根吸收；應首先考慮造釉細胞瘤。患者局部無壓痛，下唇不麻木，說明腫瘤為不侵犯下牙槽神經的良性腫瘤。但下頜骨多房性囊性表現的病變，除造釉細胞瘤外，牙源泉性角化囊腫，骨化性纖維瘤、粘液瘤等亦可有此表現，臨床及X線檢查中常不易鑒別，最后診斷有待于病理切片證實。本例可在手術中行冰凍切片，取材部位應在囊腔內組織最厚處，以便于明確多房性囊腫是否并發囊壁性造釉細胞瘤。本病由于頜骨病變范圍廣泛，不論造釉細胞瘤、角化囊腫或是粘液瘤，均應施行下頜骨截除，立即植骨術，以免術后復發。截骨范圍，應包括右側下頜骨體及部分升支，保留髁狀突及其下部的升支。

關于頜骨缺損處理：因本例粘膜正常，無感染征象，可立即施行自體骼骨植骨，修復頜骨缺損。移植骨塊固定，可采用下頜下緣鈦夾板螺釘內固定法。

頜骨缺損立即植骨，應特別注意防止感染。術前應作口腔潔治及給予抗感染措施。 　

待肝、腎功能檢查結果出來后，再安排手術時間。

足癬已予復方酮康唑霜局部外用治療。

1991-11-28 患者肝、腎功能檢查結果屬于正常范圍。入院時患者表情焦慮，入院后對治療方法，特別是頜骨切除后的面部外形、咀嚼、言語等方面有較大顧慮。經過解釋，患者已消除顧慮，并向其家屬講明病情，對治療方案已征求家屬及患者同意。患者要求盡早手術。

手術治療計劃：①術中活檢確定腫瘤性質；②右下頜骨體大部破壞，一側體部及部分升支切除，保留髁狀突；③術后下頜骨缺損仍應視腫瘤性質，再決定是否進行立即植骨，但應做好立即植骨的準備。④術前作潔牙及應用抗生素。

1991-12-13　交班記錄

患者術后病理確診系右下頜骨體部纖維瘤，粘液性變。2月2日已行右側下頜骨腫瘤截除，立即自體髂骨植骨術，術后已11天。目前恢復期中，下頜部及髂骨創口有輕度疼痛。兩肺呼吸音稍粗糙，但未聞及濕性羅音。根據病情，建議：①近期內限制下頜及右下肢活動；②繼續維持頜間固定3周；③適量應用止咳劑。

王永成/范群
　　

1991-12-18　出院記錄
　

患者王成偉，男，25歲，工人，因右下頜體部無痛性腫塊8月余，于1991年11月25日入院。當時檢查右下頜體及角部骨質膨大，X線檢查顯示骨質破壞及多囊狀陰影，骨皮質膨脹變薄，腫瘤區牙根吸收，初步診斷為下頜骨造釉細胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下頜骨截除、立即自體髂骨植骨術，手術經過順利，創口一期愈合，下頜外形滿意，術后病理報告為下頜骨纖維瘤，粘液性變。缺牙待日后鑲補，足癬已好轉。今日出院，共住院24天。出院后應注意：①軟食2~3月；②半年后門診復查，同時決定是否拆除下頜骨緣固定鈦鋼板時間。

王永成/沈明鏡
　

[注]部分病程記錄已刪去

　　

入院記錄
　

高光榮，男，67歲，已婚，籍貫安徽，漢族，安徽省滁縣地區農業銀行職員。1991年8月12日入院，同日記錄，本人口述。

1990 年7月患者因左上頜磨牙區潰爛，4月未愈，由當地醫院病檢為慢性炎癥，于同年7月13日入院。診斷為左側牙源性上頜竇炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上頜竇根治術。術后遺留口上頜竇瘺。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上頜竇瘺修補術，同時拔除，術后傷口愈合。出院后2周牙槽部又出現口上頜竇瘺，且出現左面眶下部疼痛和皮膚麻木感。經當地醫院用一般消炎藥物治療無效，于本月12日經門診入院。

平素身體健康，否認曾患急慢性傳染病史與過敏病史。家族史中無癌癥、糖尿病和結核病史。父母雙亡（病因不詳），其妻及子女均健在。

體格檢查　體溫37℃，脈搏76/min，呼吸20/min，血壓20/18kPa，發育正常，營養良好，自動體位，表情安靜，神志言語清晰，檢查合作。膚色正常，無黃染及紫癜。全身表淺淋巴結腫大。頭顱發育無異常，毛發分布均勻，兩眼瞳孔等大，對光反應存在。外耳道無膿性分泌物，雙耳聽力明顯減退，右耳更為明顯。乳突無壓痛，鼻腔無阻塞。左上頜竇區有明顯壓痛，咽部不充血，扁桃體不腫大。口腔頜面風專科情況。頸軟，活動不受限，甲狀腺不腫大，氣管居中。腹式呼吸，兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音及胸膜摩擦音。腹部柔軟平坦，無壓痛。肝脾未觸及，外陰及肛門未見異常。肋脊角無叩擊痛，兩足趾間皮膚有輕度鱗屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均陰性。

口腔頜面外科情況　面頜部兩側未見明顯畸形。位于左側上頜竇區有明顯壓痛，眶下區皮膚輕度麻木感。口內粘膜正常，牙缺生，該區牙槽嵴明顯萎縮，相當于78處頰溝可見約2.5×0.5cm長條形瘺口，內有淡黃色分泌物溢出，無膿血，亦無惡臭。瘺口內未見有肉芽組織。余牙未有齲壞，咬合關系正常。張口度正常口，開閉自如，不受限制，下頜關節無彈響。

檢驗及其他檢查 血、尿、糞常規檢查無特殊。紅血球沉降率33mm/hr。肝、腎功能檢查屬正常范圍，肝炎免疫檢查均屬陰性。骨髓檢查為大致正常骨髓象。瘺口內搔刮的組織細胞學檢查（共二次）均未查見癌細胞，可見少量梭形異形細胞。胸片見右上肺有小結節狀密度增高陰影，提示右上肺結核灶。上頜瓦氏位顯示雙側上頜竇透亮度減低，額竇及篩竇未見異常。顱底位未見異常。頭顱CT檢查：顯示左上頜竇后壁缺如，翼腭窩內有新生物占位病變。心電圖檢查，呈竇性心律伴多發房早，個別二次連發。電軸左偏。完全性右束支及左前分支傳導阻滯。

最后診斷（1991-9-16） 初步診斷  

1.口腔上頜竇瘺（術后）左側 1.口腔上頜竇瘺，術后，左側  

2.翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變 2.慢性上頜竇炎，合并肉芽腫形成，左側  

3.缺牙 3.缺牙  

4.肺結核，右上 4.足癬，雙側  

5.足癬，雙側  

肖　正 肖　正/王永成  

　　注：入院病歷略去，病程記錄從簡

　　手術記錄

　　手術日期　1991-9-6　開始9：25　結束14：30

　　術前診斷　翼腭窩腫瘤，左側

　　術后診斷 翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變，左側

　　手術名稱 左上頜骨次全截除，翼腭窩腫瘤摘除，創面游離植皮

　　手 術 者 肖正　王永成　范群　齊瑋

　　麻　　醉　全麻

　　麻 醉 者 李剛

　　

手術經過 仰臥位，肩下墊高，頭略后仰，常規消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮區常規消毒。

采用上頜骨傳統切口，行左上頜骨次全截除術與翼腭窩腫瘤根治性摘除術。術中見上頜竇前壁及后壁骨質破壞，竇腔內充滿肉芽組織，有少許膿性分泌物。刮除竇腔內肉芽組織，見竇腔頂壁骨質亦破壞，病變組織與眶下神經粘連，但可以分離，眶下神經暴露約1.5cm，水腫不明顯。左上頜竇后外壁見有瘤樣組織向翼腭窩延伸，腫瘤組織無明顯包膜與周圍組織粘連，質較脆，出血較少，粘連不明顯，可行分離。腫瘤病變侵襲范圍：上自眶底眶下孔；下由顴弓下方、翼內板達上頜結節　；外至上頜骨顴突；外下后至翼內、外板；內至上鼻甲及腭部粘膜。篩竇粘膜光滑，未見腫瘤侵及。

腫瘤與上頜骨截除后創面，由左大腿供皮區取中厚皮片植皮，打包加壓固定。術中輸血800ml。

手術歷時5h ,經過順利。切除腫瘤組織送病理檢查。

肖正

　　

手術后記錄

　　

1991-9-6 患者于今日上午在全麻下行左上頜骨次全截除術與翼腭窩腫瘤根治性摘除術，術后骨創面立即用游離皮片植皮，手術經過順利，詳見手術記錄。術中發現腫瘤侵及范圍較廣，呈侵襲性生長，周圍骨質破壞明顯，腫瘤組織為灰白色，質稍韌，易脆，出血少，沿神經分支生長，但易分離。術中冰凍病理報告為梭形細胞腫瘤。患者于 14：45送回病房后已基本清醒。16：00完全清醒后拔管。術后，除按全麻常規護理外，全身應用抗生素、止血劑及靜脈補液。

王永成/范群

　　

1991-9-7 術后第一天，一般情況良好，傷口滲血不多，左大腿供皮區敷料未松脫。

王永成/范群

　　

1991-9-16 術后第十天，口內傷口拆線，植皮大部生長，靠鼻腔側植皮區繼續加壓。病檢報告（經上海市病理協作組討論），最后確診為侵襲性纖維瘤樣病變。腫瘤為梭形細胞，呈編織狀，細胞無明顯異形性，向橫紋肌間浸潤，經Mosson染色后排除平滑肌及神經源性腫瘤。

王永成/范群

　　

出院記錄

　　

1991-10-10 　患者高光榮，男，67歲。因左側牙原性上頜竇炎，術后形成口上頜竇瘺，多次住院治療。最后經病理確診為左上頜竇和翼腭窩侵襲性纖維瘤樣病變。該例為少見疾病，第一次術后形成口上頜竇瘺，系與瘤樣病變組織未去凈有關。左上頜骨缺損已囑以后行膺復治療。并囑繼續練習張口，注意口腔衛生。

體格檢查　 T P R B

發育正常，營養中等，神志清楚，精神軟弱，自由體位，應答切題，檢查合作。全身皮膚輕度黃染，彈性良好，未見出血、紫癜、血管蛛及毛細血管擴張，毛發分布正常。左顱頂有長約3cm線狀疤痕一處，雙側腹股溝部淋巴結3個如蠶豆大，中等硬，無壓痛，其余各處表淺淋巴結無腫大。頭顱無畸形。發黑濃密，五官正常。結膜輕度黃染，雙側瞳孔等大，對光反應及調節反應正常。外耳道無溢液，雙側乳突無壓痛。鼻腔通氣良好，無溢液鼻甲及鼻中隔無異常，鼻竇無壓痛。唇紅潤，牙列整齊，舌質紅，苔黃膩，雙側扁桃體無腫大，咽粘膜未見明顯充血水腫，無分泌物，頸軟，，靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，胸廓無畸形，呼吸運動雙側對稱，胸壁未見擴張血管。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界無擴大，心率54/min，律齊，P2>A2，各瓣音區未聞及病理性雜音。腹平坦，右下腹有長約4cm的線狀疤痕一處，腹壁未見靜脈曲張，腹柔軟，無壓痛，反跳痛及移動性濁音。肝上界第5肋間，下界于鎖骨中線肋下2cm，上下徑12.5cm，劍突下5cm，質中，表面光滑，有觸痛及叩擊痛，脾肋下未觸及，叩診濁音界不擴大。外生殖器及肛門發育正常。脊柱、四肢無畸形，無壓痛，關節活動無障礙。膝腱及跟腱反射正常，Babinski征及Kernig征陰性。

口腔頜面外科情況 右下頜體及角部骨質膨隆，右頜面部較左側稍隆起，膚色正常。頜骨腫塊質硬，無壓痛及乒乓球樣感。腫塊前緣到3|，后界達升支，下頜骨緣隆起。口內所見，腫塊頰側高于876咬合平面，舌側牙槽部也出現隆起，8765|松動度Ⅱ°～Ⅲ°。牙無移位及叩擊痛。下唇無麻木感。口腔粘膜色澤及形態無異常。齦上結石中等量++。舌質稍淡，舌苔薄黃，兩側舌根部葉狀乳頭稍充血，有微痛及異物感。舌運動及感覺功能均無障礙。硬、軟腭無異常，懸雍垂居中。咽部不充血，扁桃體不大。腮腺及頜下腺導管口分泌正常。雙側頜下及頸部淋巴結均未觸及。咬合關系正常，張口、閉口運動不受限制，下頜關節無彈響。

檢驗及其他輔助檢查 血、尿、糞常規檢查無特殊。胸透陰性，心電圖檢查正常。頜骨X線片顯示右側下頜骨體及升支有2.5×6.5cm密度減低的、呈分隔多囊狀稀疏區。邊緣向外膨脹，骨皮質變薄，腫瘤區牙根吸收。根據下頜骨質破壞陰影。診斷應首先考慮為造釉細胞瘤。

信息來自口腔醫學網