口腔局麻并發(fā)癥或局麻不良反應(yīng)可由麻醉藥物引起，也可因操作方法不當(dāng)和麻醉器械引起，通常分為局部并發(fā)癥（Local complications）和全身并發(fā)癥（Systemic complications）。局部并發(fā)癥常見(jiàn)，對(duì)機(jī)體影響較小。全身并發(fā)癥少見(jiàn)，但對(duì)機(jī)體影響較大，有時(shí)甚至危及患者生命，應(yīng)予高度重視。本章主要討論口腔局麻并發(fā)癥的病因、臨床表型、預(yù)防措施及其臨床處理。

一、局部并發(fā)癥及其處理

　　（一）血腫（Hematoma） 由注射針頭刺破血管所致，常見(jiàn)于上牙槽后神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，偶見(jiàn)于頦神經(jīng)、腭大神經(jīng)阻滯麻醉；若局部組織疏松，血腫較大，特別是刺破翼靜脈叢后，可發(fā)生組織內(nèi)大量出血，在粘膜下或皮下出現(xiàn)紫紅色瘀斑或腫塊（圖1）；若局部組織致密，如腭粘膜下，血腫較為局限。血腫形成數(shù)日后，局部顏色變淺呈黃綠色，隨后緩慢吸收、消失。血腫處理不當(dāng)，可繼發(fā)局部感染和牙關(guān)緊閉。

圖1 血腫的早期腫脹 上牙槽神經(jīng)注射過(guò)程中立即出現(xiàn)腫脹

　　預(yù)防措施：注射時(shí)應(yīng)避免反復(fù)穿刺，減少刺破血管的機(jī)會(huì)。注射針尖不能有倒鉤，減小組織創(chuàng)傷。口服抗凝藥物的患者，術(shù)前請(qǐng)心血管科、血液科醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助制定治療方案。

　　臨床處理：若局部已出現(xiàn)血腫，立即停止注射，壓迫止血，給予冰敷。為避免局部感染和血腫擴(kuò)大，酌情給予抗生素、止血藥。避免口服阿司匹林類藥物。48小時(shí)后局部熱敷或理療，促進(jìn)血腫吸收消散。

　　（二）牙關(guān)緊閉（Trismus） 牙關(guān)緊閉或張口受限可發(fā)生于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)法注射后，較為少見(jiàn)。由于注射不準(zhǔn)確，麻醉藥注入翼內(nèi)肌或咬肌內(nèi)，使肌失去收縮和舒張功能，并停滯于收縮狀態(tài)而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。另外，注射針刺破顳下窩內(nèi)血管形成血腫、局麻藥對(duì)骨骼肌的毒性作用、注射針頭對(duì)咀嚼肌的機(jī)械損傷、以及注射針污染造成的深部組織感染也可造成牙關(guān)緊閉。局麻所致的牙關(guān)緊閉多是暫時(shí)性的，一般可在2～3h內(nèi)自行恢復(fù)。血腫和感染引起的牙關(guān)緊閉，在血腫消退、炎癥控制后，也會(huì)逐漸恢復(fù)。

　　預(yù)防措施：減少穿刺次數(shù)，減小對(duì)咀嚼肌的機(jī)械損傷。及時(shí)更換出現(xiàn)倒鉤的注射針。注意消毒，避免注射針污染而將細(xì)菌帶入深部組織。

　　臨床處理：對(duì)于肌肉麻痹引起的牙關(guān)緊閉，局部熱敷，逐步進(jìn)行張閉口訓(xùn)練。對(duì)于咀嚼肌損傷引起的牙關(guān)緊閉，口服鎮(zhèn)痛藥物。感染引起的張開(kāi)受限一般發(fā)生在注射后數(shù)天，癥狀逐漸加重并伴局部疼痛，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

　　（三）注射區(qū)疼痛（Pain on injection） 注射區(qū)神經(jīng)豐富、注射壓力過(guò)大、局麻藥物的刺激性、藥物溫度和口腔組織溫度差異較大，都可造成注射疼痛，但最主要的原因是麻醉藥物變質(zhì)、混入雜質(zhì)或未配成等滲溶液，注射針頭鈍而彎曲、或有倒鉤損傷組織和神經(jīng)所致。

　　預(yù)防措施：術(shù)前給予表面麻醉，減慢注射速度。注意麻醉劑質(zhì)量和溫度。檢查麻醉器械，不使用有倒刺的注射針頭。避免同一部位反復(fù)注射。

　　臨床處理：如已發(fā)生注射區(qū)疼痛、水腫、炎癥，可予局部熱敷、理療、封閉，或給予消炎、止痛藥物。

　　（四）注射針折斷(Broken needles) 注射針質(zhì)量差、銹蝕、缺乏彈性容易發(fā)生斷針，斷針部位常在針頭連接處。臨床上，當(dāng)行上牙槽后神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，常因進(jìn)針較深，注射針刺入組織后患者驟然改變頭位；或術(shù)者操作不當(dāng)，注射針過(guò)度彎曲；或注射針刺入韌帶、骨孔、骨管時(shí)用力不當(dāng)；或即使注射方法正確但病人躁動(dòng)不安等，均可造成注射針折斷。

　　預(yù)防措施：注射前檢查注射針質(zhì)量，勿用有問(wèn)題的注射針。注射時(shí)，按照注射深度選用適當(dāng)長(zhǎng)度的注射針，至少保證1cm針頭在組織之外，切忌注射針全部沒(méi)入組織（圖2）。注意操作技術(shù)，改變注射方向時(shí)不可過(guò)度彎曲注射針，有阻力時(shí)不應(yīng)強(qiáng)力推進(jìn)、扭轉(zhuǎn)或拔出。

圖2 減少斷針的風(fēng)險(xiǎn) 保留足夠長(zhǎng)度針頭可被看到，以減少斷針風(fēng)險(xiǎn)，或在斷針時(shí)能有地方夾持。

　　臨床處理：如發(fā)生斷針，立即囑病人保持張口狀態(tài)，不要作下頜運(yùn)動(dòng)。若有部分針體露出在組織外，可用有齒鉗或持針器仔細(xì)夾住后取出。若針已完全進(jìn)入組織內(nèi)，可將另一針在同一部位刺入作為標(biāo)志，作X線定位檢查，確定斷針位置后，再行手術(shù)取出。切勿盲目探查，以免斷針向深部移位，更加難于取出。

　　（五）無(wú)意識(shí)自傷（Self-injury）主要是麻醉后局部感覺(jué)障礙所致。患者在麻醉尚未消退或尚未完全消退前進(jìn)食，容易咬傷沒(méi)有知覺(jué)的唇、舌或頰黏膜（圖3）。此外，由于溫度感知障礙，過(guò)熱食物或過(guò)冷食物可以導(dǎo)致?tīng)C傷和凍傷。

圖3 局部麻醉后的唇咬傷。

　　預(yù)防措施：告知患者麻醉消退后再行進(jìn)食，咀嚼動(dòng)作要緩慢、輕柔。勿食過(guò)冷和過(guò)熱食物。部分患者可采用麻醉藥物逆轉(zhuǎn)劑（如OraVerse）。

　　臨床處理：若創(chuàng)傷已經(jīng)發(fā)生，保持口腔清潔、預(yù)防創(chuàng)口感染。局部用藥，減輕疼痛癥狀。

　　（六）面癱（Facial nerve paralysis） 多見(jiàn)于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，由于注射針刺入過(guò)深，未能觸及骨面偏向內(nèi)后、或偏上越過(guò)下頜切跡進(jìn)入腮腺包膜，致麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)而發(fā)生面癱。局麻導(dǎo)致面癱也偶見(jiàn)于咀嚼肌神經(jīng)阻滯麻醉注射過(guò)淺。這兩種情況均屬暫時(shí)性面癱，待麻醉藥作用消失后，神經(jīng)功能即可恢復(fù)。

　　預(yù)防措施：選擇合適長(zhǎng)度的注射針，沒(méi)有遇到骨阻力前不可輕易注射麻醉藥物。

　　臨床處理：停止局部注射，告知患者轉(zhuǎn)歸，一般不需做特殊處理。

　　（七）感染（Infection） 注射針污染，注射部位、麻藥消毒不嚴(yán)格，注射針穿過(guò)炎性病灶，均可將細(xì)菌帶入深部組織，引起顳下間隙、翼下頜間隙、咽旁間隙感染。深部感染臨床癥狀多出現(xiàn)在注射后1～5天，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛明顯，炎癥若不能得到有效控制，可以出現(xiàn)張口受限或吞咽困難，偶爾可引發(fā)全身癥狀。

　　預(yù)防措施：注射器械及注射區(qū)的消毒一定要嚴(yán)格；注射時(shí)防治注射針污染；避免穿過(guò)炎癥組織或直接在炎癥區(qū)進(jìn)行局部注射。

　　臨床處理：已發(fā)生感染者應(yīng)按炎癥的治療原則進(jìn)行處理，口服抗生素或給予靜脈注射。

　　（八）神經(jīng)損傷（Nerve injury） 常見(jiàn)于阻滯麻醉，注射針刺入神經(jīng)，針尖出現(xiàn)倒鉤等，都能造成頜面部的神經(jīng)損傷。可表現(xiàn)為注射時(shí)局部劇痛或過(guò)電感，麻藥消退后注射區(qū)仍有感覺(jué)異常、神經(jīng)痛或麻木。臨床上，多數(shù)神經(jīng)損傷是暫時(shí)性、可逆性的病變，輕者數(shù)日后即可恢復(fù)，無(wú)需治療；嚴(yán)重的神經(jīng)損傷恢復(fù)較慢，個(gè)別情況下甚至不能完全恢復(fù)。由于對(duì)神經(jīng)損傷程度難以進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，因此，一旦出現(xiàn)術(shù)后麻木癥狀不能自行恢復(fù)者，就應(yīng)給予積極的早期處理，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

　　預(yù)防措施：熟悉局部解剖和神經(jīng)走向，選用較細(xì)的針頭，避免直接損傷神經(jīng)；避免注入可能造成神經(jīng)細(xì)胞退行性變的藥物。

　　臨床處理：一旦出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)治療，包括中醫(yī)針灸和局部理療，并給予激素、維生素B1或B12治療。

　　（九）暫時(shí)性復(fù)視或失明 可見(jiàn)于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉口內(nèi)法注射后，由于注射針誤入下牙槽動(dòng)脈且未回抽，推注的局麻藥可逆行，經(jīng)腦膜中動(dòng)脈、眼動(dòng)脈或其主要分支入眶，引起眼肌、視神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)暫時(shí)性復(fù)視或失明。此外，晚期糖尿病患者行局麻注射，特別是加入腎上腺素時(shí)，也有可能出現(xiàn)復(fù)視或失明，術(shù)前應(yīng)告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)別患者的暫時(shí)性復(fù)視或失明還可能是由精神因素引起，應(yīng)加以鑒別。

　　預(yù)防措施：實(shí)施局部麻醉前回抽無(wú)血再行推注是預(yù)防暫時(shí)性復(fù)視或失明的有效方法。同時(shí)還應(yīng)注意詢問(wèn)患者是否存在嚴(yán)重的糖尿病史。

　　臨床處理：局麻藥物作用消失后眼球運(yùn)動(dòng)和視力即可恢復(fù)，一般不需特殊處理。告知癥狀的轉(zhuǎn)歸，安撫患者。

　　（十）局部組織壞死 多見(jiàn)于硬腭黏膜，是由于麻醉劑注射過(guò)快或注入量過(guò)多，硬腭黏骨膜致密，麻藥不易擴(kuò)散，局部組織壓力過(guò)大所致。臨床上表現(xiàn)為局部黏膜潰瘍，潰瘍周邊黏膜略顯蒼白（圖4）。

　　預(yù)防措施：避免采用 1:50,000的腎上腺素，以減輕因血管收縮造成的局部供血障礙；避免進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的表面麻醉；緩慢注射，控制劑量，避免組織內(nèi)張力過(guò)大致表面黏膜蒼白。

　　臨床處理：告知患者預(yù)后，安撫病人；避免進(jìn)食刺激性食物，并在餐前使用保護(hù)性藥膜，減少對(duì)創(chuàng)口的刺激；必要時(shí)可使用消炎、鎮(zhèn)痛藥物，以減輕癥狀。

圖4皰疹型阿復(fù)他潰瘍 腭部注射后的腭部阿復(fù)他潰瘍。

　　（十一）暫時(shí)性局部皮膚顏色改變 可見(jiàn)于局部浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉，主要是由于麻醉藥中的腎上腺素的作用，導(dǎo)致局部供血?jiǎng)用}收縮，組織血供暫時(shí)減少所致。表現(xiàn)為局部皮膚顏色在注射后迅速出現(xiàn)蒼白，但僅局限在受累血管供血范圍內(nèi)，其它部位皮膚顏色保持正常。

　　預(yù)防措施：注意回抽，避免將含腎上腺素的局麻藥直接注射到血管內(nèi)。

　　臨床處理：告知患者病因及轉(zhuǎn)歸，安撫患者緊張情緒。一般不需處理，腎上腺素隨血液循環(huán)流走或作用消失后，局部皮膚顏色可很快恢復(fù)。