口腔疾病治療中異物的誤吸誤咽

作者：錢虹 廣東省口腔醫院兒童口腔科

口腔疾病治療中，醫生會使用到很多小的部件，如果握持不住，會導致患者將小部件吸入氣管或吞咽進入胃腸道。如果患者不能配合治療，患者誤吸誤咽異物的風險也會增加。口腔疾病治療中的誤吸誤咽是一個多學科難題，它涉及外科學、口腔醫學、內窺鏡、耳鼻喉科學、麻醉學、精神病學、神經病學、胸外科學、急診醫學等多個學科，需要不同領域的專家包括口腔科醫生、外科醫生、耳鼻喉科醫生、麻醉科醫生等等共同參與其預防、早期診斷和治療。

兒童口腔科的治療對象是兒童，因此醫護人員無疑需要增強風險意識。成人可能因為酗酒、吸毒等原因導致異物的誤吸誤咽。有智力缺陷或神經肌肉方面的疾病也會導致患者有誤吸誤咽的傾向。

1 易發生誤吸誤咽的異物種類和發生率

口腔科治療中可能誤吸誤咽的異物種類有很多。第1類是拔出的牙齒，尤其是乳牙或殘根，因其體積小，易滑落，易致誤吸誤咽。第2類是根管治療器械。在根管治療的過程中，若患者唾液豐富或不配合治療，醫生使用的拔髓針、注射器針頭、根管銼、GG鉆等器械容易被誤吸誤咽，而一旦誤吸誤咽，這些細長、尖銳的器械容易引起并發癥。第3類是修復體，比如用于兒童牙齒大面積缺損修復的預成冠，用于乳磨牙早失的間隙保持器，單顆牙的義齒修復體等。第4類是正畸矯治器的部件，比如反矯治器，其舌簧經多次調整，可能導致舌簧折斷，滑落入患者的氣管或消化道。另外，還有其他的一些異物，如松動的手機部件、患者的嘔吐物，以及成形片等，均有可能導致誤吸誤咽。從發生率來看，口腔疾病治療中發生異物誤咽較多，而異物誤吸少見，通常比誤咽少得多。

根據24 651名法國醫生超過11年的保險記錄回顧分析，僅有44例患者在口腔疾病治療中發生異物誤吸。最常發生誤吸的有牙齒、充填材料、冠、橋和牙科器械，其中固定修復治療發生誤吸的風險最高，單牙或預成冠有較高的誤吸風險，可能是因為應用黏膠后物品變得光滑所致?？谇患膊≈委熓彝庹`吸也能發生在癲癇、創傷情況下，氣管插管術后也偶有見到。根據Susini等的報道，對根管治療器械的誤吸誤咽，100 000個根管治療中，有0.001個發生誤吸，有0.12個發生誤咽。與誤咽相比，誤吸患者更多需住院治療。根管治療器械發生誤吸誤咽時需住院治療的患者較其他口腔科物品少。

同樣根據Susini等的報道，根管治療器械在誤吸異物中占2.2%，誤咽異物中占18%，所有誤吸病例（100%）需住院治療，36%誤咽患者需住院治療。

2 異物誤吸誤咽的并發癥

口腔疾病治療中誤吸誤咽異物有可能引起并發癥，尤其當異物是尖、薄、長的物體時，更容易出現一些并發癥。所有誤咽異物中約80%可以自然通過整個胃腸道，約20%可能不同程度地影響胃腸道，主要影響的部位是食道，對小腸的影響最少。

3 發生異物誤吸誤咽的處理措施

一旦發生異物誤吸誤咽，應早期定位，進行恰當而及時的處理，必要時轉診是非常重要的措施。如果異物進入胃腸道，要緊密監測臨床癥狀，直到排泄出或取出異物。據報道，牙體牙髓銼通常能夠無癥狀通過胃腸道，于3 d內無創傷排出。由于多數口腔科器械為X線阻射，拍攝X線片后可以立即嘗試用胃鏡取出。若取出失敗，需拍系列X線片跟蹤。當異物到達右下腹部時，可以嘗試用結腸鏡取出；若取出失敗，可以用熒光引導的腹腔鏡探查，以便定位取出，或通過回腸切開術、結腸切開術、闌尾切除術取出。如果異物吸入呼吸道，可以采取非侵入性方法處理氣道堵塞。比如，背擊嬰兒；采用海姆里克腹部沖擊法，對懷孕或肥胖的患者進行胸部或腹部推擠；用手指清除無意識患者的口腔異物等。如果取出失敗，可能需要采用氣管支氣管鏡取出異物，必要時行外科手術治療。

當異物在食道內時，可用內窺鏡檢查，使用Foleycatheter（弗利導管）拉出小而鈍的物體，或使用探條擴張術將異物推進胃里。一旦大塊或尖銳異物通過胃腸道，可用內窺鏡取出。通過十二指腸的小而平滑的異物應當拍攝X線片監測，保守處理。若患者有明顯的癥狀，或異物未能通過胃腸道，建議行內窺鏡探查或行外科介入。發生異物誤吸誤咽時，首先要確認氣道是否被累及，并向患者解釋，及時采取措施，必要時護送轉院。同時，適當的文檔記錄是非常重要的，萬一有訴訟發生，可以減少訴訟的不利。誤吸發生時，應指導患者用力咳嗽，排出異物，然而大部分牙科誤吸需要進行醫療評估和干預。已有一些延遲診斷導致嚴重后果的報道，因此應提醒醫生：治療過程中，應謹慎假定口腔操作過程中任何物體都可能發生誤吸誤咽，發生時醫生應陪患者立刻做放射檢查。當吸入物體可能移動引起氣道堵塞時，即使無癥狀的患者也應該被評估后果。放射檢查結果包括不透射線異物的直接觀察或確認并發癥，如肺不張、末端過度充氣等。

成人最常見的氣管支氣管異物誤吸部位是支氣管，因為此部位有更大的直徑和更直的管道，雖然根據異物吸入時的位置，其他氣道也可能受影響，但支氣管是最常見的部位。通常患者不需進行CT檢查，因為許多吸入的牙科器械是放射線阻射的，標準的胸部X線片即可判定；然而重要的是，放射檢查未見異物不能肯定排除誤吸，可能需要進一步的檢查。支氣管鏡檢查能證實有無異物吸入，若有吸入可及時取出，以預防肺不張、阻塞性肺炎和咯血等并發癥。局部麻醉或中度鎮靜下快速、安全地進行彈性支氣管鏡檢查，是典型的第1次干預。通過彈性支氣管鏡，有幾種支氣管鏡技術可以迅速取出異物，包括鉗子、籃子、籠子和Fogarty氣球。對于吸入時間長的病例，肉芽組織會阻礙物品的取出，可能引起持續阻塞。如果彈性支氣管鏡不能成功取出異物，可能需要在全身麻醉下行硬性支氣管鏡檢查，用光纖鑷取出異物。雖然絕大多數吸入異物可以通過支氣管鏡取出，但是偶爾也需要采用外科手術的方法。若有膿液應及時吸出，經靜脈給予克林霉素和頭孢呋辛等抗生素治療，同時吸入類固醇，并進行胸部理療以治療感染。口腔疾病治療中異物誤吸的預后一般是非常好的。誤吸的發病率雖然不高，但可能受延遲診斷的影響，出現出血或穿孔等并發癥，雖然少見但不能完全排除；偶爾未確定的誤吸可能被誤診為哮喘、肺炎、支氣管炎甚至癌癥。

4 異物誤吸誤咽的預防

預防異物的誤吸誤咽可以從兩方面進行。一方面是從患者方面，另一方面是從醫務人員方面。對患者來說，尤其是兒童，具有易發生誤吸誤咽的潛在危險性。對于那些咽反射強、緊張易嘔吐的兒童，可以首先讓其適應牙科就診的環境，緩解緊張情緒，治療前不要進食；對睡眠不足的兒童，應先讓其睡足，充分休息，以免精神不佳，哭鬧嚴重；因感冒而鼻塞咳嗽者，可以暫不治療，待消除感冒癥狀后再行牙科治療。對醫務人員來說，有幾種措施能最大程度地減少誤吸誤咽的發生，如在口腔疾病治療過程中常規使用橡皮障，治療中的小物件，如橡皮障鉗夾、鑄造冠橋、彈性分隔物、間隙保持器等，可以用縫線或牙線結扎，以防止物件脫落；另外，還可以用紗網屏障保護氣道。除了以上這些措施，醫生可以通過無痛麻醉技術、化學去齲技術，或者通過鎮靜、全身麻醉的方法處理有牙科畏懼或焦慮的患者。

來源：華西口腔醫學雜志 2016年8月第34卷第4期