口 腔 健 康 檢 查 表     

被檢查者：            性別：     日期：       年     月      日

2、 口腔其他情況視診所見：用“√”、牙式或文字記錄 1）、口腔頜面部情況   未見異常 

異常表現： 

2）、口腔軟組織情況：牙    齦：   未見異常                      異常表現：     其他粘膜   未見異常           異常表現：   

3）、義齒修復：  無            有（說明修復類型） 

4）、牙發育異常  無            有（說明異常類型） 

5）、阻生牙     無                有（說明阻生類型） 

6）、其他

【口腔檢查使用說明】

叩  痛：（-）無疼痛 、（±）感覺不明確或酸痛、 （+）輕度疼痛 、 

       （++）疼痛介于 + —+++ 之間、  （+++）輕叩即疼痛或疼痛劇烈。 齲病分為五度：第一度，為釉質齲，破壞在釉質內，色黑浸狀、白堊狀；形 表面缺損，卡住探針；質松軟、粗糙         

第二度，為牙本質淺齲，洞底在牙骨質淺層； 

第三度，為牙本質深齲，洞底在牙本質深層，但未引起牙 髓及根尖病 

第四度，為洞底在牙本質深層，或已穿髓，牙髓已感染或 壞死； 

第五度，為殘根以及牙冠全部或絕大部分破壞，非齲所致的殘根不包括在內。

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