口腔健康體檢表

日期              姓名               性別          年齡           民族     聯系方式手機或電話號碼                    聯系地址         

◆個人口腔衛生習慣 

刷牙次數日期       次／天    每次刷牙時間日期        min    頻率     次／年 

飯后是否漱  【 】是  【 】否      是否定期潔治   是【 】   否【 】  ◆口腔頜面檢查 

1、 口腔頜面正常【 】                          

2、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋（頭、頸）【 】   

3、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋（鼻、頰、頜）【 】   

4、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋（口角）【 】   

5、潰瘍、疼痛、糜爛、裂紋（唇紅緣）【 】       

6、上下唇畸形 【 】   

7、淋巴結腫大（頭、頸）【 】        

8、頜面部其他腫塊 【 】     

9、其他的【 】

◆口腔粘膜 

1、無 異 常【 】     

2、口腔癌  【 】     

3、白斑    【 】  

4、扁平苔廯【 】  

5、潰  瘍  【 】         

6、急性壞死性齦炎【 】 

位置：

1、唇紅緣【 】 

2、口  角【 】  

3、唇    【 】   

4、前庭溝【 】   

5、口底  【 】 

6、舌    【 】 

7、硬軟腭【 】  

8、牙齦  【 】   

9、其他的【 】 

◆牙周情況 

1、健康 【 】    

2、出血 【 】    

3、牙石 【 】 

4、牙周深度≤3mm 【 】  4～5mm 【 】  ＞6mm 【 】    

5、牙齒松動度  Ⅰ【 】  Ⅱ     【 】  Ⅲ    【 】       

6、其他的【 】 

小結：                                                                                                                                                            

◆牙齒狀況及治療需要  

1、無   齲【 】   

2、齲齒【 】   

3、已充填無齲【 】      

4、已充填有齲【 】   

5、因齲失牙【 】  

6、因其他原因失牙【 】  

7、因齲牙髓治療【 】  

8、楔狀缺損【 】   

9、因楔狀缺損牙髓治療【 】          

10、牙外傷 【 】（是否訓練引起 【 】） 

11、有修復體治療 【 】              

12、其他的  【 】 

小結：                                                                                                                                                              

◆其他口腔情況 

1、輕度牙頜畸形（輕度牙列擁擠或者空隙）【 】  

2、中度牙頜畸形（中度牙列擁擠或者空隙）【 】   

3、重度牙頜畸形（重度牙列擁擠或者空隙，反頜，開頜等） 【 】 

4、有顳頜關節疼痛、彈響等   【 】     

5、有急需處理的疼痛、感染等 【 】         

6、其他的  【 】  

◆綜合結論及保健建議: 

來源于網絡