個體醫模版）

____衛生局

本人姓名____,性別__.現年__歲,身份證號碼___________,__年__月畢業________(學校)____(系專業),____文化程度.于____年__月__日取得______醫師資格.曾在醫療機構從事本專業工作.基本能掌握本專業的臨床診療工作,有一定的診療水平和獨立工作能力.

本人擬于____(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所,該區域常住人口___人,外來人口__人,常住人口多,人流量大.現存__科診所較少.為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要,申請設置__科個體診所,自籌資金總額__萬元,其中注冊資金__萬元;設置診所執業地址位于_________,占地面積__平方米,建筑面積___平方米,其中業務用房面積___平方,米,并購置了______________________________等診療儀器設備,除本人外現有從業人員__名,具備_____專業技術資格.

本醫療機構在申請批準設立后,將自覺遵守法律法規,規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動,服從上級衛生行政主管部分的監督管理.樹立以救死扶傷,防病治病,遵守職業道德.履行醫師職責,為患者服務的宗旨．以(門診.巡診)服務方式和每天__小時服務時間,為該區域內人民群眾治療__科疾病.

以上申請,請衛生行政主管部門審查批準.

申請人(簽章):
申請醫療機構名稱:
年 月 日
  來源于口腔精英