拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。

在拔牙過程中，醫生需要 綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。

如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。  

姓名________ 性別________ 年齡________  

1．有無拔牙史（有 無）    

2．有無藥物及麻醉過敏史（有 無）    

3．有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）   

4．有無心臟病。腦血管病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病（有 無）    

5．是否處于月經期或妊 娠期（是 否）   

6．是否空腹（是 否）   

7．是否急性炎癥期（是 否）  

8.是否服用抗凝血藥、激素類藥物  

在實行牙拔除術時，一般無并發癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現 麻醉并發癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發癥，如出現拔牙并發癥病員應積極主動配合醫生進行治療。  

我的醫生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。

我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。

我理解我的操作需要多位醫生共同進行。

我并未得到操作百分之百成功的許諾。

患者簽名____________ 簽名日期____年___月___日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名:________  

患者授權親屬簽名:_________ 與患者關系:_________ 簽名日期___年___月___日

醫生陳述  

我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。    

醫生簽名 ____________ 簽名日期 ___年___月___日   

拔牙注意事項    

1．緊咬紗球1小時后，輕輕吐出    

2．24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。    

3．24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍，   

4．拔牙后出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。   

5．一般拔牙后2－3月需鑲假牙。  

                                                           __________口腔科