【口腔】Van der Woude綜合征1例

作者：高鶯，齊鴻亮，令狐清溪，山西醫科大學第一醫院口腔科

Van der Woude綜合征（Van der Woude syndrome）是最常見的唇腭裂綜合征之一，屬于常染色體顯性遺傳病，以先天性下唇瘺、唇裂或腭裂、牙發育不全為獨特臨床表現，其中下唇瘺的發生率達到88%，唇腭裂的發生率達到21%，牙發育不全的發生率達到25%。Van der Woude綜合征偶見伴發連頜畸形、瞼球粘連、巨結腸癥、房間隔缺損、并指（趾）、胸骨畸形的報道，但同時具有舌體瘺、口底瘺及多生牙的病例罕見。

2013年5月，山西醫科大學第一醫院口腔科收治1例Van der Woude綜合征患兒，表現為先天性下唇瘺、舌體瘺、口底瘺、懸雍垂裂及多生牙畸形，現報告如下。

1臨床資料

患兒，女，4歲8個月，于2013年5月因左側下唇瘺4年余就診于山西醫科大學第一醫院口腔科。患兒自出生時即被家長發現左側下唇唇紅處有一米粒大小凹陷，擠壓時有透明清亮液體流出，隨患兒年齡增長該凹陷愈加明顯，左側下唇逐漸增厚，左右唇變得不對稱。患兒一直未接受過任何治療，無特殊既往史，否認家族性中有類似疾病患者。

口腔專科檢查：患兒下唇左右不對稱，左側下唇較右側豐滿（圖1），唇紅處可見一明顯點狀凹陷（圖2），輕輕擠壓有透明拉絲樣粘液流出。開口度、開口型正常，伸舌居中，可見左側舌體較右側肥厚（圖1），舌腹近中線處有一針尖大小瘺口（圖2），輕輕擠壓無液體流出，舌體運動正常。口內黏膜顏色、質地正常，可見懸雍垂裂開呈分叉狀，觸硬腭完整。口內為完整乳牙列，左下乳II為III°松動，其唇側有一畸形牙。余未見明顯異常。

術前完善各項檢查，胸片、心電圖未見異常。為防止全麻手術時III°松動的左下乳II脫落導致誤吸，術前在局麻下予以拔除，拔牙后拍攝曲面斷層片，提示：左側下頜除了已萌出的左下乳II唇側的畸形牙，尚有一顆多生牙位于左下恒牙1和2的牙胚下方。　　

臨床治療：全麻下行左側下唇瘺、舌腹瘺切除術。首先經左側下唇瘺口注入亞甲藍示蹤，沿瘺管走形向內側前庭溝作縱向切口，發現下唇瘺管（圖3）穿過口輪匝肌，止于唇齦反折處的下頜骨唇側骨膜，骨質未破壞，完整摘除瘺管，長約3 cm，同時將周圍外露的部分唇腺予以摘除，沖洗后分層縫合。

然后經左側舌腹瘺口注入亞甲藍示蹤，沿瘺管走向切開舌腹黏膜及部分舌肌，意外發現舌腹瘺管呈分叉走形，一條通向舌根方向，一條通向口底方向，從分叉處斷開瘺管，分別追蹤，口底方向的瘺管（圖4）穿過部分舌下腺腺體后末端位于下頜骨舌側骨膜，骨面無破壞，舌根方向的瘺管（圖5）穿過舌肌向后上追蹤至舌背近舌根處，仔細分離，將兩條瘺管均予以完整摘除，口底瘺管長約2.8 cm，舌體瘺管長約3.5 cm，沖洗后分別縫合舌體與口底。

術后病理報告：3處送檢組織均符合瘺管結構，非角化復層鱗狀上皮形成管壁，上皮下可見少量淋巴細胞浸潤，血管擴張充血。　　

術后半年隨訪：患兒一般情況良好，左側下唇及舌腹切口處愈合可，與對側外形基本對側。

2討論

下唇瘺是Van der Woude綜合征的特征性臨床表現，亦可以發生于腘翼狀胬肉綜合征、I型口－面－指（趾）綜合征、KABUKI綜合征。本病例經仔細查體和嚴格的輔助檢查，不伴有腘后翼狀贅皮，無四肢、外生殖器及內臟異常，無智力低下，可除外其它診斷，結合舌體瘺、口底瘺、懸雍垂裂及多生牙畸形等臨床表現，明確診斷為Van der Woude綜合征。

多數Van der Woude綜合征患者的下唇瘺是對稱性分布于下唇兩側的，偶位于一側或居于下唇正中，有時伴有局部腫脹，在64%的病例中下唇瘺是Van der Woude綜合征的唯一臨床表現。

本病例中患兒的下唇瘺位于左側，單發，由于長期刺激，已經導致左側下唇較對側飽滿，輕輕擠壓即有透明拉絲樣液體流出，考慮與唾液腺有關，部分唇腺導管開口于瘺管所致。Van der Woude綜合征以手術治療為主，包括下唇瘺切除術、唇腭裂多學科綜合序列治療、牙種植術等，需要根據患者的臨床表現設計治療方案矯治畸形。

據Soricelli等報道，如下唇瘺手術不及時，瘺管長期慢性炎癥刺激的基礎上可能導致下唇瘺癌變。曾經有術者僅進行口腔黏膜開窗使唇瘺與口腔相通，或電凝瘺管，效果均不理想。目前多數學者主張徹底切除瘺管后進行唇紅外形修整，消除口哨畸形。術中亞甲藍示蹤能夠明確主要瘺管及其分支瘺管走向，減少術后復發，同時將周圍腺體予以摘除亦非常重要，可有效防止術后下唇粘液腺囊腫的發生。　　

本病例的特殊之處在于，除下唇瘺、懸雍垂裂外，該患兒同時并發左側舌體、口底瘺，二者的瘺管匯合后瘺口位于左側舌腹，由于位置比較隱蔽，容易忽略，目前尚未見到Van der Woude綜合征患者具有此種臨床表現的相關報道。此外，該患兒的牙齒發育異常表現為多生牙，有2顆，分別位于左下乳II唇側及左下恒牙1和2的牙胚下方，雖然同屬于牙齒數目異常，卻不是Van der Woude綜合征患者常見的個別牙齒缺失類型。

本病例中僅進行了瘺管切除手術，對于其它畸形，如懸雍垂裂、多生牙，需要以后進行序列治療。Van der Woude綜合征是常染色體顯性遺傳性疾病，無性別差異，具有家族遺傳的特點，但30%～50%的患者是由位于染色體lq32－q41的干擾素調節因子6（interferon regulatory factor-6，IRF6）基因新生突變引起的，IRF6參與頜面部及牙齒發育，吸煙可能影響葉酸生物合成過程而導致其突變，孕期進行IRF6基因檢測對篩查Van der Woude綜合征具有一定意義，這一理論解釋了本病例中患兒家族中無該疾病記載的原因。需要指出的是，該患兒的后代中會有50%的幾率患Van der Woude綜合征，臨床表現可能是該綜合征中的一項或幾項，不一定與其母相同，是由基因序列多態性引起表型多樣性決定的，需要繼續隨訪。

來源：口腔醫學研究2015年1月第31卷第1期