收集２００７年１月～２０１１年４月在北京大學口腔醫院門診外科接受全麻下牙齒拔除患者的病例資料作為研究內容。

所有患者術前常規行全血細胞分析、肝腎功能、免疫學、心電圖以及胸片檢查，術前６ｈ禁食水，在除外全身手術禁忌癥后方可手術。氣管內插管靜吸復合全麻。進入手術室后開通靜脈（不合作者先行面罩吸入５％七氟醚＋５０％笑氣＋氧氣麻醉，安靜后開通靜脈）。靜脈注射丙泊酚２～３ｍｇ／ｋｇ，或靜脈注射丙泊酚２～３ｍｇ／ｋｇ＋氯化琥珀酰膽堿（司可林）１～２ｍｇ／ｋｇ誘導后進行氣管內插管。根據手術需要選用經口或經鼻氣管內插管，反復檢查插管成功后牢固固定導管，連接麻醉機半禁閉吸入２％七氟醚＋５０％笑氣＋氧氣，保留自主呼吸，靜脈持續泵入丙泊酚４～６ｍｇ／ｋｇ／ｈ。持續監測各項生命體征并記錄。拔管指征：術畢反復吸引口腔、鼻腔及氣管內分泌物，確認口腔內無異物，脫氧后血氧飽和度大于９６％，病人哭鬧或呼之睜眼方可拔管。

全麻起效后，常規消毒、鋪巾，根據牙位選擇傳導阻滯麻醉或局部浸潤麻醉。已完全萌出牙齒常規應用挺、拔牙鉗拔除，阻生齒則常規切開、翻瓣，以種植機去骨、分牙后拔除。全麻患者無法壓迫止血，采取拔牙窩內填塞碘仿或明膠海綿止血，必要時縫合。對氣管內插管靜吸復合麻醉患者，術中在咽部填塞紗布，并充分吸引，以避免分泌物或血液誤吸。

以麻醉后離院評分系統（ｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｔｉｃｄｉｓｃｈａｒｇｅ　ｓｃｏｒｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍ，ＰＡＤＳＳ）為基礎，根據拔牙手術特點，制定離院評分表，見表１，對每個患者在術后２ｈ分別打分，分數高于１２分時可以離院，術后第２天給予電話隨訪。

共收集１８例日間門診全麻下拔牙病例，各個病例的性別、年齡、麻醉方式、拔除牙位、選擇全麻原因、手術時間、離院標準評分等見表２。

所有病例均順利完成手術，術中各生命體征平穩，術后觀察未出現惡心、嘔吐、出血、呼吸心律異常等并發癥，在達到離院標準后均安全離院，術后隨訪未發現相關并發癥。

在門診工作中，由于各種原因，一些患者無法配合局麻拔牙手術，而入院全麻下拔牙費用高，療程長。以往多個作者介紹各種鎮靜方法在門診口腔治療中的應用，取得了一定效果，然而對于阻生齒、埋伏多生牙等難度大、時間長的手術操作而言，鎮靜技術并不適用，日間門診全麻手術是選擇之一。

日間門診全麻下拔牙的適應癥　本組病例中，從年齡分布看，９例為１８歲以下未成年人，其中，７例１０歲以下兒童選擇全麻的原因是無法配合，另２例患有智障并有癲癇病史。９例成年患者中，３例因智障或自閉癥無法配合，２例曾有牙科治療緊張暈厥病史，１例通過皮試證實對利多卡因、阿替卡因等常用局麻藥物過敏，另３例則是由于咽部過于敏感而選擇全麻。

日間門診全麻特點　針對日間門診全麻手術的特點，應遵循以下診療規范。在治療開始前，需要常規進行全血細胞分析、肝腎功能、免疫學、心電圖以及胸片等檢查，并記錄在留院病歷中。由于不嚴格的禁食水可能導致術中嚴重的并發癥，故必須充分告知患者或者監護人在術前禁食水６小時，并記錄在病歷中。術前常規簽署手術、麻醉同意書。手術需在單獨的手術室中完成，治療團隊至少包括１名麻醉師、１名口腔頜面外科醫師和３名護士。術中嚴密監視各項生命體征，在必要時給予緊急處置。術后至少留院觀察２小時，在離院評分超過１２分時方可離院。術后第一天需電話隨訪，有各種并發癥表現時及時復診。

在麻醉特點方面，由于拔牙所需要的麻醉程度較淺，以及為了更好的控制術后并發癥，在本研究中，全麻過程中不使用嗎啡類、氯胺酮等鎮痛藥。這一方面可以減少術中術后呼吸抑制等并發癥的發生，同時可減少毒麻藥品的管理環節。而以麻醉鎮靜藥丙泊酚復合七氟醚＋笑氣＋氧氣吸入為主，局部麻醉（２％利多卡因或４％復方阿替卡因傳導阻滯、局部浸潤等）進行鎮痛，該方法既能減少麻醉藥物的用量，又可以起到術中、術后鎮痛的效果。另外，只在插管前誘導時，使用去極化肌松藥，首選經鼻盲探插管技術進行氣管內插管，如果遇到經鼻盲探插管困難可使用氯化琥珀酰膽堿（司可林）快速誘導明視下氣管內插管，在插管后不再使用，術中保留自主呼吸，提高安全性。術畢應反復吸引口腔、鼻腔及氣管內分泌物，待病人呼之睜眼或哭鬧后拔除氣管插管。值得一提的是門診手術氣管內插管的病人術中常規靜脈給予的塞米松預防術后喉頭水腫。

在離院評分標準方面，針對日間門診全麻下拔牙的特點，以ＰＡＤＳＳ評分系統為基礎制定了相應的離院評分系統，該系統包括生命體征、活動能力、疼痛、惡心嘔吐和出血情況等五方面的內容。與ＰＡＤＳＳ系統相比，增強了出血和惡心嘔吐的評分權重，以提高安全性。所有病例在術后２ｈ進行評估，１２分以上可以離院。本組病例中，所有患者的術后評價均高于１３分，術后隨訪顯示所有病例在離院后均未發生不良并發癥。

全麻下拔牙的操作特點　和局麻下拔牙相比，全麻下拔牙應盡可能縮短手術時間，在手術前制定完善的手術計劃非常重要，對埋伏牙，特別是多生牙，必要時應采用較平片更加精確的ＣＴ定位。

全麻下拔牙更需要強調微創操作，而微動力系統在拔除阻生齒中的優勢已經得到公認。因此，在拔牙中，我們采用種植機進行分牙和去骨，可以有效減小創傷，控制各項并發癥的發生，并減少術后出血可能。為了避免呼吸道梗阻，在操作中必須清除所有牙齒殘片、牙石等異物，并盡可能吸凈分泌物和血液。由于全麻患者無法通過咬合壓迫止血，必要時應進行傷口縫合，對無法配合拆線者，采用可吸收線縫合。另外，由于術中無法與患者核對牙位，在全麻治療前，必須和患者反復核對，并簽署注明牙位的手術同意書。

來源于北京北一