口腔修復(fù)醫(yī)師的繼續(xù)教育是提高全國口腔修復(fù)醫(yī)療水平的有效手段和重要途徑，為了適應(yīng)時代的發(fā)展，許多修復(fù)醫(yī)師紛紛通過進(jìn)修的方式學(xué)習(xí)新技術(shù)，提高臨床水平。口腔修復(fù)進(jìn)修醫(yī)師都有哪些常見的臨床問題？如何解決？我們將以專欄的形式陸續(xù)推出“口腔修復(fù)進(jìn)修醫(yī)師常見問題”，敬請關(guān)注。下面是北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科姜婷教授對全口義齒頜位關(guān)系記錄常見問題的解答。

作者：姜婷

北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科

1、全口義齒頜位關(guān)系記錄的順序是什么?

① 首先檢查上下頜蠟基托是否能完全和組織貼合。

通常上頜基托應(yīng)該有充分固位力，以保證在做頜位引導(dǎo)和記錄時不變位。如果上頜不能固位，則說明印模的準(zhǔn)確性或延展程度有問題或者蠟記錄基托的制作有誤。如果牙槽嵴條件太差而基托缺乏固位力，可在頜位關(guān)系記錄過程中，在蠟基托組織面調(diào)拌襯墊一薄層海藻酸鹽印模材來幫助固位。

② 頜位關(guān)系記錄從調(diào)整上頜蠟堤的牙合平面開始。

借助大燙蠟板和頜平面板調(diào)整前牙區(qū)和瞳孔連線平行（圖1）；調(diào)整中切牙位置，切緣長度在息止?fàn)顟B(tài)下大約在唇下2 mm，微笑時暴露蠟堤的1/2，大笑時2/3，不暴露蠟基托。調(diào)整后牙區(qū)和鼻翼耳屏面平行，雙側(cè)等高。下頜蠟堤和舌背等高，后方和磨牙后墊的1/2等高。

圖1  借助頜平面板調(diào)整前牙區(qū)和瞳孔連線平行

③ 調(diào)整上頜唇頰側(cè)蠟堤豐滿度。

蠟堤制作時，唇頰側(cè)和前庭溝同齊，所以一般情況下豐滿度無需調(diào)整。但如果在口內(nèi)顯示為過突或欠豐滿，則應(yīng)在患者的視覺反饋下加蠟或減蠟來給予調(diào)整。

④ 確認(rèn)咬合垂直距離。

如果有舊義齒，可以用其作為參考。如果沒有，則按照面部三等分規(guī)律和息止頜位時的垂直距離減去2 mm的規(guī)律初步確定咬合垂直距離，調(diào)整蠟堤高度以達(dá)到這一距離。然后觀察患者是否能無困難地自然閉合口唇，閉合后面部側(cè)相是否呈現(xiàn)直面型，觀察頦唇溝和鼻唇溝是否伸展，口周皺紋是否變淺。

再詢問患者的主觀感受：是否有閉口緊張、是否有顳部和顳下頜關(guān)節(jié)的過度緊張感，如有則說明垂直距離過高。也可用指腹輕觸兩側(cè)顳肌和咬肌，讓患者反復(fù)輕咬牙后放松，感受肌的緊張度變化。如果垂直距離恰當(dāng)，應(yīng)該可以明確地感受到肌緊張和松弛。

⑤ 確認(rèn)正中關(guān)系，這是決定義齒成敗的關(guān)鍵。

將上下頜咬合記錄基托和蠟堤戴入口內(nèi)，讓患者坐正，稍事適應(yīng)其高度和豐滿度。

然后應(yīng)用以下方法之一讓患者閉合到上下蠟堤均勻穩(wěn)定接觸：卷舌到上顎后緣的同時做吞咽口水動作并閉合下頜；醫(yī)師用PE Dawson的雙手引導(dǎo)法在平臥位引導(dǎo)患者無阻力閉合；在采用發(fā)音法（讓患者發(fā)中文“n”音的同時閉口咬合）、吞咽口水的同時輕叩齒閉口等。

在確定正中關(guān)系位后，需要讓患者做輕叩齒動作，以驗(yàn)證此位是否可以高度重復(fù)和穩(wěn)定。如果頜位不穩(wěn)定，需要應(yīng)用歌德氏弓描記裝置進(jìn)行頜位關(guān)系記錄（如圖2~4）。

圖2 將歌德氏弓的描記板和描記針分別固定于上下頜的咬合記錄基托上，

戴入口內(nèi)，擰動描記針螺紋調(diào)節(jié)高度，確定咬合垂直距離

圖3 讓患者分別做前后和側(cè)向運(yùn)動，使描記針尖在描記板上畫出箭頭狀軌跡，

針頭對準(zhǔn)箭頭的尖端，將咬合記錄硅橡膠注入上下記錄基托中間，固定上下頜

圖3 取出上下頜基托，保證無變位發(fā)生，

借助于此將下頜模型對合于上頜模型后固定于牙合架上

⑥ 上下蠟堤唇側(cè)劃線。

確認(rèn)閉合位置穩(wěn)定后，劃出上下蠟堤唇側(cè)中線、口角線、大笑線。

⑦ 固定上下頜蠟堤。

有幾種固定方法，常用方法是在上頜蠟堤的后牙區(qū)刻出2 mm深、不平行的兩道“V”字溝，在下頜蠟堤后牙區(qū)去除2 mm高度的蠟，放上軟蠟片，在正中位置閉口固定至上下蠟堤間無間隙。也可以用硅橡膠咬合記錄材料固定或用燙熱的訂書釘固定。

在排牙完成、試蠟義齒時，應(yīng)該將軟蠟片放在上頜牙列咬合面，在習(xí)慣性閉口位再次咬牙到預(yù)定垂直距離，重上牙合架。

2、垂直距離過高或過低的表現(xiàn)有哪些？

垂直距離過高：口唇閉合不完全，面下1/3明顯長于面中1/3，前牙暴露多甚至外突，發(fā)音不清，上下義齒互相碰撞，張口及咀嚼費(fèi)力，咀嚼肌易疲勞甚至出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛。

垂直距離過低：口唇不豐滿甚至塌陷，面下1/3明顯短于面中1/3，容易流口水，露牙少顯衰老，發(fā)音不清，咀嚼費(fèi)力，咀嚼肌易疲勞甚至出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)疼痛。

3、解剖牙合型的咬合接觸點(diǎn)和改良牙合型的咬合接觸點(diǎn)有什么不同？

牙尖斜度30度為解剖形態(tài)，適宜于年青人的后牙咬合；牙尖斜度小于30大于0度為半解剖形態(tài)（常用20度），適宜于磨耗后的后牙咬合；牙尖斜度0度為非解剖形態(tài)的無尖牙，適宜于牙槽嵴重度吸收后的全口義齒或者舌向集中牙合型的下頜義齒。

解剖牙合型的咬合接觸點(diǎn)：人工牙的后牙牙尖斜度為30°解剖形態(tài)。牙尖交錯位時，后牙功能尖（上頜顎尖和下頜頰尖）和對頜牙中央窩或邊緣嵴廣泛均勻接觸，前牙不接觸。側(cè)方牙合時，左右側(cè)后牙兩點(diǎn)以上均勻成組接觸（工作側(cè)上下頜頰尖和非工作側(cè)上頜顎尖對下頜頰尖），前牙不接觸。前伸牙合時，下頜前伸達(dá)到上下頜切牙對刃，前牙有成組均勻接觸，后牙上頜牙尖遠(yuǎn)中斜面和下頜牙尖近中斜面每側(cè)兩點(diǎn)以上均勻接觸。

改良牙合型有多種，主要為牙槽嵴條件差、頜位不穩(wěn)定的患者設(shè)計，包括舌向集中牙合、單一平面牙合、線性牙合等。

舌向集中牙合的設(shè)計比較常見，咬合接觸的要點(diǎn)是僅有上頜顎尖接觸下頜后牙的中央窩，而頰尖在牙尖交錯位和側(cè)方咬合時始終不接觸。技師排牙時或者使用專用的、顎尖高陡的人工牙或者選用上頜解剖式牙和下頜無尖牙。將人工牙傾斜，使顎尖保持支持，頰尖遠(yuǎn)離接觸。

牙中央磨改呈允許一定范圍自由移動的開闊窩狀（有一定寬容度）。由于顎尖磨耗較快，有些專用人工牙的顎尖內(nèi)甚至放置了十字金屬支撐。

單一平面牙合主要使用無尖牙，排牙需要專門訓(xùn)練，其　　曲線平緩，依靠調(diào)整　　平面的傾斜來達(dá)到平衡　　。

線性牙合的上下后牙咬合接觸呈前后向的直線狀，主要是上頜顎尖和下頜平緩的咬合面中央接觸。除了下頜前伸時到達(dá)的對刃位，一般前牙不接觸。 

作者簡介

姜婷，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科教授，主任醫(yī)師， 博士生導(dǎo)師，從事口腔修復(fù)學(xué)和口腔生理學(xué)的科教研工作。1983年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)系本科，1992年獲日本東京醫(yī)科齒科大學(xué)齒學(xué)博士學(xué)位。1999年起在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)科工作，2010年起任博士生導(dǎo)師。2009年-2010年在美國華盛頓大學(xué)牙學(xué)院做高級訪問學(xué)者。

在國內(nèi)外核心雜志發(fā)表專業(yè)論著50余篇，主編及翻譯著作十部，包括《全口咬合重建》、《實(shí)用粘接修復(fù)》等，擁有國家實(shí)用新型專利。擔(dān)任《國際修復(fù)學(xué)雜志》（Int J Prosthodont）等多家雜志編委。主持國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金等科研項目，獲得北京市科技進(jìn)步三等獎。

來源:原創(chuàng)  中國醫(yī)學(xué)論壇報今日口腔