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【口腔修復(fù)】口腔修復(fù)學(xué)的新進(jìn)展

作者：徐君伍

    口腔修復(fù)學(xué)主要研究牙頜面各種缺損、缺失及畸形的病癥及診療，用材料制作各種裝置、修復(fù)體，恢復(fù)、重建牙頜面各類(lèi)缺失及缺損，恢復(fù)其正常形態(tài)和功能。

    近年來(lái)，由于口腔修復(fù)學(xué)者的努力及材料科學(xué)與相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，逐漸形成了代表當(dāng)今口腔修復(fù)學(xué)水平的體系和方向，使得修復(fù)學(xué)的發(fā)展較以往要快。現(xiàn)就代表修復(fù)學(xué)發(fā)展方向的最新進(jìn)展進(jìn)行評(píng)述。

一、種植修復(fù)

(一)骨內(nèi)種植體

   口腔種植學(xué)是在口腔軟、硬組織中植人種植體，以修復(fù)缺損組織的學(xué)科，也是近年發(fā)展起來(lái)的新興科學(xué)，在口腔醫(yī)學(xué)中占有極為重要的地位。種植體的應(yīng)用解決了傳統(tǒng)修復(fù)方法難以解決的義齒固位、穩(wěn)定問(wèn)題，使得修復(fù)體

種類(lèi)豐富多采。骨內(nèi)種植體經(jīng)過(guò)近十幾年的研究，已取得很大進(jìn)展。種植體宏觀形態(tài)上多主張采用單圓柱體旋轉(zhuǎn)對(duì)稱(chēng)性設(shè)計(jì)，過(guò)去曾時(shí)興的錨狀或翼狀種植體逐漸被淘汰。帶螺紋的種植體由于具有較佳的初期穩(wěn)固性，在臨床上更

受到歡迎。在微觀表面形態(tài)上，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為，對(duì)種植體表面進(jìn)行多種處理，使其變?yōu)榇植诿妫芘c骨組織結(jié)合得更緊密，有利于骨引導(dǎo)或誘導(dǎo)作用，有利于種植體早期愈合，同時(shí)增大了接觸面，提高了成功率。因此，相

當(dāng)多的種植體系統(tǒng)在表面噴涂鈦漿或其他非金屬材料，如羥基磷灰石涂層，但臨床上也發(fā)現(xiàn)鈦種植體與非金屬材料脫落的病例。種植體與齦、粘膜組：系常分為兩類(lèi)：一類(lèi)為兩段式，即種植體骨組織部與骨上部分開(kāi)的一類(lèi)，如

Branemark系統(tǒng)，該類(lèi)在愈合期基本上能保證種植體處于一個(gè)密閉、無(wú)負(fù)荷的狀態(tài)；另一類(lèi)為一段式，即種植體骨組織部與骨上部連為一體的系統(tǒng)，如Bone6t系統(tǒng)，這類(lèi)系統(tǒng)種植體不能保證在愈合期種植體無(wú)負(fù)荷，但可縮短就診

時(shí)間。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為種植體周?chē)睦w維包裹實(shí)際上是機(jī)體的一種異物反應(yīng)，對(duì)種植體的存留不利，種植體與骨組織間是否能形成骨性結(jié)合才是其長(zhǎng)期存留、良好地行使功能的關(guān)鍵。對(duì)種植體界面的總體評(píng)價(jià)是：①它的穩(wěn)定性

低于真牙界面；②一旦破壞不可能重建；③它的最薄弱環(huán)節(jié)在齦界面。因此齦界面的研究是種植體研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。種植體牙齦界面是骨內(nèi)種植體的重要因素，如果種植后不能獲得牙齦對(duì)種植體表面的生物封閉，將導(dǎo)致失敗。

種植體盲袋周?chē)资侵萍s種植體發(fā)展的重要因素。目前研究主要集中在細(xì)菌微生態(tài)環(huán)境與種植體關(guān)系上。研究證實(shí)，種植體失敗與口腔革蘭陰性桿菌密切相關(guān)，要徹底解決此問(wèn)題，應(yīng)實(shí)現(xiàn)種植體穿齦處的生物性結(jié)合。

    種植體應(yīng)用適應(yīng)證范圍在擴(kuò)大，由主要為改進(jìn)固位力和穩(wěn)定性為目的，發(fā)展為以解決功能和美觀為主要目的。如受植區(qū)受解剖條件限制骨量不足，可用生物膜技術(shù)、植骨等措施解決。相當(dāng)數(shù)量的病人失牙區(qū)牙槽骨不足，需

要種植體植入時(shí)同期植骨。人異體脫鈣骨和自體松質(zhì)骨是良好的植骨材料，后者是最理想的材料。最佳的供骨區(qū)是髂骨和脛骨，但國(guó)內(nèi)病人難以接受，故采用HA等人工骨、骨形成蛋白異體脫鈣骨等復(fù)合移植，有較大的應(yīng)用前景。

各種形式種植體配合使用成為修復(fù)體修復(fù)的特色，如鈦關(guān)節(jié)、正畸支抗、基牙種植體混合式橋等。目前也嘗試進(jìn)行青少年種植修復(fù)，但遇到真牙伸長(zhǎng)致牙齒齦緣線不協(xié)調(diào)問(wèn)題。為了適應(yīng)種植義齒修復(fù)的需要，對(duì)種植義齒上部結(jié)構(gòu)

進(jìn)行了多種嘗試，有固定、活動(dòng)和覆蓋義齒等。有人進(jìn)行了大量的生物力學(xué)研究，其中種植基牙和活體基牙混合支持的力學(xué)研究結(jié)論對(duì)指導(dǎo)這種義齒的設(shè)計(jì)修復(fù)是十分重要的。

    種植體的應(yīng)用，要求其上部結(jié)構(gòu)制作材料采用同一種合金，以防電、化學(xué)腐蝕作用的產(chǎn)生。隨著種植體的研究及應(yīng)用，鈦及鈦合金的性能受到考驗(yàn)，以前被認(rèn)為耐腐蝕最佳的鈦材在口腔中出現(xiàn)了腐蝕，常用的純鈦和Ti—

6Al—4V出現(xiàn)了強(qiáng)度低、不耐蝕和毒性。由于口腔環(huán)境復(fù)雜多變，咀嚼活動(dòng)參與，使得人們重視研究鈦種植體與口腔環(huán)境交互作用過(guò)程中出現(xiàn)的功能退化和失效，如口腔鈦種植體結(jié)構(gòu)部件的損壞原因及預(yù)防措施的研究，這對(duì)于種

植體遠(yuǎn)期成功率有重要意義。

在研究種植義齒過(guò)程中應(yīng)重視的問(wèn)題是：

①加強(qiáng)鈦及鈦合金在種植義齒中腐蝕問(wèn)題的研究；

②確定種植義齒的適應(yīng)范圍；

③種植義齒的療效應(yīng)該在種植義齒發(fā)揮功能后再全面評(píng)價(jià)，同時(shí)應(yīng)做追蹤，進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)；

④加強(qiáng)頜面外科與修復(fù)科在術(shù)前的設(shè)計(jì)，考慮種植術(shù)及義齒修復(fù)的需要，提高種植義齒的質(zhì)量。

(二)根骨內(nèi)種植體

 為保存重度松動(dòng)、牙槽骨吸收Ⅲ°以上的患牙，采用根骨內(nèi)種植體修復(fù)是一種可取的方法。它可使患牙穩(wěn)定，手術(shù)不涉及齦附麗部位的損傷。有學(xué)者認(rèn)為只要無(wú)全身禁忌，局部有足夠的長(zhǎng)度容納樁釘，患牙有一定的牙周附麗，不管松動(dòng)度和牙槽骨吸收多大，均可施行該術(shù)。術(shù)后松動(dòng)度可明顯減小，經(jīng)近期觀察，手術(shù)良好率達(dá)83％。目前，研究主要集中在根骨內(nèi)種植體形態(tài)及上部結(jié)構(gòu)形式及力學(xué)分析上。

二、陶瓷修復(fù)

(一)金瓷修復(fù)體

   目前，金瓷修復(fù)體技術(shù)的基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用已漸趨成熟。它兼?zhèn)淞私饘俚膹?qiáng)度與陶瓷的顏色等優(yōu)點(diǎn)，在理論上、材料及技術(shù)上做了大量研究工作，尤其是瓷與金屬的熱膨脹系數(shù)的匹配、金屬與陶瓷的熔附問(wèn)題研究、陶瓷

顏色的改善等，使得失敗率下降，應(yīng)用范圍從單冠擴(kuò)大到橋體，其強(qiáng)度可滿(mǎn)足正常需要。但其美觀上不理想，且存在Ni—Cr合金有腐蝕性及毒性等問(wèn)題。研究已證實(shí)：如果合金抗腐蝕力不夠強(qiáng)，會(huì)使瓷與金屬的結(jié)合性能顯著減

弱，這是合金的難題，也引發(fā)學(xué)者研究改善烤瓷修復(fù)體的力學(xué)性能，主要是促進(jìn)金—瓷間的牢固結(jié)合及提高瓷層的斷裂韌性。Thompson等發(fā)現(xiàn)瓷剝脫和瓷層碎裂是金瓷修復(fù)體失敗的最主要原因。由于金瓷結(jié)合不良導(dǎo)致失敗者占總

失敗率的64．2％，瓷層碎裂占14．1％。近年來(lái)對(duì)影響金瓷體系間的熱匹配問(wèn)題及與其直接相關(guān)的烤瓷修復(fù)體內(nèi)殘余應(yīng)力體系展開(kāi)了深入研究。目前主要用離子交換法及回火處理技術(shù)增強(qiáng)瓷層斷裂韌性。烤瓷修復(fù)體中牙體形態(tài)的

正確恢復(fù)依靠對(duì)牙體解剖學(xué)的熟練掌握，而色彩及層次的逼真再現(xiàn)決定于臨床正確地比色記錄和技術(shù)室的準(zhǔn)確制作。比色光源在室外太陽(yáng)光下與室內(nèi)自然光下比色較好。研究比色板、瓷顏色、比色時(shí)間段、比色光源是目前金瓷修

復(fù)體研究的又一重點(diǎn)。盡管金瓷修復(fù)體尚存在某些不足，但已被公認(rèn)為是一種優(yōu)良的修復(fù)體。

(二)鋁瓷(冠)修復(fù)體

 為了美觀要求，由內(nèi)含50％Al2O3的高瓷制成冠內(nèi)層鋁瓷核冠(內(nèi)核冠)后，陶瓷冠的強(qiáng)度提高50％。鋁瓷冠修復(fù)體由內(nèi)層鋁瓷和外層飾面瓷兩部分構(gòu)成，其基本原理是Al2O3晶體能阻止裂縫的蔓延。外層飾面瓷為熱膨脹系數(shù)相近的低熔陶瓷，可以做色澤的匹配。追蹤發(fā)現(xiàn)前牙失敗率約為2％，后牙為15％，故強(qiáng)度不足。至20世紀(jì)80年代，研制出了新一代鋁瓷冠材料，Hi—ceramn就是其中的代表。外型鋁瓷材料較以往鋁瓷強(qiáng)度明顯提高，且制作方法也有了改進(jìn)。HI-ceram鋁瓷冠是通過(guò)耐火模型來(lái)塑核的，去除了以鉑箔做襯墊的工序。20世紀(jì)90年代初，又出現(xiàn)了In-ceram鋁瓷，研究得出撓曲強(qiáng)度高達(dá)400MPa，可用作前、后牙冠橋修復(fù)體，但沒(méi)有長(zhǎng)期的臨床報(bào)告。

  (三)鎂瓷(冠)修復(fù)體

    鎂瓷修復(fù)體是由氧化鎂晶體與高膨脹系數(shù)的玻璃基質(zhì)混煉而成。其撓曲強(qiáng)度與傳統(tǒng)的鋁核瓷強(qiáng)度接近，它還可與傳統(tǒng)金屬烤瓷的體瓷相匹配，這樣就為金瓷冠修復(fù)體配色的改善及廣泛應(yīng)用提供了可能性。

  (四)“無(wú)收縮瓷”修復(fù)體

    “無(wú)收縮瓷”修復(fù)體材料(Cerestore冠)與鋁瓷冠基本相同，含85％Al2O3的鋁瓷材料，且還加入了鎂氧化物。成型過(guò)程是通過(guò)灌壓后利用能控制溫度和時(shí)間的特殊烤爐再燒烤，基本上達(dá)到未燒烤狀態(tài)至最后形態(tài)之間不收縮。其優(yōu)點(diǎn)在于邊緣的密合性有了很大的改善。

(五)玻璃陶瓷

Dicor玻璃鑄造陶瓷通過(guò)微晶化處理后，有較好的機(jī)械性能，顏色由表面著色和色彩粘固劑來(lái)調(diào)節(jié)，但強(qiáng)度不理想。IPS-Empress陶瓷是一種新型無(wú)收縮的熱壓鑄人型玻璃陶瓷。IPS-Empress晶體可產(chǎn)生放射狀的壓應(yīng)力，可抑制微裂的擴(kuò)展，提高強(qiáng)度，其耐磨性與牙釉質(zhì)相接近，邊緣適合性好。今后研究任務(wù)將重點(diǎn)放在提高強(qiáng)度和臨床療效觀察上。

  (六)水晶瓷牙

  水晶瓷牙由82％水晶瓷粉和18％半晶體PCDMA組成，是一種復(fù)合體，經(jīng)光聚合真空熱處理可一次完成，收縮率小，邊緣適合性好，與牙釉質(zhì)的耐磨性相似，顏色穩(wěn)定。但尚未見(jiàn)遠(yuǎn)期的臨床療效觀察報(bào)告。

三、復(fù)合樹(shù)脂及粘結(jié)技術(shù)

(一)應(yīng)用與研究

    酸蝕—復(fù)合樹(shù)脂粘結(jié)技術(shù)在20世紀(jì)70-80年代得到極大的發(fā)展，是修復(fù)美容的行之有效的處理方法。近年來(lái)開(kāi)展了硬質(zhì)樹(shù)脂貼面、瓷貼面技術(shù)及頜骨骨折矯正恢復(fù)技術(shù)。目前，成熟的貼面體系有4個(gè)，即耐火模、鉑箔、可鑄

玻璃陶瓷和熱壓。通常認(rèn)為耐火模和鉑箔體系是制作貼面的標(biāo)準(zhǔn)方法，都用于焙燒長(zhǎng)石瓷。該技術(shù)應(yīng)用中應(yīng)注意的是微漏的消除問(wèn)題，研究證實(shí)樹(shù)脂粘固的陶瓷嵌體和牙本質(zhì)粘結(jié)劑的相對(duì)縫隙，都出現(xiàn)在樹(shù)脂粘固劑和牙本質(zhì)之

間，而樹(shù)脂粘固劑和陶瓷嵌體之間在任何位置都沒(méi)有觀察到有縫隙出現(xiàn)，因此，有必要研制更好的牙本質(zhì)粘結(jié)劑。

    以前此技術(shù)主要應(yīng)用于前牙，現(xiàn)在后牙應(yīng)用在增多，但出現(xiàn)磨損率高，且喪失解剖形態(tài)和鄰接點(diǎn)。部分學(xué)者研究后證明，通過(guò)光固化后再加熱固化可以提高復(fù)合樹(shù)脂的轉(zhuǎn)化程度，增加強(qiáng)度。復(fù)合樹(shù)脂和粘結(jié)劑的研究經(jīng)過(guò)自

行研制材料階段，已深入到機(jī)制和應(yīng)用技術(shù)的研究，如光固化粘結(jié)劑單體轉(zhuǎn)化率的紅外光譜分析，光敏復(fù)合樹(shù)脂的光照時(shí)間和距離對(duì)其固化作用的影響，牙本質(zhì)有機(jī)物、無(wú)機(jī)物對(duì)粘結(jié)樹(shù)脂固化時(shí)間的影響，牙本質(zhì)成分對(duì)粘結(jié)劑固

化時(shí)間的影響以及光固化復(fù)合樹(shù)脂與陶瓷的粘結(jié)強(qiáng)度及析因試驗(yàn)等。

(二)復(fù)合樹(shù)脂與粘結(jié)技術(shù)的評(píng)價(jià)和再認(rèn)識(shí)

    隨著復(fù)合樹(shù)脂與粘結(jié)技術(shù)的應(yīng)用及普及，一方面使得各類(lèi)口腔人員都進(jìn)行并開(kāi)展了復(fù)合樹(shù)脂及粘結(jié)技術(shù)的美容修復(fù)，另一方面，不正確的操作、追求短時(shí)效益的誤區(qū)，使得復(fù)合樹(shù)脂及粘結(jié)技術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)較多，導(dǎo)致了兩種

錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)出現(xiàn)。其一，認(rèn)為復(fù)合樹(shù)脂與粘結(jié)不是永久性的修復(fù)方法，拒絕使用。這阻礙了這種材料和粘結(jié)技術(shù)發(fā)展的速度。事實(shí)上復(fù)合樹(shù)脂材料改進(jìn)已有很大的進(jìn)步，其中填料改進(jìn)的變化最大，塑膠粘結(jié)劑強(qiáng)度也有很大的提高，

并在不斷研究。其二，認(rèn)為粘結(jié)技術(shù)簡(jiǎn)單，短期療效良好，即使失效較多，也沒(méi)有關(guān)系，出現(xiàn)問(wèn)題，再粘一下即可。事實(shí)上，因?yàn)闂l件發(fā)生了變化，重新粘結(jié)需要做進(jìn)一步研究。

    對(duì)復(fù)合樹(shù)脂與粘結(jié)技術(shù)的評(píng)價(jià)，學(xué)者認(rèn)為，最可能替代陶瓷的是復(fù)合樹(shù)脂，因可采用補(bǔ)償缺點(diǎn)的方法，提高質(zhì)量，同時(shí)該技術(shù)操作簡(jiǎn)便，不需要特殊的儀器和較多時(shí)間，更加符合我國(guó)當(dāng)前的國(guó)民經(jīng)濟(jì)條件，且粘結(jié)的重要性

可成為固位的主力。

四、鈦及鈦合金的應(yīng)用

    鈦材作為口腔修復(fù)用材料受到重視是因?yàn)樗^其他金屬材料有顯著優(yōu)點(diǎn)：

①良好的耐腐蝕性；

②優(yōu)良的生物相容性；

③適宜的力學(xué)性能；

④較好的機(jī)械加工性能。由于鈦及鈦合金熔點(diǎn)高，高溫下化學(xué)反應(yīng)性極強(qiáng)，因此，用“鑄造”方法加工修復(fù)體顯得非常困難。目前非鑄造方法來(lái)加工修復(fù)體主要有機(jī)床復(fù)制、電火花蝕刻、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)及計(jì)算機(jī)輔助制作技術(shù)

(CAD與CAM)。電火花蝕刻技術(shù)在口腔科主要用來(lái)輔助制作嵌體、冠橋、附著體及其他活動(dòng)義齒部件。鈦冠機(jī)械加工復(fù)制和電火花蝕刻技術(shù)應(yīng)用是由Andersson完成的。鈦種植體部件結(jié)構(gòu)是靠機(jī)械加工完成的。鈦材在進(jìn)行表面加工

過(guò)程中，將改變材料的表面特性。

    發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)鈦鑄造制作修復(fù)體研究較為深人，認(rèn)為真空鑄造是最好的方法，且已成功制造出各種鑄鈦機(jī)，并進(jìn)行了多項(xiàng)鑄造精度相關(guān)問(wèn)題的研究。國(guó)內(nèi)利用國(guó)外設(shè)備和材料對(duì)純鈦鑄造中熔鈦與包埋的反應(yīng)、鑄造率、鑄造精

度和鑄件表面裝飾材料等的研究已有報(bào)道，并已試用于種植體上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)。國(guó)產(chǎn)小型鑄鈦機(jī)已研制成功。已研制出鈦材專(zhuān)用瓷粉，對(duì)純鈦(Ta2，Tc4)的表面燒烤進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，并對(duì)鈦和瓷的結(jié)合機(jī)制進(jìn)行了研究。綜觀鈦鑄造

技術(shù)，國(guó)內(nèi)外鈦鑄造尚處在研究開(kāi)發(fā)階段，鑄造成功率有待提高。純鈦可以制作全口基板，復(fù)雜義齒支架，但試件表面磨光防氧化等問(wèn)題需解決。針對(duì)純鈦強(qiáng)度低的問(wèn)題，目前正在研究新的合金，公認(rèn)的是鈦鋯合金最好，是純鈦

硬度的7．5倍，且耐腐蝕性能類(lèi)似鈦合金，不含釩、鉛毒性物質(zhì)。由于口腔中修復(fù)體的部位不同，對(duì)金屬性能的要求也不同，這就需要開(kāi)發(fā)出多種有利于不同類(lèi)型口腔修復(fù)體應(yīng)用材料及合理進(jìn)行鈦制金屬保護(hù)的手段。

五、計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)及輔助制作技術(shù)的應(yīng)用

   計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與輔助制作技術(shù)已成為口腔領(lǐng)域人人皆知的修復(fù)體制作新技術(shù)，有代表性的是Cerec和Celay系統(tǒng)。Cerec系統(tǒng)主要用于嵌體和高嵌體及貼面制作。這個(gè)系統(tǒng)技術(shù)涉及兩個(gè)方面：一是牙齒預(yù)備后光學(xué)印模的取

得，二是轉(zhuǎn)動(dòng)的金剛砂切盤(pán)用于磨切出嵌體和高嵌體。1995年Nasedkin報(bào)道，以電動(dòng)驅(qū)動(dòng)切盤(pán)為改進(jìn)特征的第三代Cerec產(chǎn)品已研制出來(lái)。如果將軟件加以改進(jìn)，將來(lái)用此系統(tǒng)磨切牙冠的設(shè)想將變成現(xiàn)實(shí)。Ceday系統(tǒng)是八軸磨切

機(jī)，是一臺(tái)類(lèi)似于配鑰匙用的電腦控制的多軸切削機(jī)器。其制作方法是先在病人預(yù)備好的基牙上取，模并制作出類(lèi)似完成后的暫時(shí)性修復(fù)體，然后以暫時(shí)修復(fù)體為切削模板，在機(jī)器上切削出瓷修復(fù)體，暫時(shí)修復(fù)體起到母板的作

用。現(xiàn)在應(yīng)用該系統(tǒng)的人都采用一次就診法來(lái)完成制作。用于CAD及CAM材料主要是Vita MarkⅡ(Cerec)和Dicor瓷塊。這兩種材料是已加工過(guò)的可切削陶瓷。Vim公司生產(chǎn)的高鋁含量的瓷，強(qiáng)度高，色澤美觀，現(xiàn)在也有用鈦材進(jìn)行

加工修復(fù)體的報(bào)告。目前用CAD及CAM技術(shù)制作嵌體較為成熟，且嵌體冠的適應(yīng)范圍在擴(kuò)大，可盡量利用齲洞洞形、非牙合面的保護(hù)，應(yīng)用瓷塊達(dá)到美觀的要求。

    CAD及CAM系統(tǒng)切削制作瓷修復(fù)體過(guò)程中的主要限制是復(fù)制修復(fù)體時(shí)設(shè)計(jì)方面的不足。Cerec系統(tǒng)的切量不能切削出很復(fù)雜的多面軸線角，因此，使用者必須在修復(fù)設(shè)計(jì)方面經(jīng)過(guò)特殊的訓(xùn)練。CAD及CAM還不能用于制作所有的

修復(fù)體部件，但它卻對(duì)傳統(tǒng)的制作修復(fù)體工藝提出了挑戰(zhàn)，這無(wú)疑將會(huì)推動(dòng)口腔修復(fù)工藝的變革。

    口腔修復(fù)學(xué)的特點(diǎn)決定了它必須將科學(xué)性與技術(shù)性完美結(jié)合。隨著時(shí)代發(fā)展，新理論、新材料、新工藝層出不窮，會(huì)使修復(fù)工作達(dá)到更高的水平。