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【口腔修復(fù)】口腔修復(fù)學的新進展

作者：徐君伍

    口腔修復(fù)學主要研究牙頜面各種缺損、缺失及畸形的病癥及診療，用材料制作各種裝置、修復(fù)體，恢復(fù)、重建牙頜面各類缺失及缺損，恢復(fù)其正常形態(tài)和功能。

    近年來，由于口腔修復(fù)學者的努力及材料科學與相關(guān)學科的發(fā)展，逐漸形成了代表當今口腔修復(fù)學水平的體系和方向，使得修復(fù)學的發(fā)展較以往要快。現(xiàn)就代表修復(fù)學發(fā)展方向的最新進展進行評述。

一、種植修復(fù)

(一)骨內(nèi)種植體

   口腔種植學是在口腔軟、硬組織中植人種植體，以修復(fù)缺損組織的學科，也是近年發(fā)展起來的新興科學，在口腔醫(yī)學中占有極為重要的地位。種植體的應(yīng)用解決了傳統(tǒng)修復(fù)方法難以解決的義齒固位、穩(wěn)定問題，使得修復(fù)體

種類豐富多采。骨內(nèi)種植體經(jīng)過近十幾年的研究，已取得很大進展。種植體宏觀形態(tài)上多主張采用單圓柱體旋轉(zhuǎn)對稱性設(shè)計，過去曾時興的錨狀或翼狀種植體逐漸被淘汰。帶螺紋的種植體由于具有較佳的初期穩(wěn)固性，在臨床上更

受到歡迎。在微觀表面形態(tài)上，越來越多的學者認為，對種植體表面進行多種處理，使其變?yōu)榇植诿?，能與骨組織結(jié)合得更緊密，有利于骨引導(dǎo)或誘導(dǎo)作用，有利于種植體早期愈合，同時增大了接觸面，提高了成功率。因此，相

當多的種植體系統(tǒng)在表面噴涂鈦漿或其他非金屬材料，如羥基磷灰石涂層，但臨床上也發(fā)現(xiàn)鈦種植體與非金屬材料脫落的病例。種植體與齦、粘膜組：系常分為兩類：一類為兩段式，即種植體骨組織部與骨上部分開的一類，如

Branemark系統(tǒng)，該類在愈合期基本上能保證種植體處于一個密閉、無負荷的狀態(tài)；另一類為一段式，即種植體骨組織部與骨上部連為一體的系統(tǒng)，如Bone6t系統(tǒng)，這類系統(tǒng)種植體不能保證在愈合期種植體無負荷，但可縮短就診

時間。目前多數(shù)學者認為種植體周圍的纖維包裹實際上是機體的一種異物反應(yīng)，對種植體的存留不利，種植體與骨組織間是否能形成骨性結(jié)合才是其長期存留、良好地行使功能的關(guān)鍵。對種植體界面的總體評價是：①它的穩(wěn)定性

低于真牙界面；②一旦破壞不可能重建；③它的最薄弱環(huán)節(jié)在齦界面。因此齦界面的研究是種植體研究的熱點和難點。種植體牙齦界面是骨內(nèi)種植體的重要因素，如果種植后不能獲得牙齦對種植體表面的生物封閉，將導(dǎo)致失敗。

種植體盲袋周圍炎是制約種植體發(fā)展的重要因素。目前研究主要集中在細菌微生態(tài)環(huán)境與種植體關(guān)系上。研究證實，種植體失敗與口腔革蘭陰性桿菌密切相關(guān)，要徹底解決此問題，應(yīng)實現(xiàn)種植體穿齦處的生物性結(jié)合。

    種植體應(yīng)用適應(yīng)證范圍在擴大，由主要為改進固位力和穩(wěn)定性為目的，發(fā)展為以解決功能和美觀為主要目的。如受植區(qū)受解剖條件限制骨量不足，可用生物膜技術(shù)、植骨等措施解決。相當數(shù)量的病人失牙區(qū)牙槽骨不足，需

要種植體植入時同期植骨。人異體脫鈣骨和自體松質(zhì)骨是良好的植骨材料，后者是最理想的材料。最佳的供骨區(qū)是髂骨和脛骨，但國內(nèi)病人難以接受，故采用HA等人工骨、骨形成蛋白異體脫鈣骨等復(fù)合移植，有較大的應(yīng)用前景。

各種形式種植體配合使用成為修復(fù)體修復(fù)的特色，如鈦關(guān)節(jié)、正畸支抗、基牙種植體混合式橋等。目前也嘗試進行青少年種植修復(fù)，但遇到真牙伸長致牙齒齦緣線不協(xié)調(diào)問題。為了適應(yīng)種植義齒修復(fù)的需要，對種植義齒上部結(jié)構(gòu)

進行了多種嘗試，有固定、活動和覆蓋義齒等。有人進行了大量的生物力學研究，其中種植基牙和活體基牙混合支持的力學研究結(jié)論對指導(dǎo)這種義齒的設(shè)計修復(fù)是十分重要的。

    種植體的應(yīng)用，要求其上部結(jié)構(gòu)制作材料采用同一種合金，以防電、化學腐蝕作用的產(chǎn)生。隨著種植體的研究及應(yīng)用，鈦及鈦合金的性能受到考驗，以前被認為耐腐蝕最佳的鈦材在口腔中出現(xiàn)了腐蝕，常用的純鈦和Ti—

6Al—4V出現(xiàn)了強度低、不耐蝕和毒性。由于口腔環(huán)境復(fù)雜多變，咀嚼活動參與，使得人們重視研究鈦種植體與口腔環(huán)境交互作用過程中出現(xiàn)的功能退化和失效，如口腔鈦種植體結(jié)構(gòu)部件的損壞原因及預(yù)防措施的研究，這對于種

植體遠期成功率有重要意義。

在研究種植義齒過程中應(yīng)重視的問題是：

①加強鈦及鈦合金在種植義齒中腐蝕問題的研究；

②確定種植義齒的適應(yīng)范圍；

③種植義齒的療效應(yīng)該在種植義齒發(fā)揮功能后再全面評價，同時應(yīng)做追蹤，進行遠期療效評價；

④加強頜面外科與修復(fù)科在術(shù)前的設(shè)計，考慮種植術(shù)及義齒修復(fù)的需要，提高種植義齒的質(zhì)量。

(二)根骨內(nèi)種植體

 為保存重度松動、牙槽骨吸收Ⅲ°以上的患牙，采用根骨內(nèi)種植體修復(fù)是一種可取的方法。它可使患牙穩(wěn)定，手術(shù)不涉及齦附麗部位的損傷。有學者認為只要無全身禁忌，局部有足夠的長度容納樁釘，患牙有一定的牙周附麗，不管松動度和牙槽骨吸收多大，均可施行該術(shù)。術(shù)后松動度可明顯減小，經(jīng)近期觀察，手術(shù)良好率達83％。目前，研究主要集中在根骨內(nèi)種植體形態(tài)及上部結(jié)構(gòu)形式及力學分析上。

二、陶瓷修復(fù)

(一)金瓷修復(fù)體

   目前，金瓷修復(fù)體技術(shù)的基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用已漸趨成熟。它兼?zhèn)淞私饘俚膹姸扰c陶瓷的顏色等優(yōu)點，在理論上、材料及技術(shù)上做了大量研究工作，尤其是瓷與金屬的熱膨脹系數(shù)的匹配、金屬與陶瓷的熔附問題研究、陶瓷

顏色的改善等，使得失敗率下降，應(yīng)用范圍從單冠擴大到橋體，其強度可滿足正常需要。但其美觀上不理想，且存在Ni—Cr合金有腐蝕性及毒性等問題。研究已證實：如果合金抗腐蝕力不夠強，會使瓷與金屬的結(jié)合性能顯著減

弱，這是合金的難題，也引發(fā)學者研究改善烤瓷修復(fù)體的力學性能，主要是促進金—瓷間的牢固結(jié)合及提高瓷層的斷裂韌性。Thompson等發(fā)現(xiàn)瓷剝脫和瓷層碎裂是金瓷修復(fù)體失敗的最主要原因。由于金瓷結(jié)合不良導(dǎo)致失敗者占總

失敗率的64．2％，瓷層碎裂占14．1％。近年來對影響金瓷體系間的熱匹配問題及與其直接相關(guān)的烤瓷修復(fù)體內(nèi)殘余應(yīng)力體系展開了深入研究。目前主要用離子交換法及回火處理技術(shù)增強瓷層斷裂韌性?？敬尚迯?fù)體中牙體形態(tài)的

正確恢復(fù)依靠對牙體解剖學的熟練掌握，而色彩及層次的逼真再現(xiàn)決定于臨床正確地比色記錄和技術(shù)室的準確制作。比色光源在室外太陽光下與室內(nèi)自然光下比色較好。研究比色板、瓷顏色、比色時間段、比色光源是目前金瓷修

復(fù)體研究的又一重點。盡管金瓷修復(fù)體尚存在某些不足，但已被公認為是一種優(yōu)良的修復(fù)體。

(二)鋁瓷(冠)修復(fù)體

 為了美觀要求，由內(nèi)含50％Al2O3的高瓷制成冠內(nèi)層鋁瓷核冠(內(nèi)核冠)后，陶瓷冠的強度提高50％。鋁瓷冠修復(fù)體由內(nèi)層鋁瓷和外層飾面瓷兩部分構(gòu)成，其基本原理是Al2O3晶體能阻止裂縫的蔓延。外層飾面瓷為熱膨脹系數(shù)相近的低熔陶瓷，可以做色澤的匹配。追蹤發(fā)現(xiàn)前牙失敗率約為2％，后牙為15％，故強度不足。至20世紀80年代，研制出了新一代鋁瓷冠材料，Hi—ceramn就是其中的代表。外型鋁瓷材料較以往鋁瓷強度明顯提高，且制作方法也有了改進。HI-ceram鋁瓷冠是通過耐火模型來塑核的，去除了以鉑箔做襯墊的工序。20世紀90年代初，又出現(xiàn)了In-ceram鋁瓷，研究得出撓曲強度高達400MPa，可用作前、后牙冠橋修復(fù)體，但沒有長期的臨床報告。

  (三)鎂瓷(冠)修復(fù)體

    鎂瓷修復(fù)體是由氧化鎂晶體與高膨脹系數(shù)的玻璃基質(zhì)混煉而成。其撓曲強度與傳統(tǒng)的鋁核瓷強度接近，它還可與傳統(tǒng)金屬烤瓷的體瓷相匹配，這樣就為金瓷冠修復(fù)體配色的改善及廣泛應(yīng)用提供了可能性。

  (四)“無收縮瓷”修復(fù)體

    “無收縮瓷”修復(fù)體材料(Cerestore冠)與鋁瓷冠基本相同，含85％Al2O3的鋁瓷材料，且還加入了鎂氧化物。成型過程是通過灌壓后利用能控制溫度和時間的特殊烤爐再燒烤，基本上達到未燒烤狀態(tài)至最后形態(tài)之間不收縮。其優(yōu)點在于邊緣的密合性有了很大的改善。

(五)玻璃陶瓷

Dicor玻璃鑄造陶瓷通過微晶化處理后，有較好的機械性能，顏色由表面著色和色彩粘固劑來調(diào)節(jié)，但強度不理想。IPS-Empress陶瓷是一種新型無收縮的熱壓鑄人型玻璃陶瓷。IPS-Empress晶體可產(chǎn)生放射狀的壓應(yīng)力，可抑制微裂的擴展，提高強度，其耐磨性與牙釉質(zhì)相接近，邊緣適合性好。今后研究任務(wù)將重點放在提高強度和臨床療效觀察上。

  (六)水晶瓷牙

  水晶瓷牙由82％水晶瓷粉和18％半晶體PCDMA組成，是一種復(fù)合體，經(jīng)光聚合真空熱處理可一次完成，收縮率小，邊緣適合性好，與牙釉質(zhì)的耐磨性相似，顏色穩(wěn)定。但尚未見遠期的臨床療效觀察報告。

三、復(fù)合樹脂及粘結(jié)技術(shù)

(一)應(yīng)用與研究

    酸蝕—復(fù)合樹脂粘結(jié)技術(shù)在20世紀70-80年代得到極大的發(fā)展，是修復(fù)美容的行之有效的處理方法。近年來開展了硬質(zhì)樹脂貼面、瓷貼面技術(shù)及頜骨骨折矯正恢復(fù)技術(shù)。目前，成熟的貼面體系有4個，即耐火模、鉑箔、可鑄

玻璃陶瓷和熱壓。通常認為耐火模和鉑箔體系是制作貼面的標準方法，都用于焙燒長石瓷。該技術(shù)應(yīng)用中應(yīng)注意的是微漏的消除問題，研究證實樹脂粘固的陶瓷嵌體和牙本質(zhì)粘結(jié)劑的相對縫隙，都出現(xiàn)在樹脂粘固劑和牙本質(zhì)之

間，而樹脂粘固劑和陶瓷嵌體之間在任何位置都沒有觀察到有縫隙出現(xiàn)，因此，有必要研制更好的牙本質(zhì)粘結(jié)劑。

    以前此技術(shù)主要應(yīng)用于前牙，現(xiàn)在后牙應(yīng)用在增多，但出現(xiàn)磨損率高，且喪失解剖形態(tài)和鄰接點。部分學者研究后證明，通過光固化后再加熱固化可以提高復(fù)合樹脂的轉(zhuǎn)化程度，增加強度。復(fù)合樹脂和粘結(jié)劑的研究經(jīng)過自

行研制材料階段，已深入到機制和應(yīng)用技術(shù)的研究，如光固化粘結(jié)劑單體轉(zhuǎn)化率的紅外光譜分析，光敏復(fù)合樹脂的光照時間和距離對其固化作用的影響，牙本質(zhì)有機物、無機物對粘結(jié)樹脂固化時間的影響，牙本質(zhì)成分對粘結(jié)劑固

化時間的影響以及光固化復(fù)合樹脂與陶瓷的粘結(jié)強度及析因試驗等。

(二)復(fù)合樹脂與粘結(jié)技術(shù)的評價和再認識

    隨著復(fù)合樹脂與粘結(jié)技術(shù)的應(yīng)用及普及，一方面使得各類口腔人員都進行并開展了復(fù)合樹脂及粘結(jié)技術(shù)的美容修復(fù)，另一方面，不正確的操作、追求短時效益的誤區(qū)，使得復(fù)合樹脂及粘結(jié)技術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)較多，導(dǎo)致了兩種

錯誤認識出現(xiàn)。其一，認為復(fù)合樹脂與粘結(jié)不是永久性的修復(fù)方法，拒絕使用。這阻礙了這種材料和粘結(jié)技術(shù)發(fā)展的速度。事實上復(fù)合樹脂材料改進已有很大的進步，其中填料改進的變化最大，塑膠粘結(jié)劑強度也有很大的提高，

并在不斷研究。其二，認為粘結(jié)技術(shù)簡單，短期療效良好，即使失效較多，也沒有關(guān)系，出現(xiàn)問題，再粘一下即可。事實上，因為條件發(fā)生了變化，重新粘結(jié)需要做進一步研究。

    對復(fù)合樹脂與粘結(jié)技術(shù)的評價，學者認為，最可能替代陶瓷的是復(fù)合樹脂，因可采用補償缺點的方法，提高質(zhì)量，同時該技術(shù)操作簡便，不需要特殊的儀器和較多時間，更加符合我國當前的國民經(jīng)濟條件，且粘結(jié)的重要性

可成為固位的主力。

四、鈦及鈦合金的應(yīng)用

    鈦材作為口腔修復(fù)用材料受到重視是因為它較其他金屬材料有顯著優(yōu)點：

①良好的耐腐蝕性；

②優(yōu)良的生物相容性；

③適宜的力學性能；

④較好的機械加工性能。由于鈦及鈦合金熔點高，高溫下化學反應(yīng)性極強，因此，用“鑄造”方法加工修復(fù)體顯得非常困難。目前非鑄造方法來加工修復(fù)體主要有機床復(fù)制、電火花蝕刻、計算機輔助設(shè)計及計算機輔助制作技術(shù)

(CAD與CAM)。電火花蝕刻技術(shù)在口腔科主要用來輔助制作嵌體、冠橋、附著體及其他活動義齒部件。鈦冠機械加工復(fù)制和電火花蝕刻技術(shù)應(yīng)用是由Andersson完成的。鈦種植體部件結(jié)構(gòu)是靠機械加工完成的。鈦材在進行表面加工

過程中，將改變材料的表面特性。

    發(fā)達國家對鈦鑄造制作修復(fù)體研究較為深人，認為真空鑄造是最好的方法，且已成功制造出各種鑄鈦機，并進行了多項鑄造精度相關(guān)問題的研究。國內(nèi)利用國外設(shè)備和材料對純鈦鑄造中熔鈦與包埋的反應(yīng)、鑄造率、鑄造精

度和鑄件表面裝飾材料等的研究已有報道，并已試用于種植體上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)。國產(chǎn)小型鑄鈦機已研制成功。已研制出鈦材專用瓷粉，對純鈦(Ta2，Tc4)的表面燒烤進行實驗研究，并對鈦和瓷的結(jié)合機制進行了研究。綜觀鈦鑄造

技術(shù)，國內(nèi)外鈦鑄造尚處在研究開發(fā)階段，鑄造成功率有待提高。純鈦可以制作全口基板，復(fù)雜義齒支架，但試件表面磨光防氧化等問題需解決。針對純鈦強度低的問題，目前正在研究新的合金，公認的是鈦鋯合金最好，是純鈦

硬度的7．5倍，且耐腐蝕性能類似鈦合金，不含釩、鉛毒性物質(zhì)。由于口腔中修復(fù)體的部位不同，對金屬性能的要求也不同，這就需要開發(fā)出多種有利于不同類型口腔修復(fù)體應(yīng)用材料及合理進行鈦制金屬保護的手段。

五、計算機輔助設(shè)計及輔助制作技術(shù)的應(yīng)用

   計算機輔助設(shè)計與輔助制作技術(shù)已成為口腔領(lǐng)域人人皆知的修復(fù)體制作新技術(shù)，有代表性的是Cerec和Celay系統(tǒng)。Cerec系統(tǒng)主要用于嵌體和高嵌體及貼面制作。這個系統(tǒng)技術(shù)涉及兩個方面：一是牙齒預(yù)備后光學印模的取

得，二是轉(zhuǎn)動的金剛砂切盤用于磨切出嵌體和高嵌體。1995年Nasedkin報道，以電動驅(qū)動切盤為改進特征的第三代Cerec產(chǎn)品已研制出來。如果將軟件加以改進，將來用此系統(tǒng)磨切牙冠的設(shè)想將變成現(xiàn)實。Ceday系統(tǒng)是八軸磨切

機，是一臺類似于配鑰匙用的電腦控制的多軸切削機器。其制作方法是先在病人預(yù)備好的基牙上取，模并制作出類似完成后的暫時性修復(fù)體，然后以暫時修復(fù)體為切削模板，在機器上切削出瓷修復(fù)體，暫時修復(fù)體起到母板的作

用。現(xiàn)在應(yīng)用該系統(tǒng)的人都采用一次就診法來完成制作。用于CAD及CAM材料主要是Vita MarkⅡ(Cerec)和Dicor瓷塊。這兩種材料是已加工過的可切削陶瓷。Vim公司生產(chǎn)的高鋁含量的瓷，強度高，色澤美觀，現(xiàn)在也有用鈦材進行

加工修復(fù)體的報告。目前用CAD及CAM技術(shù)制作嵌體較為成熟，且嵌體冠的適應(yīng)范圍在擴大，可盡量利用齲洞洞形、非牙合面的保護，應(yīng)用瓷塊達到美觀的要求。

    CAD及CAM系統(tǒng)切削制作瓷修復(fù)體過程中的主要限制是復(fù)制修復(fù)體時設(shè)計方面的不足。Cerec系統(tǒng)的切量不能切削出很復(fù)雜的多面軸線角，因此，使用者必須在修復(fù)設(shè)計方面經(jīng)過特殊的訓練。CAD及CAM還不能用于制作所有的

修復(fù)體部件，但它卻對傳統(tǒng)的制作修復(fù)體工藝提出了挑戰(zhàn)，這無疑將會推動口腔修復(fù)工藝的變革。

    口腔修復(fù)學的特點決定了它必須將科學性與技術(shù)性完美結(jié)合。隨著時代發(fā)展，新理論、新材料、新工藝層出不窮，會使修復(fù)工作達到更高的水平。