口腔醫生必看-根管術前術中術后

口腔醫生必看-根管術前術中術后以下方式對擴通這類根管有幫助： ­

一，術前術中術后拍攝清晰不同角度的牙片(推薦數字化牙片)。­

根尖片可觀察堵塞部位，深度，可能的根管彎曲方向等。術中術后的根尖片可以檢查是否側穿或可能形成側穿，可以不斷調整預備的方向。當然，數字化牙片主要是方便，可以進行一些調整圖像明暗等的操作，普通的膠片大多數情況還是比數字片清晰的。膠片多次拍片成本比較高，而且洗片花時間(即使現在自動洗片系統也要5min以上)。由于X線片僅能反映二維重疊圖像，當切削方向向頰側或舌側偏移時則不易判斷，以不同角度的拍片可以幫助解決此類問題。有報道說手術顯微鏡可以解決這個問題，本人可能馬上有機會用了。呵呵­

二，根管口預備要充分。 ­

(尋找根管口我喜歡用 15#，20#銼，對于鈣化細小堵塞根管，用 08#，10#銼，還有根管探針，在 15#找不到或者不確定的時候是有幫助的，對于尋找根管口不是我這里討論的問題。)­

開髓孔預備要充分，開髓之前一定去凈齲壞組織、無基釉和松動的充填體等，盡可能形成根尖三分之一的直線通路，避免器械進入根管時的冠部障礙，這點非常重要，美國的根管專家在中國講學也是這樣強調的，這點國內越來越多的專業人士得到認可。不久前看《中華口腔醫學雜志》，北醫的張成飛也是這樣講的(見2004年1～4期)。­

可先采用逐步深入根管銼預備法進行根管上端的預備，使K銼能盡可能直的進入到堵塞部位。另外，G.G.鉆對拉開根管口和髓腔側壁以形成“直線通路”是很好的辦法。這樣向下預備的時候就K銼的工作部分就不是堵塞部上方的根管側壁或者開髓孔側壁。對于細小的彎曲根管“直線通路”是很有意義的(另外“直線通路”發現下切牙的唇舌向雙根管，以及根管充填都是也很有幫助的)。­

三，好的完備的擴大器械。­

一定要有好的手用擴大銼，“好的”，簡單說就是質量好，比較新的，設計的合理，適合自己手感，號碼要齊全，對于細小彎曲或者堵塞根管,小號器械特別重要, 要備有15#以下器械。最好從6#，8#，10#～140#都有。(我現在用的是登士伯的K-FILE，以前用的是MANI的，都不錯。)還要注意器械會折舊，金屬疲勞，要檢查器械有無折斷,解螺紋等,損了舊了,不好用了就扔了,不要到器械斷根管里了才后悔。­

題外話，記得在我們某省人民醫院實習的時候，我老師因為成本核算的問題，用東西特別省，總共就幾根擴大針，而且都是斷了舍不得丟掉的，那個時候做根管真是郁悶死了，感覺什么根管都備不通，從省口實習期間怎么沒發現根管這么麻煩啊?相信很多基層醫生都有這樣的煩惱。­

堵塞細小的根管，可以反復使用小號的銼通暢根管。15#無法擴通的根管，試著使用 10#或者 8#的擴大銼，你會發現其中相當一部分可以擴通，如果你之前只用 15#以上的話。有段時間，我手頭沒有#15以下的擴大銼，那段時間出現根管“擴不通”的情況相對要多的多，我體會好的完備的器械對細小彎曲根管的預備作用太大了。遇到這種病人，我現在會特意找幾根新的 10#銼的來，有時需要廢好幾根才把根管弄通，器械消耗還是比較大的。有幾次是換上 #10銼再預彎尖端2~3毫米，根據X線片估計根管彎曲走向，小角度的小心細致的向根尖部旋轉，突然覺得銼的尖上跟 15#手感不一樣了，有了一點卡住的感覺。這種情況希望就大增，也證明這個根管是比較彎曲的，一般這樣就可以再備下去了。­

在使用根管銼的時候，了解各種根管銼正確的使用方法也時很重要的，哪些器械用作提拉，哪些用作旋轉，限制旋轉多少度，根管銼上蘸根管潤滑劑……另外，注意使用中的一些問題，如：根管銼再次進入根管應清潔;根管銼不可跳號;反復使用小號的銼通暢根管;根管銼不可過度旋轉或用力;預備根管一定要在濕潤的條件下進行;等等.­

四，擴大銼的預彎。­

小號擴大銼+尖端3~4mm一定的預彎，這點對預備彎曲根管很有幫助，我一般是預彎10#或8#銼或擴大器通過堵塞處，K銼尖端3-4mm彎成30~45度角的樣子，直的擴大銼可能與根管的解剖方向不一致，或者較大號(15#，或者更大號)的器械已經在側壁預備出一個小臺階，有時會發現有卡住的感覺，這樣一般是很有希望的。預彎小號器械能通過堵塞部，可以以2-3mm小距離提拉把彎曲(可能是肩臺)處擴順暢，然后就采用逐步深入根管銼預備法，#15能進去一般就沒問題了。呵呵，通了吧，柳暗花明又一春!很爽哦!銼的尖端蘸上含EDTA的根管潤滑劑有明顯幫助。­

鎳鈦銼彈性很好,就不用預彎了。­

五，關于鎳鈦器械。­

鎳鈦銼對細小(非堵塞)根管的預備也是比較有用的，我用的最多的是登士柏公司的ProTaper。我理解，某種意義上講，鎳鈦器械最大的貢獻是：用于后牙彎曲根管的預備和提高根管預備的效率，以及更好的根管成型(ProTaper成型好，配合06錐度的非標準牙膠尖存填，效率高)。通常使用的機用的有ProFile，ProTaper,Hero642鎳鈦機動根管銼等。ProTaper應該可以算是ProFile的升級產品。另外手用ProTaper(也是登士柏的口腔醫生必看-根管術前術中術后，希望民族工業能盡快趕上)也很好用，值得推廣。Profile尖端圓鈍，無切削力，能引導器械進入根管，能有效防止側穿和根管偏移，ProTaper尖端做了改良，具有一定的切削力，應該算是在兩方面都有幫助。另外Hero642是設計最簡單的一種鎳鈦機動根管銼,一般根管僅需要3根車針。­

六，關于超聲根管預備­

超聲銼根管預備對堵塞根管也被報道很有用，我也用過，現在用的次數還不多，現在的理解，用處可能有些，不過好像不是太明顯，理想中比較省力，不過也是很費時的，不過話說回來，堵塞的根管之所以難備，也不要圖有什么方法會有立桿見影的效果。­

我們知道在下頜第2 磨牙"C"形根管的較常見，還有其他一些復雜的根管，用我們通常的擴大銼很難做到很好的預備，在國內外的很多研究中，超聲根管預備被認為是這類根管預備的較理想方法，同時根充也用垂直加壓熱注射來替代使用普遍的測壓技術，這樣確實可以取得比較好的效果。­

七，EDTA(乙二胺四乙酸二鈉鹽飽和溶液)對鈣化堵塞細小的根管擴通有幫助。­

我一般是小號擴大銼配合EDTA沖洗，有時一個病人弄得太長時間了，也用小棉球蘸EDTA封入髓腔或者紙尖+小棉球+EDTA封藥2～3天復診，務必使EDTA液體接觸堵塞根管的工作部分。EDTA，我使用的是醫院自配的，我看到有些著名的牙科材料品牌有該產品。我的使用方法和時間上可能與教科書有出入，但我我體會我這種方法也是確實有效的。­

另外，EDTA用作根充前對預備后根管的處理，可以起到清除根管壁上的玷污層的作用。­

八，大量的根管沖洗。­

沖洗意義太大了，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進入根管前應用酒精棉球清潔。我剛說過EDTA沖洗，本身雙氧水沖洗也是很有必要的。之前我一直是用H2O2進行根管沖洗的，一擴一沖，雙氧水味道不是很好，建議大家使用橡皮障。我發現，用橡皮障隔濕并不象我們課本上說的會比用棉卷耽誤時間，相反大量的沖洗液讓病人吐來吐去，或者棉卷換來換去，那樣才浪費時間呢，熟練的醫生1分鐘足以上好橡皮障，我是新手也在5分鐘以內(又離開主題了)。­

同時，根管潤滑劑(A1390使用的根管潤滑劑為醫院自配，含有EDTA，不少國外牙科廠商有此商品)在每次擴大銼進去前尖端帶一點，可潤滑根管，預備的時候它應該有功勞。­

據說次氯酸鈉沖洗也可以軟化根管壁，我還沒使用過，過段時間用用再發言。國內大多數地方可能還是使用雙氧水比較普通，我現在EDTA沖洗用的也多。以前實習時，我們是雙氧水加生理鹽水沖洗，效果也不錯的，我覺得這兩種用得應該是最普遍的。不過我們現在生理鹽水也不用了。­

次氯酸鈉是現在公認最有效的沖洗液，不過因為其對黏膜有一定刺激，一般需要在有橡皮障隔濕的情況下使用。橡皮障隔濕以及大量的沖洗對減少診間疼痛和提高療效是用幫助的，而且現在流行和倡導一次性根管治療，橡皮障是很重要的，相信會得到更多的推廣。另外，橡皮障可以減少診室空氣污染從而保護術者，等等­

另外要特別記住，不要在干燥情況下預備根管，要多沖洗，而且沖洗方法要得當!­

九，各種方法結合應用。­

我講的上面這些其實在臨床中不應該是這樣分開來的，根管銼怎么用，沖洗等等都是應該有機結合的。這樣對你的工作有幫助，甚至我們還可以創造發現更多的好辦法用來推廣。 ­

十，你一定要有耐心，細心。­

耐心很重要，有的時候確實是要慢慢來，你有時間嗎，病人有時間嗎?如果想做個好醫生，就應該對病人負責，跟病人講清楚，獲得他的配合。呵呵，在這種根管上磨掉點時間獲得好的療效是值得和應該的。­

當然時間寶貴，你應該和病人權衡一下，同時必須獲得患者的理解，所以遇到這種難弄的根管我們跟病人交流很重要。­

細心仔細，做個口腔醫生是應該具備的，哪怕是你時口外醫生(通常認為是豪爽大氣的那種)。我動作超慢，做事比較認真，在口腔醫院實習的時候，同學接診看過的一個病人因為暫封膏掉了，復診的時候怎么都不讓那個同學看，還在科里吵鬧，說我們同學做事不認真，甚至也不讓帶教老師看了，后來因為治療做了一半，非得做完，最后居然榮欣得指著要我給他繼續做根管，他說我做事特別認真仔細，我慢吞吞得做到脫班，他還總要拉我去吃飯呢。這是我實習中最幸福的往事。當然麻煩的病人我也不喜歡接。­

十一，三人行必有我師。­

有的時候也不要總去無限制的耗時間，你覺得自己沒有什么希望了備通了，可以請其他醫生或者上級醫生幫忙，不要覺得丟人，當然你要是象我一樣還很年輕，生于80年代，你還可能放的下面子。這是學習的機會啊!事實這條我也幾乎不用，自己做根管才有體會，基本上我是自己來。但是我經常在其他時間請教同行或老師，希望看了本文的同仁也能提出些你的看法。­

還是不行，怎么辦?­

如果盡了努力，實在不行，只有放棄了，但不是放棄這個牙齒?？赡芨茆}化的太厲害了，備到這個深度也問題不大了;或者有的時候有瘺管的，如果是雙尖牙，如果把另外一個根管擴通引流，炎癥消除了問題也不大。這個根管也不能隨便，如果堵塞部不能通過，應預備到堵塞部位，并做根充，定期觀察;也可塑化根尖部，塑化加根充，必要時根尖手術。能不到這步最好，塑化我工作后都不用了，建議大家也少用，做好最基本的根管治療，對現有的操作長度進行根管預備和充填，對于完全鈣化堵塞的根管，預后應該也是比較好的。­

關于塑化治療­

大家都談到塑化治療，其實我是不主張用的。先拋開塑化治療的預后不談，如果根管存在，只是細小，那完全是可以預備好的，用不著塑化液來治療，直接根充好了。如果堵塞得厲害，象教科書描繪的，塑化液可以滲透到器械進不到的角落，這點我很是懷疑，由于液體表面張力，術者操作等原因，是否確實能將塑化液完全導滿根管，還能進入器械達不到的地方，我看未必。我沒有做過試驗，也還沒從文獻上找到說服自己的理由，值得懷疑的東東我一般是不弄的，不能首先騙騙自己再騙病人啊!(建議在稍有條件的單位都應該淘汰塑化治療，目前很少人在從事塑化的研究，這方面講也說明大家已經在將此治療留給歷史)­

再有，塑化治療的預后。不少做過治療后還有根尖周炎癥狀前來求診的病人，當我們進行根管再治療時，發現由于做過塑化而造成了根管的堵塞。塑化治療失敗的情況我們經常能碰到，難道不應該吸取些教訓嗎?塑化的根管確實很難掏，遇到這種病人是比較頭疼的。