第三單元　牙列缺損

一、病因及影響

牙列缺損是指單頜或上下頜牙列中的部分天然牙缺失。牙列缺損的常用修復(fù)設(shè)計(jì)是固定局部義齒和可摘局部義齒。也能用固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)、種植義齒等修復(fù)。

（一）牙列缺損的病因

造成牙列缺損的病因包括齲病、牙周病、根尖周病、頜骨和牙槽骨外傷、頜骨疾病、發(fā)育障礙等。目前最常見原因仍然是齲病和牙周病。

（二）牙列缺損的影響

1.咀嚼功能減退　　

部分天然牙的缺失，將影響咀嚼功能，而影響程度與缺牙數(shù)量、時(shí)間和部位有關(guān)。若后牙個(gè)別牙缺失，可降低部分咀嚼功能；當(dāng)上頜或下頜的一側(cè)后牙全部缺失，將喪失一側(cè)食物磨碎功能。若前牙缺失，將影響切割食物功能。個(gè)別牙缺失，不及時(shí)修復(fù)，將會(huì)造成鄰牙向缺牙區(qū)傾斜，缺牙間隙變小，對(duì)頜牙伸長(zhǎng)引起干擾，從而導(dǎo)致咬合功能紊亂，使牙列的有效功能接觸面積相應(yīng)減少。

2.發(fā)音功能障礙　　

前牙缺失對(duì)發(fā)音功能影響很大，特別是影響齒音、唇齒音、舌齒音的發(fā)音，從而影響講話時(shí)的清晰度。

3.對(duì)牙周組織的影響　　

因缺失牙還可能引起鄰牙間的接觸點(diǎn)喪失，食物嵌塞導(dǎo)致齦炎或牙周炎。

4.顳下頜關(guān)節(jié)病變　

長(zhǎng)期、多數(shù)后牙缺失，且久未修復(fù)，有可能造成顳下頜關(guān)節(jié)的病變。其主要原因是干擾引起的咬合關(guān)系紊亂，一側(cè)喪失咬合后出現(xiàn)的咀嚼肌張力不平衡；雙側(cè)后牙咬合關(guān)系喪失后，垂直距離減少致髁突后上移位，盤突關(guān)系異常造成關(guān)節(jié)癥狀等。

5.美觀的影響　

完整的牙列維持著面部的外貌。如前牙缺失，失去對(duì)唇部的支持，唇部、內(nèi)陷，影響患者的美觀。如上下牙列缺損，余留牙都無對(duì)頜牙接觸，使面下1/3距離縮短，鼻唇溝加深，面部皺紋增加，面容顯老。

二、治療設(shè)計(jì)和方法選擇

牙列缺損可以用固定義齒、和可摘局部義齒種植義齒三種方法修復(fù)。

固定義齒，又稱固定橋，是利用缺牙間隙兩端或一端的天然牙或牙根作為基牙，在其上制作固位體，并與人工牙連接成為一個(gè)整體，借粘接劑將固位體粘固于基牙上，患者不能取戴的修復(fù)體?？烧植苛x齒是指利用口內(nèi)余留的天然牙、黏膜、牙槽骨作支持，借助義齒的固位體及基托等部件取得固位和穩(wěn)定，用人工牙和基托恢復(fù)缺損的牙齒及相鄰的軟硬組織，患者可自行摘戴的一種修復(fù)體。種植義齒是以植入頜骨內(nèi)的人工植體為支持、種植體的上部結(jié)構(gòu)為固位的一種修復(fù)體；可以為固定修復(fù)，也可以為可摘義齒修復(fù)。

（一）固定義齒與可摘局部義齒的適應(yīng)證和禁忌證

1.固定義齒的適應(yīng)證和禁忌證

（1）缺牙的數(shù)目

（1）固定橋最適合修復(fù)一個(gè)或兩個(gè)缺失牙，也就是說兩個(gè)橋基牙適宜支持一個(gè)或兩個(gè)缺失牙的橋體。

（2）若缺失牙在兩個(gè)以上，且為間隔缺失者，可用中間基牙增加支持。

（3）選擇固定橋修復(fù)時(shí)必須考慮缺失牙數(shù)目與缺牙區(qū)兩端基牙的承受力，否則會(huì)引起固定橋修復(fù)失敗。

（2）缺牙的部位

（1）牙列的任何部位缺牙，只要缺牙數(shù)目不多，基牙條件符合要求，都可以選用固定義齒修復(fù)。

（2）對(duì)后牙末端游離缺失的患者，若用單端固定橋修復(fù)，橋體受力產(chǎn)生的杠桿作用大，容易造成基牙牙周組織損傷，不宜做固定橋修復(fù)。

（3）若第二磨牙游離缺失，對(duì)（牙合）為黏膜支持式可摘義齒，因其（牙合）力比一般天然牙明顯減小，缺牙側(cè)第二前磨牙和第一磨牙的牙周情況好，可以此兩牙為基牙采用單端固定橋修復(fù)。

（3）基牙的條件

（1）牙冠：作為固定橋基牙的臨床牙冠高度應(yīng)適宜，形態(tài)正常，牙體組織健康。如牙冠已有牙體組織缺損，或牙冠形態(tài)不正常，只要不影響固位體的固位形預(yù)備，亦可考慮作為基牙。牙冠缺損面積大，如果能通過樁核修復(fù)，仍可選為基牙。若基牙的臨床牙冠過短，應(yīng)采取措施增強(qiáng)固位體的固位力，如在基牙上預(yù)備輔助固位形或增加基牙數(shù)，否則不宜做固定橋修復(fù)。

（2）牙根：牙根應(yīng)長(zhǎng)大、穩(wěn)固，以多根牙的支持最好，不應(yīng)存在病理性松動(dòng)。若基牙牙根周圍牙槽骨退縮，最多不超過根長(zhǎng)的1/3，必要時(shí)，需增加基牙數(shù)目。

（3）牙髓：以有活力的牙髓最佳。如果牙髓已有病變，應(yīng)進(jìn)行徹底的牙髓治療，并經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)期的觀察，確認(rèn)不會(huì)影響修復(fù)后效果者，方可作為基牙。經(jīng)過牙髓治療的牙齒其牙體變脆，在選作基牙時(shí)，應(yīng)考慮其剩余牙體組織的強(qiáng)度。

（4）牙周組織：基牙牙周組織健康才能夠支持經(jīng)固位體傳遞至基牙上的橋體（牙合）力。因此，對(duì)基牙牙周組織的要求為：牙齦無進(jìn)行性炎癥，牙周膜無炎癥，根尖周無病變；牙槽骨結(jié)構(gòu)正常，沒有吸收或吸收不超過根長(zhǎng)的1/3，且為停滯性水平吸收。如果個(gè)別牙缺失，基牙因牙周病引起不同程度松動(dòng)，可以根據(jù)牙周病矯正治療的原則設(shè)計(jì)多基牙固定橋。

（5）基牙的位置：要求基牙的軸向位置基本正常，無過度的傾斜或扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位，不影響固位體的預(yù)備及基牙間的共同就位道。

（4）咬合關(guān)系

（1）缺牙區(qū)的咬合關(guān)系基本正常，即缺牙區(qū)的牙槽嵴頂黏膜至對(duì)（牙合）牙面有正常的垂直向距離。對(duì)（牙合）牙無伸長(zhǎng)，鄰牙無傾斜。

（2）若缺牙時(shí)間過久，引起咬合關(guān)系紊亂，如鄰牙傾斜、對(duì)（牙合）牙伸長(zhǎng)形成牙間鎖結(jié)，致使下頜運(yùn)動(dòng)受限者，一般不宜采用固定橋修復(fù)，但若通過咬合關(guān)系調(diào)整，使伸長(zhǎng)牙和傾斜牙回復(fù)至正常位置后仍可考慮固定橋修復(fù)。

（3）缺牙區(qū)咬合接觸過緊，缺牙區(qū)的牙槽嵴頂黏膜至對(duì)（牙合）牙面距離過小者，會(huì)導(dǎo)致固位體、橋體、連接體無足夠的厚度與強(qiáng)度以承受咀嚼力，一般不宜采用固定義齒修復(fù)。

（5）缺牙區(qū)牙槽嵴

（1）缺牙區(qū)傷口愈合：一般在拔牙后3個(gè)月，待拔牙創(chuàng)口完全愈合，牙槽嵴吸收基本穩(wěn)定后制作固定義齒。如因特殊原因必須立刻修復(fù)者，先進(jìn)行固定橋基牙牙體預(yù)備，采用樹脂暫時(shí)固定橋修復(fù)缺失牙，待傷口完全愈合，再作永久固定橋修復(fù)。如在拔牙創(chuàng)口未愈合、牙槽嵴吸收未穩(wěn)定時(shí)作固定橋修復(fù)，修復(fù)后，容易在橋體齦端與黏膜之間形成間隙，從而影響自潔作用和美觀。

（2）缺牙區(qū)牙槽嵴吸收：缺牙區(qū)牙槽嵴吸收不宜過多，特別是前牙區(qū)。如果牙槽嵴吸收過多，制作固定橋，橋體外形塑形比較困難，會(huì)影響美觀。牙槽嵴吸收過多的后牙區(qū)，可設(shè)計(jì)衛(wèi)生橋。缺牙區(qū)牙槽嵴吸收過多者選擇固定橋修復(fù)時(shí)需慎重考慮，必要時(shí)采用特殊外形塑形處理，如橋體面或切緣至缺牙區(qū)黏膜距離過長(zhǎng)，橋體牙頸部可采用牙齦色，通過視覺差來縮短橋體長(zhǎng)度，與鄰牙頸部協(xié)調(diào)。

（6）年齡

（1）若年齡過小，臨床牙冠短，髓腔較大，髓角高，在基牙預(yù)備時(shí)，容易損傷牙髓，不宜采用固定橋修復(fù)。

（2）若年齡過大，牙周組織萎縮明顯，牙松動(dòng)，此時(shí)牙周組織的代償功能降低，不宜采用固定橋修復(fù)。

（3）固定橋修復(fù)的適宜年齡一般為20～60歲，但也應(yīng)視患者的具體情況而定。如老年患者，全身及口腔情況良好，除個(gè)別牙缺失外，余留牙健康、穩(wěn)固，此時(shí)也可用固定橋修復(fù)。

（7）口腔衛(wèi)生：患者口腔衛(wèi)生情況差，牙垢沉積，菌斑集聚，容易引起牙齒齲病和牙周病，導(dǎo)致基牙牙周組織破壞。因此此類患者在選用固定橋修復(fù)前，必須進(jìn)行牙周潔治，囑咐患者保持口腔清潔衛(wèi)生，否則不宜做固定義齒。

（8）余留牙情況：在選用固定橋修復(fù)時(shí)，除視基牙條件外，還需整體考慮余留牙情況。特別在同一牙弓內(nèi)有無其他患牙，患牙能否保留，這些與牙列缺損能否采用固定修復(fù)方法有很大關(guān)系。如余留牙有重度牙周病或嚴(yán)重齲壞等導(dǎo)致患牙無法保留時(shí)，需整體考慮拔除相關(guān)患牙后的修復(fù)方案。

2.可摘局部義齒的適應(yīng)證和禁忌證

（1）可摘局部義齒的適應(yīng)證：

在牙列缺損的修復(fù)方法中，可摘局部義齒雖然修復(fù)效果通常不如固定義齒和種植義齒，但由于其對(duì)修復(fù)基礎(chǔ)條件的要求相對(duì)較低，制作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低等特點(diǎn)，使得可摘局部義齒的適應(yīng)證范圍非常廣泛。

（1）各種牙列缺損，尤其是游離端缺失者。

（2）伴有因牙周病、外傷或手術(shù)造成的牙槽骨、頜骨和軟組織缺損者。

（3）余留牙重度磨耗等原因?qū)е碌囊Ш洗怪本嚯x過低，需恢復(fù)面部垂直距離者。

（4）有牙周病的牙列缺損者，可摘局部義齒在修復(fù)缺失牙的同時(shí)可兼作固定松動(dòng)牙的牙周夾板。義齒基牙松動(dòng)度不超過Ⅱ度，牙槽骨吸收不超過根長(zhǎng)的1/2。

（5）牙列缺損的過渡性修復(fù)。如拔牙后即刻修復(fù)，修復(fù)治療過程中的暫時(shí)性（或診斷性）修復(fù)，生長(zhǎng)發(fā)育期少年缺牙間隙活動(dòng)保持器。

（6）有缺失牙、反（牙合）的唇腭裂患者，可摘局部義齒可采用雙牙列恢復(fù)外觀，腭側(cè)基托封閉腭裂隙。

（7）有特殊需要，為獲得特殊外觀效果的化妝義齒。

（8）不接受或不能耐受固定義齒修復(fù)時(shí)大量磨除牙體組織者。

（2）可摘局部義齒的禁忌證

 (1）因意識(shí)或精神障礙，或行動(dòng)障礙而生活不能自理的患者，不能摘戴、保管和清潔義齒，或有誤吞義齒危險(xiǎn)的患者。

 (2）有嚴(yán)重的牙體、牙周疾病而未得到完善的治療和有效控制的患者。

 (3）有口腔黏膜病變或其他軟硬組織病變，未治愈或未得到有效控制的患者。

 (4）缺牙間隙過窄，（牙合）齦距過小，可導(dǎo)致義齒強(qiáng)度不足者。

 (5）對(duì)義齒材料過敏或?qū)αx齒的異物感無法克服的患者。

（二）固定義齒的組成和分類

1.固定義齒的組成及各部分的作用

（1）固位體：是指粘固于基牙上的嵌體、部分冠、全冠等。

 (1）通過連接體與橋體相連接，使整個(gè)固定義齒通過固位體而與基牙穩(wěn)固地連接在一起，獲得固位。

 (2）橋體所承受的（牙合）力通過連接體、固位體傳遞至基牙牙周支持組織，而為基牙所支持，使義齒的功能得以發(fā)揮。

 (3）固位體與基牙間應(yīng)有良好固位，能抵抗咀嚼時(shí)產(chǎn)生的各向外力而不至于從基牙上松動(dòng)、脫落。

 (4）選擇和制作固位體時(shí)，應(yīng)考慮固位體材料的強(qiáng)度與組織的相容性，能抵抗最大咀嚼（牙合）力而不破損，不刺激基牙的周圍組織。

（2）橋體：即人工牙，是固定橋修復(fù)缺失牙形態(tài)和功能的部分。

 (1）橋體的兩端或一端通過連接體與固位體相連接。

 (2）理想條件下，制作橋體的材料既要符合美觀的要求，又須具備一定的強(qiáng)度，能承受（牙合）力。

（3）連接體：是固定橋橋體與固位體之間的連接部分。

 (1）用整體鑄造法或焊接法將固位體與橋體連接成整體，形成固定連接體。

 (2）通過橋體一端的栓體與固位體一端的栓道相嵌合，形成可活動(dòng)的連接體。

2.固定義齒的分類及特點(diǎn)

（1）常用的固定橋類型

 (1）雙端固定橋：又稱完全固定橋。固定橋兩端固位體與橋體之間的連接形式為固定連接，當(dāng)固位體粘固于基牙后，基牙、固位體、橋體則連接成一個(gè)不動(dòng)的整體，從而組成新的咀嚼單位。

（2）半固定橋：半固定橋橋體一端的固位體為固定連接，另一端的固位體為活動(dòng)連接?；顒?dòng)連接體在橋體的部分制成栓體，在固位體的部分制成栓道。

（3）單端固定橋：又稱懸臂固定橋。此種固定橋僅一端有固位體，橋體與固位體之間為固定連接。固定橋粘固在一端基牙上，橋體受力時(shí)由該端基牙承受，橋體另一端與鄰牙接觸或無鄰牙接觸，形成完全游離端。

（4）復(fù)合固定橋：是將兩種或兩種以上的簡(jiǎn)單固定橋組合成復(fù)合固定橋。如在雙端固定橋的一端再連接一個(gè)半固定橋或單端固定橋

（2）特殊的固定橋類型

（1）種植固定橋：利用植入頜骨內(nèi)或牙槽窩內(nèi)的種植體作為固定橋的支持和固位端，然后制作固定橋，修復(fù)牙列缺損。

（2）固定-可摘聯(lián)合橋：其支持形式與雙端固定橋相同，義齒承受（牙合）力由基牙承擔(dān)，但不同之處是該型固定橋可自行摘戴。義齒固位依靠固位體的內(nèi)外冠之間產(chǎn)生的摩擦力或者磁性固位體的吸力等產(chǎn)生固位。

（3）粘接固定橋：是利用酸蝕、粘接技術(shù)將固定橋直接粘固于基牙上，修復(fù)牙列缺損。其固位主要依靠粘接材料的粘結(jié)力，而牙體預(yù)備的固位形起輔助固位作用。粘接固定橋與傳統(tǒng)固定橋相比，牙體預(yù)備時(shí)磨削牙體組織少，減少牙髓損傷。

（3）固定橋的各自特點(diǎn)

(1）雙端固定橋

①固定橋所承受的（牙合）力，通過兩端基牙傳遞至基牙牙周組織。

②雙端固定橋的橋基牙能承受較大（牙合）力，且兩端基牙所分擔(dān)的（牙合）力也比較均勻。

③雙端固定橋?qū)⒒肋B接為一個(gè)整體，由原先多顆單個(gè)基牙的生理性運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變成固定橋基牙的整體性生理運(yùn)動(dòng)。此運(yùn)動(dòng)方式同樣符合牙周組織健康要求。

（2）半固定橋

①半固定橋兩端基牙所承受的應(yīng)力不均勻。（牙合）力通過活動(dòng)連接體的傳導(dǎo)后使應(yīng)力得以分散和緩沖，當(dāng)橋體正中受到垂直向（牙合）力時(shí)，固定連接端的基牙所受的（牙合）力大于活動(dòng)連接端基牙，容易使固定連接端基牙受到創(chuàng)傷。

②半固定橋一般適用于基牙傾斜度大，采用雙端固定橋修復(fù)時(shí)難于求得共同就位道的病例。

（3）單端固定橋

①單端固定橋受力后，橋體處形成力臂，基牙根部形成旋轉(zhuǎn)中心，產(chǎn)生杠桿作用，使基牙產(chǎn)生傾斜、扭轉(zhuǎn)，容易引起基牙牙周組織的創(chuàng)傷性損害或固位體松脫。

②臨床上應(yīng)嚴(yán)格選擇病例：缺牙間隙小，承受（牙合）力不大，而基牙又有足夠的支持力和圓位力者。

（4）復(fù)合固定橋

①?gòu)?fù)合固定橋一般包括四個(gè)或四個(gè)以上的牙單位，常包括前牙和后牙，形成不同弧度弧形的固定橋，整個(gè)固定橋中含有兩個(gè)以上基牙。

②當(dāng)承受外力時(shí)，各個(gè)基牙的受力反應(yīng)不一致，可以相互支持或相互制約，使固定橋取得固位和支持，也可能影響到固定橋的固位而引起固位體和基牙之間松動(dòng)。

③復(fù)合固定橋包括的基牙數(shù)目多而且分散，要獲得共同就位道比較困難。

（三）固定義齒的基牙選擇

1.基牙條件

（1）牙體情況

（1）臨床牙冠應(yīng)有足夠的高度，牙冠形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)正常。

（2）有淺齲的牙，一般均可作為基牙，臨床上通過牙體預(yù)備，將齲去凈，形成的洞形常不需充填處理，可以形成固位形。

（3）深齲的患牙，齲病經(jīng)治療后，也可選作基牙，此類基牙的固位體在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意剩余牙體組織的強(qiáng)度，必要時(shí)可使用固位釘。

（4）深齲已涉及牙髓的患牙，若經(jīng)牙髓病治療和根管充填，牙周組織無炎癥，仍可作為基牙，此類患牙在修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)充分注意避免牙體組織的折斷，如牙冠大面積缺損，需采用牙冠加固的特殊設(shè)計(jì)，如樁核形式修復(fù)牙冠缺損。

（5）過度磨耗的牙：牙冠高度降低主要影響固位體的固位作用。臨床上選擇過度磨耗牙作基牙時(shí)，必須充分估計(jì)能否取得足夠的機(jī)械固位形，能否保持牙髓的健康或牙周組織健康，否則不宜作基牙。

（6）牙冠形態(tài)異常：若牙根長(zhǎng)大，牙周組織健康，牙冠的形態(tài)經(jīng)預(yù)備后或采用樁核形式修復(fù)后，能達(dá)到固位體的固位力要求，可選作基牙。

（7）牙冠鈣化不良：一般不宜選作基牙，由于固定橋修復(fù)后，固位體齦邊緣，得不到堅(jiān)強(qiáng)釉質(zhì)支持，容易在頸緣形成間隙，產(chǎn)生繼發(fā)齲，引起固位體松動(dòng)脫落或產(chǎn)生牙髓病變，導(dǎo)致固定橋修復(fù)失敗。

（2）牙根情況

（1）牙根應(yīng)粗長(zhǎng)：?jiǎn)胃廊舭橛胁灰?guī)則的牙根外形或根尖1/3彎曲者，比錐形牙根的支持作用好。

（2）多根牙：牙周膜面積大于同等條件下的融合根，比融合根支持固定橋的作用好。

（3）牙冠與牙根的長(zhǎng)度也應(yīng)有適當(dāng)?shù)谋壤?，使固定橋所承受的（牙合）力傳?dǎo)至牙周支持組織后，能產(chǎn)生生理性刺激。

（4）臨床冠根比例以1:2至2:3較為理想；1:1是選擇基牙的最低限度。

（3）牙髓情況

（1）理想的基牙是活髓牙。

（2）若深齲已引起牙髓炎癥，或死髓牙，牙髓已經(jīng)過髓病治療，根管充填完整，根尖周無感染，牙周組織比較完整，牙體組織能承受固定橋咬合力的無髓牙也可選作基牙。

（4）牙周情況

（1）臨床上常用牙周膜面積大小來衡量是否為良好基牙。牙周膜面積與牙根的長(zhǎng)短、數(shù)目和形態(tài)有關(guān)，牙根長(zhǎng)而粗大或多根牙者牙周膜面積大，其支持能力也大。功能良好的牙齒，其牙周膜間隙的寬度為0.18～0.25mm；無功能牙，牙周膜變窄，但在一定的生理功能刺激下，也可逐漸恢復(fù)正常寬度；咬合創(chuàng)傷或松動(dòng)牙，牙周膜變寬。當(dāng)牙周組織萎縮或牙周袋形成時(shí)，牙周膜的面積相應(yīng)縮小。因此應(yīng)選擇牙周膜面積大，能夠承受（牙合）力的牙齒作為基牙。

（2）在選擇基牙時(shí)，應(yīng)從X線片上檢查基牙牙槽骨的骨質(zhì)致密度和牙槽骨有無吸收。若牙槽骨的吸收超過根長(zhǎng)的1/3，就不宜選作基牙。牙槽骨對(duì)咬合力相當(dāng)敏感，牙齒失去咬合功能，隨功能失去的時(shí)間推移，在X線片上顯示蹬骨質(zhì)逐漸疏松，骨小梁排列不整齊。此類牙不能立刻選作基牙，可以對(duì)這類牙采取措施，增加適當(dāng)（牙合）力，待牙槽骨恢復(fù)正常，有新的骨小梁產(chǎn)生，且排列也比較整齊而致密時(shí)方可作為基牙。

（3）如患有根尖周炎癥、根尖周膿腫或根尖周囊腫，必須經(jīng)治療痊愈后才能再考慮是否可以選作基牙。如果經(jīng)過根尖切除，牙根長(zhǎng)度減小明顯，影響牙的支持能力，不宜作基牙。

（4）若牙齒超出其正常生理動(dòng)度，表明其牙周組織有病理性改變，必須拍X線片等詳細(xì)檢查，找出其松動(dòng)的原因。若經(jīng)過治療后能恢復(fù)到正常的穩(wěn)固度，符合基牙的要求，則可選作基牙，否則不能用作基牙。若經(jīng)過治療，牙周組織炎癥得到治愈，牙齒仍為Ⅰ度松動(dòng)，有時(shí)也可作為基牙，但應(yīng)在同側(cè)增加基牙數(shù)目。

（5）基牙的位置、方向和咬合

（1）若牙列缺損設(shè)計(jì)固定義齒修復(fù)，缺牙區(qū)鄰牙傾斜者，為了求得固定橋各基牙間共同就位道，傾斜基牙的牙體預(yù)備量大，很容易損傷牙髓，而且傾斜量過大基牙受力后（牙合）力不能沿長(zhǎng)軸傳導(dǎo)，對(duì)牙周組織健康不利。輕度傾斜牙可選作基牙：在有條件情況下，最好經(jīng)正畸治療改正牙位；或適當(dāng)加大牙體預(yù)備量以取得共同就位道。

（2）對(duì)傾斜的基牙，為了求得共同就位道，需磨除較多的牙體組織，可能須先經(jīng)過活髓摘除，牙髓治療后，方可作為基牙。

（3）將傾斜牙選為基牙時(shí)，除考慮共同就位道外，還需考慮基牙的承受力，傾斜較大的基牙側(cè)可增加基牙數(shù)以分散（牙合）力。

（4）缺失牙兩側(cè)的鄰牙因某一側(cè)無對(duì)（牙合）牙，引起伸長(zhǎng)，干擾正常的咀嚼運(yùn)動(dòng)，此時(shí)必須先行伸長(zhǎng)牙的咬合調(diào)整，去除咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)的干擾，使其恢復(fù)正常關(guān)系后，方可選作基牙。

（5）對(duì)咬合接觸過緊、牙冠高度不足的牙，一般不宜選作基牙。否則其作為基牙牙體預(yù)備后，無法形成足夠的固位形，會(huì)導(dǎo)致固定橋因固位力不夠而失敗。

2.基牙數(shù)的確定

（1）以牙周膜面積決定基牙的數(shù)量：基牙的數(shù)量應(yīng)根據(jù)基牙與缺失牙牙周膜面積大小來衡量。Ante曾提出固定橋基牙牙周膜面積的總和應(yīng)等于或大于缺失牙牙周膜面積的總和，即Ante法則。假如缺失牙的牙周膜面積大于基牙牙周膜面積的總和，將給基牙帶來創(chuàng)傷，最終導(dǎo)致固定橋修復(fù)的失敗。

（2）以（牙合）力的比值決定基牙的數(shù)量：基牙的數(shù)量應(yīng)根據(jù)基牙與缺失（牙合）力的比值大小來衡量。Nelson根據(jù)各牙的（牙合）力、牙冠及牙根形態(tài)，以及牙周組織等，以上、下第一磨（牙合）力比值100為基準(zhǔn)，制訂出各（牙合）力的相關(guān)比值，并提出“橋基（牙合）力比值總和的2倍，應(yīng)等于或大于固定橋各基牙及缺失（牙合）力比值的總和”。選擇固定橋修復(fù)牙列缺損時(shí)，不能單純地用上述數(shù)字計(jì)算來確定基牙的數(shù)目，但可將牙周膜面積和（牙合）力比值作為重要的參考，結(jié)合口腔內(nèi)實(shí)際情況，全面分析考慮，作出判斷。

（四）固定義齒的設(shè)計(jì)

1.固位體的設(shè)計(jì)

（1）固位體應(yīng)具備條件

（1）固位形和抗力形：固位體應(yīng)有良好的固位形和抗力形，能夠抵御來自各方向的外力，而不至于松動(dòng)、脫落和破損。

（2）就位道：各固位體之間能夠取得固定橋所需的共同就位道。

（3）材料性能：除要達(dá)到一定的機(jī)械強(qiáng)度外，還要求其化學(xué)性能穩(wěn)定，生物相容性良好。

（4）保護(hù)牙體組織：固位體應(yīng)能夠保護(hù)牙體組織，使基牙不因承受外力而折斷。

（5）保護(hù)牙髓活力：固位體應(yīng)能夠保護(hù)活髓牙的牙髓組織，使牙髓不致因?yàn)槲锢砗突瘜W(xué)性刺激而產(chǎn)生病理性變化。

（6）固位體邊緣密合度：固位體邊緣必須與基牙緊密貼合，不刺激軟組織；固位體與基牙之間的粘固劑不會(huì)因固位體與基牙之間不密合而溶解導(dǎo)致固位體松脫以及引起齲病。

（7）固位體外形：固位體應(yīng)能夠恢復(fù)基牙的正常解剖形態(tài)、生理功能及美觀需求。

（2）固位體的類型

（1）冠內(nèi)固位體；以嵌體為主，包括兩面嵌體、三面嵌體、多面嵌體及針型固位高嵌體等。

（2）冠外固位體：包括部分冠和全冠。

（3）根內(nèi)固位體：即樁核冠。

（3）各固位體的特點(diǎn)

（1）冠內(nèi)固位體

①冠內(nèi)固位體因受到牙體組織的限制，固位力較弱。一般適用于基牙已有齲病，去齲蝕后將洞形略加修整，可獲得嵌體的固位形；缺牙間隙窄，咬合力小，對(duì)固位體的固位力要求不高者。

②冠內(nèi)固位體要慎用：其外形線較長(zhǎng)，是防齲的薄弱環(huán)節(jié)；選用嵌體為固定橋固位體，在基牙牙體預(yù)備時(shí)，對(duì)牙體組織切割較深，固位體組織面距離牙髓較近，容易使牙髓遭受物理和化學(xué)刺激，特別是年輕人，因髓角較高，在基牙預(yù)備時(shí)，容易損傷或暴露髓角。

（2）冠外固位體

①部分冠的牙體預(yù)備量較全冠少，而固位作用比嵌體好。

②部分冠不覆蓋基牙牙冠的唇頰面，可保留原牙齒的唇頰面外形和色澤。

③部分冠固位體臨床上前后牙均可設(shè)計(jì)使用，常用作前牙及前磨牙。

④全冠覆蓋基牙牙冠的各個(gè)面，其固位力最強(qiáng)，且能恢復(fù)部分缺損的牙冠形態(tài)。

⑤全冠是臨床上最常用的固定橋的固位體。臨床上可根據(jù)患者對(duì)美觀的要求選擇全冠類型：金屬與瓷和金屬與樹脂結(jié)合的全冠適應(yīng)范圍廣，可用于前牙和后牙固位體，尤其適宜基牙牙冠變色、釉質(zhì)發(fā)育不全、牙冠部分缺損者；金屬全冠固位體的固定橋修復(fù)牙列缺損后會(huì)因金屬暴露影響美觀，因此不適宜前牙和前磨牙，主要用于后牙。

（4）固位體設(shè)計(jì)中應(yīng)注意的問題

（1）提高固位體的固位力

①全冠固位體的固位力與基牙軸面內(nèi)聚的角度呈負(fù)相關(guān)，隨基牙軸面內(nèi)聚角度的增大而迅速減小，一般要求基牙的近遠(yuǎn)中和頰舌側(cè)軸面內(nèi)聚角度不宜超過5°，以保證固位體有足夠的固位力。

②3/4冠為固定橋固位體時(shí)，為防止3/4冠固位體舌向旋轉(zhuǎn)脫位，應(yīng)使鄰面溝在片切面內(nèi)盡量延長(zhǎng)和有足夠深度，溝的舌壁要清晰；切緣應(yīng)做切溝，使唇、舌溝壁相交成銳角。如基牙唇舌徑較薄，不能預(yù)備切溝時(shí)，可在舌隆突上預(yù)備針道以增強(qiáng)固位力。尖牙牙冠呈菱形，鄰面短，預(yù)備鄰面溝的長(zhǎng)度受限，可將遠(yuǎn)中片切面適當(dāng)向唇面伸展，還可在尖牙舌隆突處加針道，獲得更好的固位效果。

③嵌體的固位效果差，若作為固位體，除要求洞形應(yīng)有足夠的深度，點(diǎn)角、線角清晰外，需增加輔助固位形，或按“嵌體冠”的要求預(yù)備，以滿足固位和抗力的要求。

（2）基牙兩端的固位體固位力應(yīng)基本相等：若兩端固位體的固位力相差懸殊時(shí)，較易出現(xiàn)固位力較弱的一端固位體與基牙之間松動(dòng)，而固位力強(qiáng)的一端固位體無松動(dòng)的情況，此時(shí)固定橋不會(huì)發(fā)生脫落，但松動(dòng)端的基牙易產(chǎn)生齲病，甚至引起牙髓炎。因此若一端固位力明顯小于對(duì)側(cè)時(shí)，應(yīng)設(shè)法提高固位力，必要時(shí)增加基牙數(shù)，以便與另一端固位體的固位力相均衡。

（3）固位體固位力大小應(yīng)與（牙合）力的大小、橋體的跨度和橋體的曲度相適應(yīng)：橋體跨度越長(zhǎng)，越彎曲，（牙合）力越大者，要求固位體的固位力越高。必要時(shí)需增加基牙數(shù)目來提高固位力。

（4）固位體之間的共同就位道：

①固定橋一般均有兩個(gè)或多個(gè)固位體與橋體相連接，成為一個(gè)整體。若各固位體之間的就位道不一致，固定橋不可能就位。因此，在設(shè)計(jì)和預(yù)備基牙牙體前，必須對(duì)各個(gè)基牙的近遠(yuǎn)中和頰舌向方向進(jìn)行分析，預(yù)備基牙時(shí)，要求所有基牙的軸壁應(yīng)相互平行，與固定橋的就位道方向一致，以取得各固位體的共同就位道。

②基牙傾斜明顯，無條件先用正畸治療調(diào)整者，可改變固位體的設(shè)計(jì)，以獲得足夠固位力的前提下少磨牙體組織為原則來尋求共同就位道。

（5）防止基牙牙尖折裂：

冠外固位體因基牙（牙合）面全部被金屬覆蓋，不會(huì)發(fā)生牙尖折裂。而冠內(nèi)固位體，尤其是上頜前磨牙若采用鄰（牙合）面嵌體，因其頰、舌牙尖斜度大，容易造成牙尖折裂，因此，這類固位體應(yīng)將牙尖磨除一層，蓋以金屬，防止牙尖折裂。

(6）基牙牙冠缺損的固位體設(shè)計(jì)

①牙冠缺損面積較小，在設(shè)計(jì)固位體時(shí)，應(yīng)予以一并修復(fù)。

②如基牙牙冠原有充填物，固位體盡可能覆蓋充填物，避免充填物邊緣發(fā)生繼發(fā)齲。

③如充填物為金屬，牙髓有活力時(shí)，應(yīng)該考慮拆除充填物，采用樹脂修復(fù)，以免固位體與充填物之間產(chǎn)生電位差，刺激牙髓組織。

④牙冠嚴(yán)重缺損的死髓牙，若牙根穩(wěn)固，經(jīng)過徹底的牙髓治療或根管充填后，可作為橋基牙，在粘固于牙根內(nèi)的樁核上設(shè)計(jì)全冠固位體。

2.橋體的設(shè)計(jì)

（1）橋體應(yīng)具備的條件

（1）恢復(fù)缺失牙功能：橋體應(yīng)能夠恢復(fù)缺牙的形態(tài)和功能。如恢復(fù)缺失前牙的切割功能和語言發(fā)音清晰度；恢復(fù)后牙搗碎食物，引導(dǎo)咀嚼時(shí)的側(cè)方運(yùn)動(dòng)的方向等功能。

（2）自潔作用：橋體應(yīng)有良好自潔作用，符合口腔衛(wèi)生要求，有利于口腔硬軟組織健康。

（3）形態(tài)和色澤：橋體應(yīng)符合美觀和舒適的要求，使外形近似缺失天然牙的形態(tài)與色澤。

（4）減輕（牙合）力：后牙橋體的寬度和（牙合）面解剖形態(tài)等的恢復(fù)應(yīng)能減輕基牙的負(fù)荷，有利于基牙牙周組織的健康。

（5）材料性能：橋體所用材料應(yīng)有足夠的機(jī)械強(qiáng)度，化學(xué)性能穩(wěn)定和有良好的生物相容性。

（2）橋體的類型及特點(diǎn)

（1）按橋體所用材料不同分類

①金屬橋體：由金屬制作，其機(jī)械強(qiáng)度高，但影響美觀，因此適用范圍小，只適用于后牙缺失的固定橋修復(fù)。但在（牙合）齦距離小的病例，采用該橋體能防止橋體折斷。

②非金屬橋體：由塑料、硬質(zhì)樹脂或瓷等非金屬材料制作。塑料橋體由于材料硬度低，易磨損，化學(xué)性能不穩(wěn)定，易老化變色，對(duì)黏膜刺激性大，故僅用于制作暫時(shí)性固定橋。硬質(zhì)樹脂橋體隨著材料性能的改善，制作工藝的改變，其材料強(qiáng)度增強(qiáng)，耐磨性提高，化學(xué)性能較穩(wěn)定，可用于永久性修復(fù)體。瓷材料經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展后性能提升較大，已經(jīng)能夠制作永久性固定橋的橋體。

③金屬與非金屬聯(lián)合橋體：由金屬與非金屬材料（如塑料、樹脂、烤瓷）聯(lián)合制成。金屬部分保證橋體的機(jī)械強(qiáng)度，并加強(qiáng)橋體與固位體之間的連接；非金屬部分能恢復(fù)缺失牙的形態(tài)和色澤，利于美觀。此類橋體兼有金屬與非金屬兩者的優(yōu)點(diǎn)，故為臨床上普遍采用。金屬與樹脂聯(lián)合橋體適用于前牙和后牙固定橋修復(fù)，此類橋體的金屬基底與固位體連接，在金屬基底表面用樹脂塑形缺失牙的外形，橋體的外形和色澤與相鄰牙協(xié)調(diào)，操作簡(jiǎn)便，但樹脂不耐磨，易老化?？敬扇鄹浇饘贅蝮w是臨床上應(yīng)用最為廣泛的橋體類型。橋體的金屬基底與固位體相連接，在金屬基底上熔附烤瓷制成橋體，此類橋體的機(jī)械強(qiáng)度和色澤都優(yōu)于其他類型橋體。

（2）按橋體齦端與牙槽嵴黏膜接觸關(guān)系分類

①接觸式橋體：橋體的齦端與牙槽嵴黏膜接觸，便于恢復(fù)缺失牙的頸部邊緣外形，也有利于恢復(fù)發(fā)音功能，為臨床常采用的一種橋體形式。當(dāng)固定橋行使咀嚼功能時(shí)，橋體隨基牙的生理性動(dòng)度對(duì)牙槽嵴黏膜起到按摩作用，有利于黏膜組織健康；部分（牙合）力經(jīng)橋體齦端傳遞于牙槽嵴，減緩牙槽嵴吸收。

a.蓋嵴式橋體：橋體齦端與牙槽嵴唇頰側(cè)黏膜的一小部分呈線性接觸。與牙槽嵴接觸面積小，自潔作用好，適用于上前牙牙槽嵴吸收較多者。

b.改良蓋嵴式橋體：將蓋嵴式橋體齦端向舌側(cè)延伸，使唇頰側(cè)接觸區(qū)擴(kuò)展至牙槽嵴頂?？煞乐故澄镞M(jìn)入齦端，自潔作用好，患者感覺舒適，上下頜固定橋均可使用。

c.鞍式橋體：橋體齦端騎跨在牙槽嵴頂上，與牙槽嵴接觸面積大，自潔作用差。

d.改良鞍式橋體：橋體唇頰側(cè)齦端與牙槽嵴頂接觸，頸緣線位置與鄰牙協(xié)調(diào)一致，符合美觀要求。橋體齦端舌側(cè)部分縮窄，盡量擴(kuò)大舌側(cè)鄰間隙，減小齦端舌側(cè)與牙槽嵴頂?shù)慕佑|面積。外形近似天然牙，美觀，舒適，自潔作用好。是一種應(yīng)用較多的較理想的橋體形式。

e.船底式橋體：橋體齦端呈船底式與牙槽嵴頂接觸，接觸面積最小，容易清潔。但橋體下部唇頰舌側(cè)與牙槽嵴間的三角間隙很容易滯留食物。只用于下頜牙槽嵴狹窄的病例。

②懸空式橋體：橋體與黏膜不接觸，留有至少3mm以上的間隙，此間隙便于食物通過而不積聚，有較好的自潔作用，又稱為衛(wèi)生橋。但懸空式橋體與天然牙的形態(tài)差異大，僅適用于后牙缺失且缺牙區(qū)牙槽嵴吸收明顯的修復(fù)病例。

（3）橋體設(shè)計(jì)中應(yīng)注意的問題

（1）橋體的（牙合）面

①橋體（牙合）面的形態(tài)：應(yīng)根據(jù)缺牙的解剖形態(tài)，參照鄰牙的磨損程度以及對(duì)（牙合）牙的咬合關(guān)系來恢復(fù)。橋體的邊緣嵴形態(tài)恢復(fù)要正確，可將食物局限在（牙合）面窩內(nèi)，對(duì)（牙合）牙尖與之相對(duì)，有利于食物搗碎。橋體（牙合）面應(yīng)形成頰溝與舌溝，以及橋體與固位體之間應(yīng)形成一定的內(nèi)、外展隙及鄰間隙，便于排溢食物。（牙合）面功能牙尖與對(duì)（牙合）牙的接觸應(yīng)均勻，適當(dāng)降低非功能牙尖斜度，減小咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)固定橋產(chǎn)生的側(cè)向力。特別應(yīng)避免前伸和側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)時(shí)的早接觸。同時(shí)（牙合）面的邊緣嵴處添加副溝和加深頰舌溝，也可減輕橋體所承受的（牙合）力。

②（牙合）面大小：一般要求橋體的頰舌徑略窄于原缺失的天然牙，以減輕基牙的負(fù)擔(dān)。橋體的頰舌徑寬度依基牙的情況而定，一般為天然牙寬度的1/2～2/3。如基牙的情況差，為減輕基牙所承受的（牙合）力，橋體的頰舌徑可以減少到原天然牙寬度的1/2?？蛇m當(dāng)縮短橋體（牙合）面舌側(cè)的近遠(yuǎn)中徑，加大橋體與固位體之間舌外展隙，也可以減少橋體（牙合）面的接觸面積，減輕（牙合）力。

（2）橋體的齦端

①固定橋修復(fù)的時(shí)間：一般拔牙后的1～3個(gè)月內(nèi)，牙槽突吸收較快，以后逐漸趨于穩(wěn)定，所以固定橋修復(fù)最好是在牙槽嵴的吸收比較穩(wěn)定之后進(jìn)行，即拔牙后的3個(gè)月左右，使橋體齦端與牙槽嵴黏膜有良好的接觸。如果牙槽嵴吸收未穩(wěn)定前便修復(fù)缺失牙，修復(fù)后由于牙槽嵴進(jìn)一步吸收，會(huì)出現(xiàn)齦端和黏膜之間的間隙，此間隙容易引起食物嵌塞，將影響橋體齦端的清潔，導(dǎo)致黏膜炎癥。

②橋體齦端的形式：應(yīng)有利于自潔作用。接觸式橋體在不影響美觀的前提下，應(yīng)盡可能減少齦端與牙槽嵴黏膜的接觸面積，使接觸面積小于原天然牙頸部的橫截面積；橋體的唇頰側(cè)齦端與黏膜接觸，使頸緣線與鄰牙相一致，符合天然牙外形的要求；而舌側(cè)齦端盡量縮小，減少接觸面積，并擴(kuò)大舌側(cè)鄰間隙，有利于保持清潔。懸空式橋體齦端與黏膜之間保持至少3mm的空隙，便于清洗。

③橋體齦端與黏膜之間應(yīng)保持良好接觸，既無間隙存在，又不壓迫黏膜，這樣可以保證食物殘屑不會(huì)滯留且不刺激牙槽嵴黏膜，咀嚼時(shí)，對(duì)黏膜組織有輕度按摩作用，促進(jìn)組織健康。如橋體齦端與牙槽嵴黏膜之間存在較小間隙，會(huì)因存積食物而引起炎癥。而橋體齦端壓迫牙槽嵴黏膜形成病理性刺激后，可加速牙槽嵴的吸收，在橋體齦端與黏膜之間，逐漸形成間隙而存積食物，引起局部炎癥。

④橋體齦端都應(yīng)高度拋光。粗糙的齦端使菌斑容易附著而導(dǎo)致黏膜炎癥，任何類型的橋體齦端都應(yīng)仔細(xì)拋光。在各類材料制作的橋體中烤瓷橋體表面上釉后最為光滑，對(duì)黏膜刺激性最小。

（3）橋體的軸面

①唇頰和舌腭側(cè)的外形突度：應(yīng)按缺失牙的解剖形態(tài)特點(diǎn)，正確恢復(fù)唇頰和舌腭側(cè)的外形突度。這樣，在咀嚼食物時(shí)排溢的食物可以順著牙冠的突度滑至口腔，對(duì)軟組織起到生理性按摩作用，保證組織健康。若軸面突度恢復(fù)過小，或無突度，軟組織會(huì)受到食物的直接撞擊；反之，軸面突度過大，會(huì)導(dǎo)致食物積存，不利于自潔作用。

②鄰間隙形態(tài)：唇頰側(cè)鄰間隙形態(tài)盡可能與同名牙一致，后牙頰側(cè)可適當(dāng)擴(kuò)大；舌腭側(cè)鄰間隙應(yīng)擴(kuò)大，以便于食物溢出和清潔。

③唇頰面頸緣線：前牙和前磨牙橋體的唇頰側(cè)頸緣線的位置應(yīng)與鄰牙協(xié)調(diào)。若缺牙區(qū)牙槽骨吸收較明顯，如直接按缺失牙的形態(tài)恢復(fù)，使其頸緣與牙槽嵴接觸，橋體牙會(huì)顯得過長(zhǎng)。為達(dá)到頸緣線與鄰牙協(xié)調(diào)，此時(shí)可在唇面頸1/3至中1/3處向舌側(cè)適當(dāng)內(nèi)縮，從視覺角度達(dá)到其唇面頸緣線的位置與鄰牙協(xié)調(diào)，又不影響橋體牙的形態(tài)。

（4）橋體的色澤：

橋體的顏色、光澤和透明度應(yīng)與鄰牙接近。金屬烤瓷和金屬樹脂橋體，通過臨床配色，結(jié)合鄰牙特征分層塑形，能達(dá)到與鄰牙色澤基本相同，烤瓷橋體的光澤更優(yōu)于樹脂橋體。若用塑料制作橋體，常因塑料厚度不夠，透露金屬顏色，并且塑料容易老化變色而影響美觀。金屬橋體與鄰牙色澤反差過大，一般只用于磨牙缺失。

（5）橋體的強(qiáng)度

①材料的機(jī)械強(qiáng)度：以材料本身具有應(yīng)力極限值來衡量。若材料的應(yīng)力極限值高，表明該材料的機(jī)械強(qiáng)度大，橋體不容易發(fā)生撓曲變形。

②橋體的金屬層的厚度與長(zhǎng)度：在相同條件下，橋體撓曲變形量與橋體厚度的立方成反比，與橋體長(zhǎng)度的立方成正比。缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中間隙大時(shí)，應(yīng)加厚橋體金屬層，抵抗橋體撓曲。

③橋體的結(jié)構(gòu)形態(tài)：對(duì)撓曲變形的影響較大。若橋體截面形態(tài)近似于“工”形、“T”形、“▽”形，抗撓曲能力明顯大于平面形。橋體的形態(tài)應(yīng)能抵抗橋體受力時(shí)形成的撓曲變形。

④（牙合）力的大?。海ㄑ篮希┝κ菍?dǎo)致?lián)锨闹饕?。過大的（牙合）力，會(huì)損害基牙牙周組織健康，還會(huì)引起橋體撓曲變形，甚至損壞固定橋。在缺牙間隙長(zhǎng)時(shí)，更應(yīng)注意減輕（牙合）力，即采取減?。ㄑ篮希┟骖a舌徑寬度，擴(kuò)大（牙合）面舌外展隙和加深（牙合）面頰舌溝等措施。

（6）橋體的排列位置

①缺失牙間隙過寬：若前牙缺牙間隙大于同名牙，可通過擴(kuò)大唇面近遠(yuǎn)中鄰間隙，利用視覺誤差以達(dá)到改善美觀的目的；如缺牙間隙明顯大于同名牙，可酌情添加牙齒。若前磨牙缺牙間隙大于同名牙，例如上頜第二前磨牙缺失而缺隙較大，可將橋體牙頰面的頰嵴向近中移動(dòng)，使近中面至頰嵴間的寬度與第一前磨牙的相應(yīng)寬度相等。

②缺牙間隙過窄：若前牙缺牙間隙小于同名牙，可通過橋基牙牙體預(yù)備時(shí)，適當(dāng)多磨除缺牙區(qū)兩端近遠(yuǎn)中面，加寬間隙；有時(shí)可將橋體適當(dāng)扭轉(zhuǎn)或與鄰牙重疊，使橋體牙的形態(tài)、大小接近同名牙。若前磨牙缺隙小于同名牙，可將頰面頰嵴向遠(yuǎn)中移動(dòng)，使頰嵴近中頰面的寬度與第一前磨牙相等，達(dá)到改善美觀的目的。

3.連接體的設(shè)計(jì)

（1）固定連接體：將固位體與橋體完全連接成一個(gè)不活動(dòng)的整體。除半固定橋的活動(dòng)連接端使用活動(dòng)連接體外，各類型的固定橋連接體都需用固定連接體。根據(jù)固定橋的制作工藝不同分為整體鑄造連接體和焊接連接體。

（2）整體鑄造連接體：在制作固位體和橋體金屬結(jié)構(gòu)的蠟型部分時(shí)，就將兩者的蠟型相連接，進(jìn)行整體鑄造，使固位體與橋體連接成一個(gè)整體。

（3）焊接連接體：將固位體與橋體的金屬部分分別制成后，通過焊接方式把固位體與橋體連接成一個(gè)整體。

（4）固定連接體要求：固定連接體應(yīng)位于天然牙的近中或遠(yuǎn)中面的接觸區(qū)，即接近切端或（牙合）面1/2的部位，其截面積不應(yīng)小于4mm2，連接體四周外形應(yīng)圓鈍和高度拋光，不能形成狹縫；它應(yīng)形成正常的唇頰、舌外展隙以及鄰間隙，切忌將連接體占據(jù)整個(gè)鄰間隙或壓迫牙齦，妨礙自潔作用。

（5）活動(dòng)連接體：是將固位體與橋體通過栓道式連接體相連接。栓道式連接體通常由栓體和栓道組合而成。栓體位于橋體上，栓道位于活動(dòng)連接端的固位體上，通過栓體嵌合于栓道內(nèi)形成活動(dòng)連接體?；顒?dòng)連接體適用于半固定橋的活動(dòng)連接端，一般設(shè)計(jì)于后牙固定橋。

（五）可摘局部義齒的類型和支持方式

1.可摘局部義齒按材料和制作方法分類

（1）膠連式義齒：義齒主要由甲基丙烯酸樹脂制作，利用樹脂基托將鋼絲彎制卡環(huán)、人工牙等連接成整體。膠連式義齒的優(yōu)點(diǎn)是制作工藝簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，便于修改和添加。缺點(diǎn)是體積較大，覆蓋組織多，異物感明顯，舒適性差，不易自潔，且強(qiáng)度差，易損壞。臨床上多作為暫時(shí)性、過渡性義齒。

（2）金屬鑄造支架式義齒：義齒采用整體鑄造工藝，將大、小連接體和固位體等形成堅(jiān)固的金屬支架，并與人工牙和樹脂鞍基相連。鑄造支架式義齒的優(yōu)點(diǎn)是體積小，覆蓋組織少，感覺舒適，易自潔，且強(qiáng)度高，不易損壞。缺點(diǎn)是制作工藝相對(duì)復(fù)雜，價(jià)格高，且較難修理和添加。

2.可摘局部義齒的支持方式可摘局部義齒按義齒的支持組織不同，可分為以下三種類型：

（1）牙支持式義齒：義齒承受的（牙合）力，主要通過位于缺隙兩端基牙上的（牙合）支托，傳遞至基牙，主要由天然牙承擔(dān)。適用于少數(shù)牙缺失，或缺牙間隙小，缺隙兩端均有基牙，且基牙穩(wěn)固者。義齒的支持、固位和穩(wěn)定均好，修復(fù)效果最佳。

（2）牙與黏膜混合支持式義齒：義齒承受的咬合力一部分通過基牙上的（牙合）支托傳遞至基牙，另一部分通過義齒基托傳遞至承托區(qū)黏膜和牙槽骨，由基牙和黏膜（牙槽骨）共同承擔(dān)（牙合）力。適用于缺失牙數(shù)目多，缺隙長(zhǎng)，尤其是有游離端缺失者?；旌现С质搅x齒易出現(xiàn)義齒的翹動(dòng)等不穩(wěn)定現(xiàn)象，末端基牙易受扭力。

（3）黏膜支持式義齒：僅由基托和人工牙及無（牙合）支托的卡環(huán)組成。（牙合）力通過基托直接傳遞到黏膜和牙槽骨上。適用于多數(shù)牙缺失，余留牙松動(dòng)，或因咬合過緊無法磨出（牙合）支托位置者。黏膜支持式義齒的支持作用差，修復(fù)效果不佳。

（六）牙列缺損的Kennedy分類

Kennedy（1925）根據(jù)牙列缺損者缺牙間隙所在部位，結(jié)合可摘局部義齒鞍基與余留天然牙的關(guān)系，將牙列缺損分為四類。

第一類：雙側(cè)缺隙位于余留牙的遠(yuǎn)中，即雙側(cè)遠(yuǎn)中游離缺失。

第二類：?jiǎn)蝹?cè)缺隙位于一側(cè)余留牙的遠(yuǎn)中，即單側(cè)遠(yuǎn)中游離缺失。

第三類：缺隙位于牙弓一側(cè)，缺隙前后均有余留牙，即單側(cè)非游離缺失。

第四類：?jiǎn)蝹€(gè)越過中線的缺隙，位于所有余留牙的近中。應(yīng)用Kennedy分類的Applegate法則：

1.分類應(yīng)該在拔牙后進(jìn)行，以免因拔牙改變分類。

2.如果第三磨牙缺失而不修復(fù)，則分類時(shí)不考慮。

3.如果第三磨牙存在并作為基牙，則分類時(shí)應(yīng)考慮。

4.如果第二磨牙缺失而不修復(fù)（如對(duì)（牙合）第二磨牙同時(shí)缺失），則分類時(shí)不考慮。

5.以最后部缺隙作為主要缺隙決定分類。

6.決定分類的主要缺隙以外的其他缺隙以其數(shù)目命名為亞類。

7.只計(jì)數(shù)亞類缺隙的數(shù)目，不考慮缺隙的長(zhǎng)度。

8.第四類無亞類。如果存在位于單個(gè)跨中線的前方缺隙之后的缺隙，該缺隙將決定分類（法則5）。Kennedy分類簡(jiǎn)單、直觀，易于區(qū)分叉齒的支持方式是牙支持式還是混合支持式，有利于指導(dǎo)義齒設(shè)計(jì)，是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最普遍的牙列缺損分類法。

（七）可摘局部義齒的模型觀測(cè)

1. 定義

模型觀測(cè)是利用模型觀測(cè)器對(duì)牙列缺損的石膏模型表面的觀測(cè)，以確定各余留天然牙軸面之間，及其與牙槽嵴表面之間的相互平行關(guān)系。模型觀測(cè)是可摘局部義齒治療中一個(gè)基本的和必要的過程，是一個(gè)診斷設(shè)計(jì)的過程。只有通過對(duì)牙與組織的空間位置關(guān)系的準(zhǔn)確分析，才能正確制訂義齒修復(fù)前準(zhǔn)備計(jì)劃，包括組織倒凹的去除、余留牙調(diào)改和基牙預(yù)備等——相互平行關(guān)系的調(diào)整；正確確定可摘局部義齒設(shè)計(jì)——利用相互平行關(guān)系獲得固位和穩(wěn)定，以及順利就位。模型觀測(cè)分為診斷模型觀測(cè)和工作模型觀測(cè)兩個(gè)過程。

2.　模型觀測(cè)器主要由觀測(cè)架、觀測(cè)臺(tái)和分析測(cè)量工具三個(gè)部分組成。

（1）觀測(cè)架：包括一個(gè)基座平臺(tái)，一個(gè)與基座固定的垂直支持臂，一個(gè)與垂直臂固定連接或可水平轉(zhuǎn)動(dòng)的水平臂，一個(gè)可升降移動(dòng)的垂直測(cè)量臂和位于垂直測(cè)量臂末端的用于固定分析工具的卡頭。

（2）觀測(cè)臺(tái)：上部安放并固定模型，基底部有轉(zhuǎn)向接合球，可調(diào)整并固定模型向不同方向傾斜，即改變模型與垂直測(cè)量桿之間相對(duì)角度。

（3）分析工具：固定在垂直測(cè)量臂的下端并與之方向一致，用以測(cè)量模型上天然牙軸面和牙槽嵴組織的倒凹。包括分析桿、描記鉛芯、倒凹尺（末端有一圈側(cè)方突起，突起的寬度有0.25mm、0.5mm、0.75mm三種）、成形蠟刀。

3.觀測(cè)線與倒凹　　

觀測(cè)線又稱為導(dǎo)線，是模型觀測(cè)器的描記鉛芯沿牙冠軸面及硬軟組織最突點(diǎn)畫出的連線。觀測(cè)線（牙合）方為非倒凹區(qū)，觀測(cè)線齦方為倒凹區(qū)。倒凹可以分為牙齒倒凹和組織倒凹。牙齒倒凹是指牙冠上位于觀測(cè)線與牙齦之間的區(qū)域，組織倒凹是指組織突起下方的區(qū)域。當(dāng)分析桿與觀測(cè)線接觸時(shí)，倒凹區(qū)內(nèi)某一點(diǎn)至分析桿的垂直距離稱為此點(diǎn)的倒凹深度，倒凹區(qū)內(nèi)不同位置的倒凹深度不同。倒凹又可以分為可利用倒凹和不利倒凹。可利用倒凹是指可摘局部義齒的固位裝置為獲得義齒固位進(jìn)入的基牙倒凹。不利倒凹是指義齒的任何部位均不能進(jìn)入，否則影響戴入和摘出的牙齒倒凹或組織倒凹。顯然，觀測(cè)線的位置與模型和垂直測(cè)量臂之間的角度有關(guān)。在模型觀測(cè)器上改變模型的傾斜方向和角度，觀測(cè)線和倒凹的位置將發(fā)生改變。實(shí)際上，垂直測(cè)量臂代表可摘局部義齒戴入和摘出的方向——就位道。也就是說，觀測(cè)線位置即倒凹的位置和深淺與義齒就位道的方向有關(guān)。通過改變義齒就位道方向可改變牙和組織倒凹的位置和深度。

4.模型觀測(cè)的目的

（1）選擇并確定義齒就位道。

（2）確定余留牙導(dǎo)平面的位置。

（3）確定軟硬組織倒凹。包括基牙上可利用的固位倒凹的位置和深度，以及應(yīng)調(diào)整、避開或消除的不利倒凹。

（4）輔助制訂修復(fù)治療計(jì)劃。義齒設(shè)計(jì)、修復(fù)前準(zhǔn)備中的組織形態(tài)修整，余留牙外形磨改、修復(fù)，基牙預(yù)備等均應(yīng)以模型觀測(cè)為依據(jù)。

5.義齒就位道的要求與決定因素

（1）為了使義齒有良好的固位，可通過選擇就位道，保證在基牙的有利位置上有適當(dāng)深度的固位倒凹；

（2）便于義齒的順利就位與摘出，可通過改變就位道，避開不利的組織倒凹的干擾；

（3）就位道與基牙鄰面方向一致，利用基牙鄰面形成導(dǎo)平面，與義齒密合，既可引導(dǎo)義齒就位，又能輔助義齒固位，避免義齒與鄰牙間出現(xiàn)過大間隙影響美觀和導(dǎo)致食物嵌塞。

（4）使義齒就位道與脫位力方向不一致，利用基牙鄰面倒凹獲得制鎖固位作用。

6.模型觀測(cè)方法

（1）確定就位道：首先將模型固定在觀測(cè)臺(tái)上，使（牙合）平面與基座平行，與垂直測(cè)量臂垂直，即義齒就位道與（牙合）平面垂直，以此為模型的初始位置，用分析桿進(jìn)行初步觀測(cè)。然后通過調(diào)節(jié)觀測(cè)臺(tái)的轉(zhuǎn)向結(jié)合球，改變模型前后左右傾斜方向，根據(jù)就位道確定的要求和決定因素綜合考慮，確定最適宜的義齒就位道。確定就位道常采用以下兩種方式：

(1）平均倒凹（均凹法）：對(duì)于缺牙間隙多、倒凹大的病例，應(yīng)采用平均各基牙倒凹的垂直向就位道。一般先調(diào)整模型前后向傾斜度，再調(diào)整模型左右傾斜度，直到使模型上前后和左右兩側(cè)基牙的近遠(yuǎn)中向倒凹和頰舌向倒凹區(qū)比較平均相等，尤其是卡環(huán)固位臂進(jìn)入的倒凹區(qū)基本相等的位置為止。同時(shí)使基牙多數(shù)的鄰面相互間盡可能達(dá)到的平行，以盡量減少對(duì)牙齒外形的磨改。義齒的就位道方向，基本是缺隙前后兩端基牙及牙弓兩側(cè)基牙牙長(zhǎng)軸交角的角平分線方向。如果各基牙長(zhǎng)軸相互平行，則就位道方向與基牙長(zhǎng)軸方向一致。

(2）調(diào)節(jié)倒凹（調(diào)凹法）：調(diào)凹就是使缺隙兩端基牙的倒凹適當(dāng)?shù)丶性谝欢嘶溃a(chǎn)生有利的倒凹。義齒傾斜就位，可利用制鎖作用增強(qiáng)義齒固位。前牙缺失多采用模型向后傾斜，義齒從前向后斜向就位，既可消除牙槽嵴唇側(cè)組織倒凹，縮小人工前牙與遠(yuǎn)中鄰牙間的間隙以利美觀，又可以將固位倒凹集中于后方基牙的遠(yuǎn)中，有利于固位卡環(huán)的放置。后牙游離缺失者一般采取模型向前傾斜，義齒由后向前斜向就位。

（2）描記觀測(cè)線：就位道確定后，保持模型傾斜方向不變，將金屬分析桿換成鉛芯，沿余留牙軸面和牙槽嵴側(cè)面畫出觀測(cè)線。確定錯(cuò)凹區(qū)和非倒|凹區(qū)，可利用的固位倒凹，以及不利的倒凹。基牙頰側(cè)的觀測(cè)線應(yīng)較低，使倒凹位于頸1/3。診斷模型觀測(cè)時(shí)，如果基牙倒凹過大，觀測(cè)線位置過于偏（牙合）方，可在模型上標(biāo)出所希望的理想觀測(cè)線位置，實(shí)際觀測(cè)線和理想觀測(cè)線之間的部分就是在基牙預(yù)備時(shí)需要磨除的。根據(jù)診斷模型牙槽嵴上觀測(cè)線位景，還可以確定需要去除的組織倒凹部位。

（3）倒凹深度的定位與測(cè)量：用倒凹深度測(cè)量尺確定特定深度的固位倒凹的位置，即基牙卡環(huán)固位卡環(huán)臂尖的準(zhǔn)確位置。根據(jù)義齒初步設(shè)計(jì)，確定基牙卡環(huán)的類型，選用深度相應(yīng)的倒凹尺對(duì)每個(gè)倒凹深度進(jìn)行初步測(cè)量分析，必要時(shí)對(duì)就位道進(jìn)行少量調(diào)整。先降低觀測(cè)器的垂直測(cè)量臂，使倒凹尺末端進(jìn)入所需要的倒凹區(qū)，應(yīng)降至基牙齦緣處倒凹區(qū)內(nèi)的最低位置，將倒凹尺的柄緊貼基牙，慢慢上移，使倒凹尺末端側(cè)緣突起剛好與牙齒表面相接觸，此點(diǎn)即為固位卡環(huán)臂尖進(jìn)入的位置。

（4）模型三點(diǎn)定位：三點(diǎn)定位是記錄觀測(cè)過的模型傾斜位置與就位道關(guān)系的方法。以便在工作模型觀測(cè)時(shí)能夠找到診斷模型觀測(cè)時(shí)所確定的義齒就位道。方法是將垂直測(cè)量臂調(diào)整至一個(gè)固定的高度，用分析桿或描記鉛芯的末端在模型上確定三個(gè)等高點(diǎn)，三點(diǎn)應(yīng)盡量分散，且應(yīng)在義齒設(shè)計(jì)區(qū)域之外的不活動(dòng)組織面上。將此三點(diǎn)標(biāo)記清楚。工作模型觀測(cè)時(shí)，需要先將此三定位點(diǎn)轉(zhuǎn)移至工作模型上，然后調(diào)整垂直測(cè)量臂高度并調(diào)整模型傾斜角度，至三個(gè)標(biāo)志點(diǎn)等高時(shí)，模型傾斜方向（義齒就位道方向）即與診斷模型觀測(cè)時(shí)一致。

（八）可摘局部義齒的組成和基本要求

可摘局部義齒一般由人工牙、基托、固位體和連接體四個(gè)部件組成。

1.人工牙是義齒代替缺失的天然牙，建立咬合關(guān)系，恢復(fù)外觀、咀嚼和輔助發(fā)音功能的部分。

（1）人工牙的功能

(1）代替缺失的天然牙，恢復(fù)牙列的完整性。

(2）建立正常的咬合、排列和鄰接關(guān)系，恢復(fù)咀嚼功能。

(3）恢復(fù)輔助發(fā)音功能。

(4）恢復(fù)牙列外形和面部豐滿度。

(5）防止余留天然牙的伸長(zhǎng)、傾斜、移位和咬合關(guān)系紊亂。

（2）人工牙的種類

（1）按制作材料分類

①樹脂牙：有甲基丙烯酸樹脂的普通樹脂牙和復(fù)合樹脂的硬質(zhì)樹脂牙。多為成品牙，也可用特制。與樹脂基托為化學(xué)性連接，不易脫落；質(zhì)輕，有韌性，可磨改以適合不同缺牙間隙。普通樹脂牙硬度較差，易磨損，但硬質(zhì)樹脂牙耐磨性好。樹脂牙有多種顏色可選，以便與余留天然牙顏色一致?？烧植苛x齒多采用樹脂人工牙。

②金屬舌（牙合）面牙：此種人工牙由金屬和樹脂兩部分組成，人工前牙的舌面及后牙的（牙合）面部分為金屬鑄造，利用固位裝置與樹脂部分相連接。金屬舌（（牙合））面牙利用金屬部分增加人工牙的強(qiáng)度，避免人工牙的磨損和折斷。適用于咬合緊，（牙合）力大的情況，如前牙深覆（牙合）、閉鎖（牙合），對(duì)頜牙伸長(zhǎng)或因鄰牙向缺牙區(qū)傾斜、移位，使缺隙（牙合）齦距、近遠(yuǎn)中距減小者。

③瓷牙：陶瓷人工牙多為成品牙。硬度大，不易磨損，咀嚼效率高，光澤好，不易污染變色；但脆性大，易折裂，不易磨改，且比樹脂牙重。瓷牙與樹脂基托無化學(xué)結(jié)合，而是利用瓷牙蓋嵴面上的凹槽或金屬固位釘與樹脂基托固定連接，易脫落?？烧植苛x齒一般很少采用瓷牙。

（2）按人工牙的（牙合）面形態(tài)分類

①解剖式牙：人工牙的（牙合）面形態(tài)與初萌出的天然牙（牙合）面相似，牙尖斜度為33°或30°。正中（牙合）時(shí)，上、下頜牙齒的尖凹鎖結(jié)關(guān)系好，咀嚼效率高，但側(cè)向（牙合）力大。

②半解剖式牙：人工牙的牙尖斜度約為20°，上、下頜牙間有一定的鎖結(jié)關(guān)系。側(cè)向（牙合）力較解剖式牙小。

③非解剖式牙：人工牙的頰、舌軸面與解剖式牙類似，但（牙合）面僅有溢出溝，而沒有牙尖，或者說牙尖斜度為0°，又稱無尖牙。無尖牙咀嚼效率較低，但側(cè)向（牙合）力小，有利于義齒穩(wěn)定，對(duì)牙槽骨的損害小。

（3）人工牙的選擇：

可摘局部義齒的人工牙可根據(jù)缺牙間隙的大小、余留牙的形態(tài)顏色及咬合情況等，選擇適合的顏色、形狀、大小和種類。

（1）人工前牙的選擇原則

①人工前牙的顏色、形狀、大小應(yīng)與余留牙近似；

②人工前牙的唇面形態(tài)應(yīng)與面部形態(tài)一致；

③人工前牙的顏色（包括色調(diào)、彩度、光亮度和透明度）應(yīng)與患者的膚色、年齡相稱。

（2）人工后牙的選擇原則

①人工后牙的頰舌寬度應(yīng)略小于天然牙的頰舌寬度，以減小支持組織的負(fù)荷；

②后牙頰面的高度應(yīng)根據(jù)后部缺隙的（牙合）齦高度來選擇，同時(shí)要參考相鄰前牙的唇面高度，使前、后牙高度和諧一致；

③盡量選用硬度較大、耐磨損的硬質(zhì)樹脂牙；

④與余留后牙的牙尖斜度一致；

⑤選用牙尖斜度小的后牙，以減小義齒側(cè)向力。

2.基托　　

基托是可摘局部義齒覆蓋在缺牙區(qū)牙槽嵴頂及其唇頰舌側(cè)，以及上頜硬腭區(qū)的板狀結(jié)構(gòu)，是連接義齒各部分，傳遞和分散（牙合）力的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，故稱基托。位于缺隙牙槽嵴部位的基托又稱為鞍基。

來源：原創(chuàng)  口腔醫(yī)學(xué)部