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第三單元 牙列缺損

一、病因及影響

牙列缺損是指單頜或上下頜牙列中的部分天然牙缺失。牙列缺損的常用修復(fù)設(shè)計(jì)是固定局部義齒和可摘局部義齒。也能用固定-活動(dòng)聯(lián)合修復(fù)、種植義齒等修復(fù)。

(一)牙列缺損的病因

造成牙列缺損的病因包括齲病、牙周病、根尖周病、頜骨和牙槽骨外傷、頜骨疾病、發(fā)育障礙等。目前最常見(jiàn)原因仍然是齲病和牙周病。

(二)牙列缺損的影響

1.咀嚼功能減退  

部分天然牙的缺失,將影響咀嚼功能,而影響程度與缺牙數(shù)量、時(shí)間和部位有關(guān)。若后牙個(gè)別牙缺失,可降低部分咀嚼功能;當(dāng)上頜或下頜的一側(cè)后牙全部缺失,將喪失一側(cè)食物磨碎功能。若前牙缺失,將影響切割食物功能。個(gè)別牙缺失,不及時(shí)修復(fù),將會(huì)造成鄰牙向缺牙區(qū)傾斜,缺牙間隙變小,對(duì)頜牙伸長(zhǎng)引起干擾,從而導(dǎo)致咬合功能紊亂,使牙列的有效功能接觸面積相應(yīng)減少。

2.發(fā)音功能障礙  

前牙缺失對(duì)發(fā)音功能影響很大,特別是影響齒音、唇齒音、舌齒音的發(fā)音,從而影響講話時(shí)的清晰度。

3.對(duì)牙周組織的影響  

因缺失牙還可能引起鄰牙間的接觸點(diǎn)喪失,食物嵌塞導(dǎo)致齦炎或牙周炎。

4.顳下頜關(guān)節(jié)病變 

長(zhǎng)期、多數(shù)后牙缺失,且久未修復(fù),有可能造成顳下頜關(guān)節(jié)的病變。其主要原因是干擾引起的咬合關(guān)系紊亂,一側(cè)喪失咬合后出現(xiàn)的咀嚼肌張力不平衡;雙側(cè)后牙咬合關(guān)系喪失后,垂直距離減少致髁突后上移位,盤突關(guān)系異常造成關(guān)節(jié)癥狀等。

5.美觀的影響 

完整的牙列維持著面部的外貌。如前牙缺失,失去對(duì)唇部的支持,唇部、內(nèi)陷,影響患者的美觀。如上下牙列缺損,余留牙都無(wú)對(duì)頜牙接觸,使面下1/3距離縮短,鼻唇溝加深,面部皺紋增加,面容顯老。


二、治療設(shè)計(jì)和方法選擇

牙列缺損可以用固定義齒、和可摘局部義齒種植義齒三種方法修復(fù)。

固定義齒,又稱固定橋,是利用缺牙間隙兩端或一端的天然牙或牙根作為基牙,在其上制作固位體,并與人工牙連接成為一個(gè)整體,借粘接劑將固位體粘固于基牙上,患者不能取戴的修復(fù)體。可摘局部義齒是指利用口內(nèi)余留的天然牙、黏膜、牙槽骨作支持,借助義齒的固位體及基托等部件取得固位和穩(wěn)定,用人工牙和基托恢復(fù)缺損的牙齒及相鄰的軟硬組織,患者可自行摘戴的一種修復(fù)體。種植義齒是以植入頜骨內(nèi)的人工植體為支持、種植體的上部結(jié)構(gòu)為固位的一種修復(fù)體;可以為固定修復(fù),也可以為可摘義齒修復(fù)。


(一)固定義齒與可摘局部義齒的適應(yīng)證和禁忌證

1.固定義齒的適應(yīng)證和禁忌證

(1)缺牙的數(shù)目

(1)固定橋最適合修復(fù)一個(gè)或兩個(gè)缺失牙,也就是說(shuō)兩個(gè)橋基牙適宜支持一個(gè)或兩個(gè)缺失牙的橋體。

(2)若缺失牙在兩個(gè)以上,且為間隔缺失者,可用中間基牙增加支持。

(3)選擇固定橋修復(fù)時(shí)必須考慮缺失牙數(shù)目與缺牙區(qū)兩端基牙的承受力,否則會(huì)引起固定橋修復(fù)失敗。

(2)缺牙的部位

(1)牙列的任何部位缺牙,只要缺牙數(shù)目不多,基牙條件符合要求,都可以選用固定義齒修復(fù)。

(2)對(duì)后牙末端游離缺失的患者,若用單端固定橋修復(fù),橋體受力產(chǎn)生的杠桿作用大,容易造成基牙牙周組織損傷,不宜做固定橋修復(fù)。

(3)若第二磨牙游離缺失,對(duì)(牙合)為黏膜支持式可摘義齒,因其(牙合)力比一般天然牙明顯減小,缺牙側(cè)第二前磨牙和第一磨牙的牙周情況好,可以此兩牙為基牙采用單端固定橋修復(fù)。

(3)基牙的條件

(1)牙冠:作為固定橋基牙的臨床牙冠高度應(yīng)適宜,形態(tài)正常,牙體組織健康。如牙冠已有牙體組織缺損,或牙冠形態(tài)不正常,只要不影響固位體的固位形預(yù)備,亦可考慮作為基牙。牙冠缺損面積大,如果能通過(guò)樁核修復(fù),仍可選為基牙。若基牙的臨床牙冠過(guò)短,應(yīng)采取措施增強(qiáng)固位體的固位力,如在基牙上預(yù)備輔助固位形或增加基牙數(shù),否則不宜做固定橋修復(fù)。

(2)牙根:牙根應(yīng)長(zhǎng)大、穩(wěn)固,以多根牙的支持最好,不應(yīng)存在病理性松動(dòng)。若基牙牙根周圍牙槽骨退縮,最多不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3,必要時(shí),需增加基牙數(shù)目。

(3)牙髓:以有活力的牙髓最佳。如果牙髓已有病變,應(yīng)進(jìn)行徹底的牙髓治療,并經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)期的觀察,確認(rèn)不會(huì)影響修復(fù)后效果者,方可作為基牙。經(jīng)過(guò)牙髓治療的牙齒其牙體變脆,在選作基牙時(shí),應(yīng)考慮其剩余牙體組織的強(qiáng)度。

(4)牙周組織:基牙牙周組織健康才能夠支持經(jīng)固位體傳遞至基牙上的橋體(牙合)力。因此,對(duì)基牙牙周組織的要求為:牙齦無(wú)進(jìn)行性炎癥,牙周膜無(wú)炎癥,根尖周無(wú)病變;牙槽骨結(jié)構(gòu)正常,沒(méi)有吸收或吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3,且為停滯性水平吸收。如果個(gè)別牙缺失,基牙因牙周病引起不同程度松動(dòng),可以根據(jù)牙周病矯正治療的原則設(shè)計(jì)多基牙固定橋。

(5)基牙的位置:要求基牙的軸向位置基本正常,無(wú)過(guò)度的傾斜或扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位,不影響固位體的預(yù)備及基牙間的共同就位道。

(4)咬合關(guān)系

(1)缺牙區(qū)的咬合關(guān)系基本正常,即缺牙區(qū)的牙槽嵴頂黏膜至對(duì)(牙合)牙面有正常的垂直向距離。對(duì)(牙合)牙無(wú)伸長(zhǎng),鄰牙無(wú)傾斜。

(2)若缺牙時(shí)間過(guò)久,引起咬合關(guān)系紊亂,如鄰牙傾斜、對(duì)(牙合)牙伸長(zhǎng)形成牙間鎖結(jié),致使下頜運(yùn)動(dòng)受限者,一般不宜采用固定橋修復(fù),但若通過(guò)咬合關(guān)系調(diào)整,使伸長(zhǎng)牙和傾斜牙回復(fù)至正常位置后仍可考慮固定橋修復(fù)。

(3)缺牙區(qū)咬合接觸過(guò)緊,缺牙區(qū)的牙槽嵴頂黏膜至對(duì)(牙合)牙面距離過(guò)小者,會(huì)導(dǎo)致固位體、橋體、連接體無(wú)足夠的厚度與強(qiáng)度以承受咀嚼力,一般不宜采用固定義齒修復(fù)。

(5)缺牙區(qū)牙槽嵴

(1)缺牙區(qū)傷口愈合:一般在拔牙后3個(gè)月,待拔牙創(chuàng)口完全愈合,牙槽嵴吸收基本穩(wěn)定后制作固定義齒。如因特殊原因必須立刻修復(fù)者,先進(jìn)行固定橋基牙牙體預(yù)備,采用樹(shù)脂暫時(shí)固定橋修復(fù)缺失牙,待傷口完全愈合,再作永久固定橋修復(fù)。如在拔牙創(chuàng)口未愈合、牙槽嵴吸收未穩(wěn)定時(shí)作固定橋修復(fù),修復(fù)后,容易在橋體齦端與黏膜之間形成間隙,從而影響自潔作用和美觀。

(2)缺牙區(qū)牙槽嵴吸收:缺牙區(qū)牙槽嵴吸收不宜過(guò)多,特別是前牙區(qū)。如果牙槽嵴吸收過(guò)多,制作固定橋,橋體外形塑形比較困難,會(huì)影響美觀。牙槽嵴吸收過(guò)多的后牙區(qū),可設(shè)計(jì)衛(wèi)生橋。缺牙區(qū)牙槽嵴吸收過(guò)多者選擇固定橋修復(fù)時(shí)需慎重考慮,必要時(shí)采用特殊外形塑形處理,如橋體面或切緣至缺牙區(qū)黏膜距離過(guò)長(zhǎng),橋體牙頸部可采用牙齦色,通過(guò)視覺(jué)差來(lái)縮短橋體長(zhǎng)度,與鄰牙頸部協(xié)調(diào)。

(6)年齡

(1)若年齡過(guò)小,臨床牙冠短,髓腔較大,髓角高,在基牙預(yù)備時(shí),容易損傷牙髓,不宜采用固定橋修復(fù)。

(2)若年齡過(guò)大,牙周組織萎縮明顯,牙松動(dòng),此時(shí)牙周組織的代償功能降低,不宜采用固定橋修復(fù)。

(3)固定橋修復(fù)的適宜年齡一般為20~60歲,但也應(yīng)視患者的具體情況而定。如老年患者,全身及口腔情況良好,除個(gè)別牙缺失外,余留牙健康、穩(wěn)固,此時(shí)也可用固定橋修復(fù)。

(7)口腔衛(wèi)生:患者口腔衛(wèi)生情況差,牙垢沉積,菌斑集聚,容易引起牙齒齲病和牙周病,導(dǎo)致基牙牙周組織破壞。因此此類患者在選用固定橋修復(fù)前,必須進(jìn)行牙周潔治,囑咐患者保持口腔清潔衛(wèi)生,否則不宜做固定義齒。

(8)余留牙情況:在選用固定橋修復(fù)時(shí),除視基牙條件外,還需整體考慮余留牙情況。特別在同一牙弓內(nèi)有無(wú)其他患牙,患牙能否保留,這些與牙列缺損能否采用固定修復(fù)方法有很大關(guān)系。如余留牙有重度牙周病或嚴(yán)重齲壞等導(dǎo)致患牙無(wú)法保留時(shí),需整體考慮拔除相關(guān)患牙后的修復(fù)方案。


2.可摘局部義齒的適應(yīng)證和禁忌證

(1)可摘局部義齒的適應(yīng)證:

在牙列缺損的修復(fù)方法中,可摘局部義齒雖然修復(fù)效果通常不如固定義齒和種植義齒,但由于其對(duì)修復(fù)基礎(chǔ)條件的要求相對(duì)較低,制作簡(jiǎn)單,費(fèi)用低等特點(diǎn),使得可摘局部義齒的適應(yīng)證范圍非常廣泛。

(1)各種牙列缺損,尤其是游離端缺失者。

(2)伴有因牙周病、外傷或手術(shù)造成的牙槽骨、頜骨和軟組織缺損者。

(3)余留牙重度磨耗等原因?qū)е碌囊Ш洗怪本嚯x過(guò)低,需恢復(fù)面部垂直距離者。

(4)有牙周病的牙列缺損者,可摘局部義齒在修復(fù)缺失牙的同時(shí)可兼作固定松動(dòng)牙的牙周夾板。義齒基牙松動(dòng)度不超過(guò)Ⅱ度,牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/2。

(5)牙列缺損的過(guò)渡性修復(fù)。如拔牙后即刻修復(fù),修復(fù)治療過(guò)程中的暫時(shí)性(或診斷性)修復(fù),生長(zhǎng)發(fā)育期少年缺牙間隙活動(dòng)保持器。

(6)有缺失牙、反(牙合)的唇腭裂患者,可摘局部義齒可采用雙牙列恢復(fù)外觀,腭側(cè)基托封閉腭裂隙。

(7)有特殊需要,為獲得特殊外觀效果的化妝義齒。

(8)不接受或不能耐受固定義齒修復(fù)時(shí)大量磨除牙體組織者。

(2)可摘局部義齒的禁忌證

 (1)因意識(shí)或精神障礙,或行動(dòng)障礙而生活不能自理的患者,不能摘戴、保管和清潔義齒,或有誤吞義齒危險(xiǎn)的患者。

 (2)有嚴(yán)重的牙體、牙周疾病而未得到完善的治療和有效控制的患者。

 (3)有口腔黏膜病變或其他軟硬組織病變,未治愈或未得到有效控制的患者。

 (4)缺牙間隙過(guò)窄,(牙合)齦距過(guò)小,可導(dǎo)致義齒強(qiáng)度不足者。

 (5)對(duì)義齒材料過(guò)敏或?qū)αx齒的異物感無(wú)法克服的患者。


(二)固定義齒的組成和分類

1.固定義齒的組成及各部分的作用

(1)固位體:是指粘固于基牙上的嵌體、部分冠、全冠等。

 (1)通過(guò)連接體與橋體相連接,使整個(gè)固定義齒通過(guò)固位體而與基牙穩(wěn)固地連接在一起,獲得固位。

 (2)橋體所承受的(牙合)力通過(guò)連接體、固位體傳遞至基牙牙周支持組織,而為基牙所支持,使義齒的功能得以發(fā)揮。

 (3)固位體與基牙間應(yīng)有良好固位,能抵抗咀嚼時(shí)產(chǎn)生的各向外力而不至于從基牙上松動(dòng)、脫落。

 (4)選擇和制作固位體時(shí),應(yīng)考慮固位體材料的強(qiáng)度與組織的相容性,能抵抗最大咀嚼(牙合)力而不破損,不刺激基牙的周圍組織。

(2)橋體:即人工牙,是固定橋修復(fù)缺失牙形態(tài)和功能的部分。

 (1)橋體的兩端或一端通過(guò)連接體與固位體相連接。

 (2)理想條件下,制作橋體的材料既要符合美觀的要求,又須具備一定的強(qiáng)度,能承受(牙合)力。

(3)連接體:是固定橋橋體與固位體之間的連接部分。

 (1)用整體鑄造法或焊接法將固位體與橋體連接成整體,形成固定連接體。

 (2)通過(guò)橋體一端的栓體與固位體一端的栓道相嵌合,形成可活動(dòng)的連接體。


2.固定義齒的分類及特點(diǎn)

(1)常用的固定橋類型

 (1)雙端固定橋:又稱完全固定橋。固定橋兩端固位體與橋體之間的連接形式為固定連接,當(dāng)固位體粘固于基牙后,基牙、固位體、橋體則連接成一個(gè)不動(dòng)的整體,從而組成新的咀嚼單位。

(2)半固定橋:半固定橋橋體一端的固位體為固定連接,另一端的固位體為活動(dòng)連接?;顒?dòng)連接體在橋體的部分制成栓體,在固位體的部分制成栓道。

(3)單端固定橋:又稱懸臂固定橋。此種固定橋僅一端有固位體,橋體與固位體之間為固定連接。固定橋粘固在一端基牙上,橋體受力時(shí)由該端基牙承受,橋體另一端與鄰牙接觸或無(wú)鄰牙接觸,形成完全游離端。

(4)復(fù)合固定橋:是將兩種或兩種以上的簡(jiǎn)單固定橋組合成復(fù)合固定橋。如在雙端固定橋的一端再連接一個(gè)半固定橋或單端固定橋


(2)特殊的固定橋類型

(1)種植固定橋:利用植入頜骨內(nèi)或牙槽窩內(nèi)的種植體作為固定橋的支持和固位端,然后制作固定橋,修復(fù)牙列缺損。

(2)固定-可摘聯(lián)合橋:其支持形式與雙端固定橋相同,義齒承受(牙合)力由基牙承擔(dān),但不同之處是該型固定橋可自行摘戴。義齒固位依靠固位體的內(nèi)外冠之間產(chǎn)生的摩擦力或者磁性固位體的吸力等產(chǎn)生固位。

(3)粘接固定橋:是利用酸蝕、粘接技術(shù)將固定橋直接粘固于基牙上,修復(fù)牙列缺損。其固位主要依靠粘接材料的粘結(jié)力,而牙體預(yù)備的固位形起輔助固位作用。粘接固定橋與傳統(tǒng)固定橋相比,牙體預(yù)備時(shí)磨削牙體組織少,減少牙髓損傷。

(3)固定橋的各自特點(diǎn)

(1)雙端固定橋

①固定橋所承受的(牙合)力,通過(guò)兩端基牙傳遞至基牙牙周組織。

②雙端固定橋的橋基牙能承受較大(牙合)力,且兩端基牙所分擔(dān)的(牙合)力也比較均勻。

③雙端固定橋?qū)⒒肋B接為一個(gè)整體,由原先多顆單個(gè)基牙的生理性運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變成固定橋基牙的整體性生理運(yùn)動(dòng)。此運(yùn)動(dòng)方式同樣符合牙周組織健康要求。

(2)半固定橋

①半固定橋兩端基牙所承受的應(yīng)力不均勻。(牙合)力通過(guò)活動(dòng)連接體的傳導(dǎo)后使應(yīng)力得以分散和緩沖,當(dāng)橋體正中受到垂直向(牙合)力時(shí),固定連接端的基牙所受的(牙合)力大于活動(dòng)連接端基牙,容易使固定連接端基牙受到創(chuàng)傷。

②半固定橋一般適用于基牙傾斜度大,采用雙端固定橋修復(fù)時(shí)難于求得共同就位道的病例。

(3)單端固定橋

①單端固定橋受力后,橋體處形成力臂,基牙根部形成旋轉(zhuǎn)中心,產(chǎn)生杠桿作用,使基牙產(chǎn)生傾斜、扭轉(zhuǎn),容易引起基牙牙周組織的創(chuàng)傷性損害或固位體松脫。

②臨床上應(yīng)嚴(yán)格選擇病例:缺牙間隙小,承受(牙合)力不大,而基牙又有足夠的支持力和圓位力者。

(4)復(fù)合固定橋

①?gòu)?fù)合固定橋一般包括四個(gè)或四個(gè)以上的牙單位,常包括前牙和后牙,形成不同弧度弧形的固定橋,整個(gè)固定橋中含有兩個(gè)以上基牙。

②當(dāng)承受外力時(shí),各個(gè)基牙的受力反應(yīng)不一致,可以相互支持或相互制約,使固定橋取得固位和支持,也可能影響到固定橋的固位而引起固位體和基牙之間松動(dòng)。

③復(fù)合固定橋包括的基牙數(shù)目多而且分散,要獲得共同就位道比較困難。


(三)固定義齒的基牙選擇

1.基牙條件

(1)牙體情況

(1)臨床牙冠應(yīng)有足夠的高度,牙冠形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)正常。

(2)有淺齲的牙,一般均可作為基牙,臨床上通過(guò)牙體預(yù)備,將齲去凈,形成的洞形常不需充填處理,可以形成固位形。

(3)深齲的患牙,齲病經(jīng)治療后,也可選作基牙,此類基牙的固位體在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意剩余牙體組織的強(qiáng)度,必要時(shí)可使用固位釘。

(4)深齲已涉及牙髓的患牙,若經(jīng)牙髓病治療和根管充填,牙周組織無(wú)炎癥,仍可作為基牙,此類患牙在修復(fù)設(shè)計(jì)時(shí),應(yīng)充分注意避免牙體組織的折斷,如牙冠大面積缺損,需采用牙冠加固的特殊設(shè)計(jì),如樁核形式修復(fù)牙冠缺損。

(5)過(guò)度磨耗的牙:牙冠高度降低主要影響固位體的固位作用。臨床上選擇過(guò)度磨耗牙作基牙時(shí),必須充分估計(jì)能否取得足夠的機(jī)械固位形,能否保持牙髓的健康或牙周組織健康,否則不宜作基牙。

(6)牙冠形態(tài)異常:若牙根長(zhǎng)大,牙周組織健康,牙冠的形態(tài)經(jīng)預(yù)備后或采用樁核形式修復(fù)后,能達(dá)到固位體的固位力要求,可選作基牙。

(7)牙冠鈣化不良:一般不宜選作基牙,由于固定橋修復(fù)后,固位體齦邊緣,得不到堅(jiān)強(qiáng)釉質(zhì)支持,容易在頸緣形成間隙,產(chǎn)生繼發(fā)齲,引起固位體松動(dòng)脫落或產(chǎn)生牙髓病變,導(dǎo)致固定橋修復(fù)失敗。

(2)牙根情況

(1)牙根應(yīng)粗長(zhǎng):?jiǎn)胃廊舭橛胁灰?guī)則的牙根外形或根尖1/3彎曲者,比錐形牙根的支持作用好。

(2)多根牙:牙周膜面積大于同等條件下的融合根,比融合根支持固定橋的作用好。

(3)牙冠與牙根的長(zhǎng)度也應(yīng)有適當(dāng)?shù)谋壤构潭蛩惺艿模ㄑ篮希┝鲗?dǎo)至牙周支持組織后,能產(chǎn)生生理性刺激。

(4)臨床冠根比例以1:2至2:3較為理想;1:1是選擇基牙的最低限度。

(3)牙髓情況

(1)理想的基牙是活髓牙。

(2)若深齲已引起牙髓炎癥,或死髓牙,牙髓已經(jīng)過(guò)髓病治療,根管充填完整,根尖周無(wú)感染,牙周組織比較完整,牙體組織能承受固定橋咬合力的無(wú)髓牙也可選作基牙。

(4)牙周情況

(1)臨床上常用牙周膜面積大小來(lái)衡量是否為良好基牙。牙周膜面積與牙根的長(zhǎng)短、數(shù)目和形態(tài)有關(guān),牙根長(zhǎng)而粗大或多根牙者牙周膜面積大,其支持能力也大。功能良好的牙齒,其牙周膜間隙的寬度為0.18~0.25mm;無(wú)功能牙,牙周膜變窄,但在一定的生理功能刺激下,也可逐漸恢復(fù)正常寬度;咬合創(chuàng)傷或松動(dòng)牙,牙周膜變寬。當(dāng)牙周組織萎縮或牙周袋形成時(shí),牙周膜的面積相應(yīng)縮小。因此應(yīng)選擇牙周膜面積大,能夠承受(牙合)力的牙齒作為基牙。

(2)在選擇基牙時(shí),應(yīng)從X線片上檢查基牙牙槽骨的骨質(zhì)致密度和牙槽骨有無(wú)吸收。若牙槽骨的吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/3,就不宜選作基牙。牙槽骨對(duì)咬合力相當(dāng)敏感,牙齒失去咬合功能,隨功能失去的時(shí)間推移,在X線片上顯示蹬骨質(zhì)逐漸疏松,骨小梁排列不整齊。此類牙不能立刻選作基牙,可以對(duì)這類牙采取措施,增加適當(dāng)(牙合)力,待牙槽骨恢復(fù)正常,有新的骨小梁產(chǎn)生,且排列也比較整齊而致密時(shí)方可作為基牙。

(3)如患有根尖周炎癥、根尖周膿腫或根尖周囊腫,必須經(jīng)治療痊愈后才能再考慮是否可以選作基牙。如果經(jīng)過(guò)根尖切除,牙根長(zhǎng)度減小明顯,影響牙的支持能力,不宜作基牙。

(4)若牙齒超出其正常生理動(dòng)度,表明其牙周組織有病理性改變,必須拍X線片等詳細(xì)檢查,找出其松動(dòng)的原因。若經(jīng)過(guò)治療后能恢復(fù)到正常的穩(wěn)固度,符合基牙的要求,則可選作基牙,否則不能用作基牙。若經(jīng)過(guò)治療,牙周組織炎癥得到治愈,牙齒仍為Ⅰ度松動(dòng),有時(shí)也可作為基牙,但應(yīng)在同側(cè)增加基牙數(shù)目。

(5)基牙的位置、方向和咬合

(1)若牙列缺損設(shè)計(jì)固定義齒修復(fù),缺牙區(qū)鄰牙傾斜者,為了求得固定橋各基牙間共同就位道,傾斜基牙的牙體預(yù)備量大,很容易損傷牙髓,而且傾斜量過(guò)大基牙受力后(牙合)力不能沿長(zhǎng)軸傳導(dǎo),對(duì)牙周組織健康不利。輕度傾斜牙可選作基牙:在有條件情況下,最好經(jīng)正畸治療改正牙位;或適當(dāng)加大牙體預(yù)備量以取得共同就位道。

(2)對(duì)傾斜的基牙,為了求得共同就位道,需磨除較多的牙體組織,可能須先經(jīng)過(guò)活髓摘除,牙髓治療后,方可作為基牙。

(3)將傾斜牙選為基牙時(shí),除考慮共同就位道外,還需考慮基牙的承受力,傾斜較大的基牙側(cè)可增加基牙數(shù)以分散(牙合)力。

(4)缺失牙兩側(cè)的鄰牙因某一側(cè)無(wú)對(duì)(牙合)牙,引起伸長(zhǎng),干擾正常的咀嚼運(yùn)動(dòng),此時(shí)必須先行伸長(zhǎng)牙的咬合調(diào)整,去除咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)的干擾,使其恢復(fù)正常關(guān)系后,方可選作基牙。

(5)對(duì)咬合接觸過(guò)緊、牙冠高度不足的牙,一般不宜選作基牙。否則其作為基牙牙體預(yù)備后,無(wú)法形成足夠的固位形,會(huì)導(dǎo)致固定橋因固位力不夠而失敗。


2.基牙數(shù)的確定

(1)以牙周膜面積決定基牙的數(shù)量:基牙的數(shù)量應(yīng)根據(jù)基牙與缺失牙牙周膜面積大小來(lái)衡量。Ante曾提出固定橋基牙牙周膜面積的總和應(yīng)等于或大于缺失牙牙周膜面積的總和,即Ante法則。假如缺失牙的牙周膜面積大于基牙牙周膜面積的總和,將給基牙帶來(lái)創(chuàng)傷,最終導(dǎo)致固定橋修復(fù)的失敗。

(2)以(牙合)力的比值決定基牙的數(shù)量:基牙的數(shù)量應(yīng)根據(jù)基牙與缺失(牙合)力的比值大小來(lái)衡量。Nelson根據(jù)各牙的(牙合)力、牙冠及牙根形態(tài),以及牙周組織等,以上、下第一磨(牙合)力比值100為基準(zhǔn),制訂出各(牙合)力的相關(guān)比值,并提出“橋基(牙合)力比值總和的2倍,應(yīng)等于或大于固定橋各基牙及缺失(牙合)力比值的總和”。選擇固定橋修復(fù)牙列缺損時(shí),不能單純地用上述數(shù)字計(jì)算來(lái)確定基牙的數(shù)目,但可將牙周膜面積和(牙合)力比值作為重要的參考,結(jié)合口腔內(nèi)實(shí)際情況,全面分析考慮,作出判斷。


(四)固定義齒的設(shè)計(jì)

1.固位體的設(shè)計(jì)

(1)固位體應(yīng)具備條件

(1)固位形和抗力形:固位體應(yīng)有良好的固位形和抗力形,能夠抵御來(lái)自各方向的外力,而不至于松動(dòng)、脫落和破損。

(2)就位道:各固位體之間能夠取得固定橋所需的共同就位道。

(3)材料性能:除要達(dá)到一定的機(jī)械強(qiáng)度外,還要求其化學(xué)性能穩(wěn)定,生物相容性良好。

(4)保護(hù)牙體組織:固位體應(yīng)能夠保護(hù)牙體組織,使基牙不因承受外力而折斷。

(5)保護(hù)牙髓活力:固位體應(yīng)能夠保護(hù)活髓牙的牙髓組織,使牙髓不致因?yàn)槲锢砗突瘜W(xué)性刺激而產(chǎn)生病理性變化。

(6)固位體邊緣密合度:固位體邊緣必須與基牙緊密貼合,不刺激軟組織;固位體與基牙之間的粘固劑不會(huì)因固位體與基牙之間不密合而溶解導(dǎo)致固位體松脫以及引起齲病。

(7)固位體外形:固位體應(yīng)能夠恢復(fù)基牙的正常解剖形態(tài)、生理功能及美觀需求。

(2)固位體的類型

(1)冠內(nèi)固位體;以嵌體為主,包括兩面嵌體、三面嵌體、多面嵌體及針型固位高嵌體等。

(2)冠外固位體:包括部分冠和全冠。

(3)根內(nèi)固位體:即樁核冠。


(3)各固位體的特點(diǎn)

(1)冠內(nèi)固位體

①冠內(nèi)固位體因受到牙體組織的限制,固位力較弱。一般適用于基牙已有齲病,去齲蝕后將洞形略加修整,可獲得嵌體的固位形;缺牙間隙窄,咬合力小,對(duì)固位體的固位力要求不高者。

②冠內(nèi)固位體要慎用:其外形線較長(zhǎng),是防齲的薄弱環(huán)節(jié);選用嵌體為固定橋固位體,在基牙牙體預(yù)備時(shí),對(duì)牙體組織切割較深,固位體組織面距離牙髓較近,容易使牙髓遭受物理和化學(xué)刺激,特別是年輕人,因髓角較高,在基牙預(yù)備時(shí),容易損傷或暴露髓角。

(2)冠外固位體

①部分冠的牙體預(yù)備量較全冠少,而固位作用比嵌體好。

②部分冠不覆蓋基牙牙冠的唇頰面,可保留原牙齒的唇頰面外形和色澤。

③部分冠固位體臨床上前后牙均可設(shè)計(jì)使用,常用作前牙及前磨牙。

④全冠覆蓋基牙牙冠的各個(gè)面,其固位力最強(qiáng),且能恢復(fù)部分缺損的牙冠形態(tài)。

⑤全冠是臨床上最常用的固定橋的固位體。臨床上可根據(jù)患者對(duì)美觀的要求選擇全冠類型:金屬與瓷和金屬與樹(shù)脂結(jié)合的全冠適應(yīng)范圍廣,可用于前牙和后牙固位體,尤其適宜基牙牙冠變色、釉質(zhì)發(fā)育不全、牙冠部分缺損者;金屬全冠固位體的固定橋修復(fù)牙列缺損后會(huì)因金屬暴露影響美觀,因此不適宜前牙和前磨牙,主要用于后牙。

(4)固位體設(shè)計(jì)中應(yīng)注意的問(wèn)題

(1)提高固位體的固位力

①全冠固位體的固位力與基牙軸面內(nèi)聚的角度呈負(fù)相關(guān),隨基牙軸面內(nèi)聚角度的增大而迅速減小,一般要求基牙的近遠(yuǎn)中和頰舌側(cè)軸面內(nèi)聚角度不宜超過(guò)5°,以保證固位體有足夠的固位力。

②3/4冠為固定橋固位體時(shí),為防止3/4冠固位體舌向旋轉(zhuǎn)脫位,應(yīng)使鄰面溝在片切面內(nèi)盡量延長(zhǎng)和有足夠深度,溝的舌壁要清晰;切緣應(yīng)做切溝,使唇、舌溝壁相交成銳角。如基牙唇舌徑較薄,不能預(yù)備切溝時(shí),可在舌隆突上預(yù)備針道以增強(qiáng)固位力。尖牙牙冠呈菱形,鄰面短,預(yù)備鄰面溝的長(zhǎng)度受限,可將遠(yuǎn)中片切面適當(dāng)向唇面伸展,還可在尖牙舌隆突處加針道,獲得更好的固位效果。

③嵌體的固位效果差,若作為固位體,除要求洞形應(yīng)有足夠的深度,點(diǎn)角、線角清晰外,需增加輔助固位形,或按“嵌體冠”的要求預(yù)備,以滿足固位和抗力的要求。

(2)基牙兩端的固位體固位力應(yīng)基本相等:若兩端固位體的固位力相差懸殊時(shí),較易出現(xiàn)固位力較弱的一端固位體與基牙之間松動(dòng),而固位力強(qiáng)的一端固位體無(wú)松動(dòng)的情況,此時(shí)固定橋不會(huì)發(fā)生脫落,但松動(dòng)端的基牙易產(chǎn)生齲病,甚至引起牙髓炎。因此若一端固位力明顯小于對(duì)側(cè)時(shí),應(yīng)設(shè)法提高固位力,必要時(shí)增加基牙數(shù),以便與另一端固位體的固位力相均衡。

(3)固位體固位力大小應(yīng)與(牙合)力的大小、橋體的跨度和橋體的曲度相適應(yīng):橋體跨度越長(zhǎng),越彎曲,(牙合)力越大者,要求固位體的固位力越高。必要時(shí)需增加基牙數(shù)目來(lái)提高固位力。

(4)固位體之間的共同就位道:

①固定橋一般均有兩個(gè)或多個(gè)固位體與橋體相連接,成為一個(gè)整體。若各固位體之間的就位道不一致,固定橋不可能就位。因此,在設(shè)計(jì)和預(yù)備基牙牙體前,必須對(duì)各個(gè)基牙的近遠(yuǎn)中和頰舌向方向進(jìn)行分析,預(yù)備基牙時(shí),要求所有基牙的軸壁應(yīng)相互平行,與固定橋的就位道方向一致,以取得各固位體的共同就位道。

②基牙傾斜明顯,無(wú)條件先用正畸治療調(diào)整者,可改變固位體的設(shè)計(jì),以獲得足夠固位力的前提下少磨牙體組織為原則來(lái)尋求共同就位道。


(5)防止基牙牙尖折裂:

冠外固位體因基牙(牙合)面全部被金屬覆蓋,不會(huì)發(fā)生牙尖折裂。而冠內(nèi)固位體,尤其是上頜前磨牙若采用鄰(牙合)面嵌體,因其頰、舌牙尖斜度大,容易造成牙尖折裂,因此,這類固位體應(yīng)將牙尖磨除一層,蓋以金屬,防止牙尖折裂。

(6)基牙牙冠缺損的固位體設(shè)計(jì)

①牙冠缺損面積較小,在設(shè)計(jì)固位體時(shí),應(yīng)予以一并修復(fù)。

②如基牙牙冠原有充填物,固位體盡可能覆蓋充填物,避免充填物邊緣發(fā)生繼發(fā)齲。

③如充填物為金屬,牙髓有活力時(shí),應(yīng)該考慮拆除充填物,采用樹(shù)脂修復(fù),以免固位體與充填物之間產(chǎn)生電位差,刺激牙髓組織。

④牙冠嚴(yán)重缺損的死髓牙,若牙根穩(wěn)固,經(jīng)過(guò)徹底的牙髓治療或根管充填后,可作為橋基牙,在粘固于牙根內(nèi)的樁核上設(shè)計(jì)全冠固位體。


2.橋體的設(shè)計(jì)

(1)橋體應(yīng)具備的條件

(1)恢復(fù)缺失牙功能:橋體應(yīng)能夠恢復(fù)缺牙的形態(tài)和功能。如恢復(fù)缺失前牙的切割功能和語(yǔ)言發(fā)音清晰度;恢復(fù)后牙搗碎食物,引導(dǎo)咀嚼時(shí)的側(cè)方運(yùn)動(dòng)的方向等功能。

(2)自潔作用:橋體應(yīng)有良好自潔作用,符合口腔衛(wèi)生要求,有利于口腔硬軟組織健康。

(3)形態(tài)和色澤:橋體應(yīng)符合美觀和舒適的要求,使外形近似缺失天然牙的形態(tài)與色澤。

(4)減輕(牙合)力:后牙橋體的寬度和(牙合)面解剖形態(tài)等的恢復(fù)應(yīng)能減輕基牙的負(fù)荷,有利于基牙牙周組織的健康。

(5)材料性能:橋體所用材料應(yīng)有足夠的機(jī)械強(qiáng)度,化學(xué)性能穩(wěn)定和有良好的生物相容性。

(2)橋體的類型及特點(diǎn)

(1)按橋體所用材料不同分類

①金屬橋體:由金屬制作,其機(jī)械強(qiáng)度高,但影響美觀,因此適用范圍小,只適用于后牙缺失的固定橋修復(fù)。但在(牙合)齦距離小的病例,采用該橋體能防止橋體折斷。

②非金屬橋體:由塑料、硬質(zhì)樹(shù)脂或瓷等非金屬材料制作。塑料橋體由于材料硬度低,易磨損,化學(xué)性能不穩(wěn)定,易老化變色,對(duì)黏膜刺激性大,故僅用于制作暫時(shí)性固定橋。硬質(zhì)樹(shù)脂橋體隨著材料性能的改善,制作工藝的改變,其材料強(qiáng)度增強(qiáng),耐磨性提高,化學(xué)性能較穩(wěn)定,可用于永久性修復(fù)體。瓷材料經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展后性能提升較大,已經(jīng)能夠制作永久性固定橋的橋體。

③金屬與非金屬聯(lián)合橋體:由金屬與非金屬材料(如塑料、樹(shù)脂、烤瓷)聯(lián)合制成。金屬部分保證橋體的機(jī)械強(qiáng)度,并加強(qiáng)橋體與固位體之間的連接;非金屬部分能恢復(fù)缺失牙的形態(tài)和色澤,利于美觀。此類橋體兼有金屬與非金屬兩者的優(yōu)點(diǎn),故為臨床上普遍采用。金屬與樹(shù)脂聯(lián)合橋體適用于前牙和后牙固定橋修復(fù),此類橋體的金屬基底與固位體連接,在金屬基底表面用樹(shù)脂塑形缺失牙的外形,橋體的外形和色澤與相鄰牙協(xié)調(diào),操作簡(jiǎn)便,但樹(shù)脂不耐磨,易老化??敬扇鄹浇饘贅蝮w是臨床上應(yīng)用最為廣泛的橋體類型。橋體的金屬基底與固位體相連接,在金屬基底上熔附烤瓷制成橋體,此類橋體的機(jī)械強(qiáng)度和色澤都優(yōu)于其他類型橋體。

(2)按橋體齦端與牙槽嵴黏膜接觸關(guān)系分類

①接觸式橋體:橋體的齦端與牙槽嵴黏膜接觸,便于恢復(fù)缺失牙的頸部邊緣外形,也有利于恢復(fù)發(fā)音功能,為臨床常采用的一種橋體形式。當(dāng)固定橋行使咀嚼功能時(shí),橋體隨基牙的生理性動(dòng)度對(duì)牙槽嵴黏膜起到按摩作用,有利于黏膜組織健康;部分(牙合)力經(jīng)橋體齦端傳遞于牙槽嵴,減緩牙槽嵴吸收。

a.蓋嵴式橋體:橋體齦端與牙槽嵴唇頰側(cè)黏膜的一小部分呈線性接觸。與牙槽嵴接觸面積小,自潔作用好,適用于上前牙牙槽嵴吸收較多者。

b.改良蓋嵴式橋體:將蓋嵴式橋體齦端向舌側(cè)延伸,使唇頰側(cè)接觸區(qū)擴(kuò)展至牙槽嵴頂??煞乐故澄镞M(jìn)入齦端,自潔作用好,患者感覺(jué)舒適,上下頜固定橋均可使用。

c.鞍式橋體:橋體齦端騎跨在牙槽嵴頂上,與牙槽嵴接觸面積大,自潔作用差。

d.改良鞍式橋體:橋體唇頰側(cè)齦端與牙槽嵴頂接觸,頸緣線位置與鄰牙協(xié)調(diào)一致,符合美觀要求。橋體齦端舌側(cè)部分縮窄,盡量擴(kuò)大舌側(cè)鄰間隙,減小齦端舌側(cè)與牙槽嵴頂?shù)慕佑|面積。外形近似天然牙,美觀,舒適,自潔作用好。是一種應(yīng)用較多的較理想的橋體形式。

e.船底式橋體:橋體齦端呈船底式與牙槽嵴頂接觸,接觸面積最小,容易清潔。但橋體下部唇頰舌側(cè)與牙槽嵴間的三角間隙很容易滯留食物。只用于下頜牙槽嵴狹窄的病例。

②懸空式橋體:橋體與黏膜不接觸,留有至少3mm以上的間隙,此間隙便于食物通過(guò)而不積聚,有較好的自潔作用,又稱為衛(wèi)生橋。但懸空式橋體與天然牙的形態(tài)差異大,僅適用于后牙缺失且缺牙區(qū)牙槽嵴吸收明顯的修復(fù)病例。


(3)橋體設(shè)計(jì)中應(yīng)注意的問(wèn)題

(1)橋體的(牙合)面

①橋體(牙合)面的形態(tài):應(yīng)根據(jù)缺牙的解剖形態(tài),參照鄰牙的磨損程度以及對(duì)(牙合)牙的咬合關(guān)系來(lái)恢復(fù)。橋體的邊緣嵴形態(tài)恢復(fù)要正確,可將食物局限在(牙合)面窩內(nèi),對(duì)(牙合)牙尖與之相對(duì),有利于食物搗碎。橋體(牙合)面應(yīng)形成頰溝與舌溝,以及橋體與固位體之間應(yīng)形成一定的內(nèi)、外展隙及鄰間隙,便于排溢食物。(牙合)面功能牙尖與對(duì)(牙合)牙的接觸應(yīng)均勻,適當(dāng)降低非功能牙尖斜度,減小咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)固定橋產(chǎn)生的側(cè)向力。特別應(yīng)避免前伸和側(cè)向咬合運(yùn)動(dòng)時(shí)的早接觸。同時(shí)(牙合)面的邊緣嵴處添加副溝和加深頰舌溝,也可減輕橋體所承受的(牙合)力。

②(牙合)面大小:一般要求橋體的頰舌徑略窄于原缺失的天然牙,以減輕基牙的負(fù)擔(dān)。橋體的頰舌徑寬度依基牙的情況而定,一般為天然牙寬度的1/2~2/3。如基牙的情況差,為減輕基牙所承受的(牙合)力,橋體的頰舌徑可以減少到原天然牙寬度的1/2??蛇m當(dāng)縮短橋體(牙合)面舌側(cè)的近遠(yuǎn)中徑,加大橋體與固位體之間舌外展隙,也可以減少橋體(牙合)面的接觸面積,減輕(牙合)力。

(2)橋體的齦端

①固定橋修復(fù)的時(shí)間:一般拔牙后的1~3個(gè)月內(nèi),牙槽突吸收較快,以后逐漸趨于穩(wěn)定,所以固定橋修復(fù)最好是在牙槽嵴的吸收比較穩(wěn)定之后進(jìn)行,即拔牙后的3個(gè)月左右,使橋體齦端與牙槽嵴黏膜有良好的接觸。如果牙槽嵴吸收未穩(wěn)定前便修復(fù)缺失牙,修復(fù)后由于牙槽嵴進(jìn)一步吸收,會(huì)出現(xiàn)齦端和黏膜之間的間隙,此間隙容易引起食物嵌塞,將影響橋體齦端的清潔,導(dǎo)致黏膜炎癥。

②橋體齦端的形式:應(yīng)有利于自潔作用。接觸式橋體在不影響美觀的前提下,應(yīng)盡可能減少齦端與牙槽嵴黏膜的接觸面積,使接觸面積小于原天然牙頸部的橫截面積;橋體的唇頰側(cè)齦端與黏膜接觸,使頸緣線與鄰牙相一致,符合天然牙外形的要求;而舌側(cè)齦端盡量縮小,減少接觸面積,并擴(kuò)大舌側(cè)鄰間隙,有利于保持清潔。懸空式橋體齦端與黏膜之間保持至少3mm的空隙,便于清洗。

③橋體齦端與黏膜之間應(yīng)保持良好接觸,既無(wú)間隙存在,又不壓迫黏膜,這樣可以保證食物殘屑不會(huì)滯留且不刺激牙槽嵴黏膜,咀嚼時(shí),對(duì)黏膜組織有輕度按摩作用,促進(jìn)組織健康。如橋體齦端與牙槽嵴黏膜之間存在較小間隙,會(huì)因存積食物而引起炎癥。而橋體齦端壓迫牙槽嵴黏膜形成病理性刺激后,可加速牙槽嵴的吸收,在橋體齦端與黏膜之間,逐漸形成間隙而存積食物,引起局部炎癥。

④橋體齦端都應(yīng)高度拋光。粗糙的齦端使菌斑容易附著而導(dǎo)致黏膜炎癥,任何類型的橋體齦端都應(yīng)仔細(xì)拋光。在各類材料制作的橋體中烤瓷橋體表面上釉后最為光滑,對(duì)黏膜刺激性最小。

(3)橋體的軸面

①唇頰和舌腭側(cè)的外形突度:應(yīng)按缺失牙的解剖形態(tài)特點(diǎn),正確恢復(fù)唇頰和舌腭側(cè)的外形突度。這樣,在咀嚼食物時(shí)排溢的食物可以順著牙冠的突度滑至口腔,對(duì)軟組織起到生理性按摩作用,保證組織健康。若軸面突度恢復(fù)過(guò)小,或無(wú)突度,軟組織會(huì)受到食物的直接撞擊;反之,軸面突度過(guò)大,會(huì)導(dǎo)致食物積存,不利于自潔作用。

②鄰間隙形態(tài):唇頰側(cè)鄰間隙形態(tài)盡可能與同名牙一致,后牙頰側(cè)可適當(dāng)擴(kuò)大;舌腭側(cè)鄰間隙應(yīng)擴(kuò)大,以便于食物溢出和清潔。

③唇頰面頸緣線:前牙和前磨牙橋體的唇頰側(cè)頸緣線的位置應(yīng)與鄰牙協(xié)調(diào)。若缺牙區(qū)牙槽骨吸收較明顯,如直接按缺失牙的形態(tài)恢復(fù),使其頸緣與牙槽嵴接觸,橋體牙會(huì)顯得過(guò)長(zhǎng)。為達(dá)到頸緣線與鄰牙協(xié)調(diào),此時(shí)可在唇面頸1/3至中1/3處向舌側(cè)適當(dāng)內(nèi)縮,從視覺(jué)角度達(dá)到其唇面頸緣線的位置與鄰牙協(xié)調(diào),又不影響橋體牙的形態(tài)。

(4)橋體的色澤:

橋體的顏色、光澤和透明度應(yīng)與鄰牙接近。金屬烤瓷和金屬樹(shù)脂橋體,通過(guò)臨床配色,結(jié)合鄰牙特征分層塑形,能達(dá)到與鄰牙色澤基本相同,烤瓷橋體的光澤更優(yōu)于樹(shù)脂橋體。若用塑料制作橋體,常因塑料厚度不夠,透露金屬顏色,并且塑料容易老化變色而影響美觀。金屬橋體與鄰牙色澤反差過(guò)大,一般只用于磨牙缺失。

(5)橋體的強(qiáng)度

①材料的機(jī)械強(qiáng)度:以材料本身具有應(yīng)力極限值來(lái)衡量。若材料的應(yīng)力極限值高,表明該材料的機(jī)械強(qiáng)度大,橋體不容易發(fā)生撓曲變形。

②橋體的金屬層的厚度與長(zhǎng)度:在相同條件下,橋體撓曲變形量與橋體厚度的立方成反比,與橋體長(zhǎng)度的立方成正比。缺牙區(qū)近遠(yuǎn)中間隙大時(shí),應(yīng)加厚橋體金屬層,抵抗橋體撓曲。

③橋體的結(jié)構(gòu)形態(tài):對(duì)撓曲變形的影響較大。若橋體截面形態(tài)近似于“工”形、“T”形、“▽”形,抗撓曲能力明顯大于平面形。橋體的形態(tài)應(yīng)能抵抗橋體受力時(shí)形成的撓曲變形。

④(牙合)力的大小:(牙合)力是導(dǎo)致?lián)锨闹饕?。過(guò)大的(牙合)力,會(huì)損害基牙牙周組織健康,還會(huì)引起橋體撓曲變形,甚至損壞固定橋。在缺牙間隙長(zhǎng)時(shí),更應(yīng)注意減輕(牙合)力,即采取減?。ㄑ篮希┟骖a舌徑寬度,擴(kuò)大(牙合)面舌外展隙和加深(牙合)面頰舌溝等措施。

(6)橋體的排列位置

①缺失牙間隙過(guò)寬:若前牙缺牙間隙大于同名牙,可通過(guò)擴(kuò)大唇面近遠(yuǎn)中鄰間隙,利用視覺(jué)誤差以達(dá)到改善美觀的目的;如缺牙間隙明顯大于同名牙,可酌情添加牙齒。若前磨牙缺牙間隙大于同名牙,例如上頜第二前磨牙缺失而缺隙較大,可將橋體牙頰面的頰嵴向近中移動(dòng),使近中面至頰嵴間的寬度與第一前磨牙的相應(yīng)寬度相等。

②缺牙間隙過(guò)窄:若前牙缺牙間隙小于同名牙,可通過(guò)橋基牙牙體預(yù)備時(shí),適當(dāng)多磨除缺牙區(qū)兩端近遠(yuǎn)中面,加寬間隙;有時(shí)可將橋體適當(dāng)扭轉(zhuǎn)或與鄰牙重疊,使橋體牙的形態(tài)、大小接近同名牙。若前磨牙缺隙小于同名牙,可將頰面頰嵴向遠(yuǎn)中移動(dòng),使頰嵴近中頰面的寬度與第一前磨牙相等,達(dá)到改善美觀的目的。


3.連接體的設(shè)計(jì)

(1)固定連接體:將固位體與橋體完全連接成一個(gè)不活動(dòng)的整體。除半固定橋的活動(dòng)連接端使用活動(dòng)連接體外,各類型的固定橋連接體都需用固定連接體。根據(jù)固定橋的制作工藝不同分為整體鑄造連接體和焊接連接體。

(2)整體鑄造連接體:在制作固位體和橋體金屬結(jié)構(gòu)的蠟型部分時(shí),就將兩者的蠟型相連接,進(jìn)行整體鑄造,使固位體與橋體連接成一個(gè)整體。

(3)焊接連接體:將固位體與橋體的金屬部分分別制成后,通過(guò)焊接方式把固位體與橋體連接成一個(gè)整體。

(4)固定連接體要求:固定連接體應(yīng)位于天然牙的近中或遠(yuǎn)中面的接觸區(qū),即接近切端或(牙合)面1/2的部位,其截面積不應(yīng)小于4mm2,連接體四周外形應(yīng)圓鈍和高度拋光,不能形成狹縫;它應(yīng)形成正常的唇頰、舌外展隙以及鄰間隙,切忌將連接體占據(jù)整個(gè)鄰間隙或壓迫牙齦,妨礙自潔作用。

(5)活動(dòng)連接體:是將固位體與橋體通過(guò)栓道式連接體相連接。栓道式連接體通常由栓體和栓道組合而成。栓體位于橋體上,栓道位于活動(dòng)連接端的固位體上,通過(guò)栓體嵌合于栓道內(nèi)形成活動(dòng)連接體。活動(dòng)連接體適用于半固定橋的活動(dòng)連接端,一般設(shè)計(jì)于后牙固定橋。


(五)可摘局部義齒的類型和支持方式

1.可摘局部義齒按材料和制作方法分類

(1)膠連式義齒:義齒主要由甲基丙烯酸樹(shù)脂制作,利用樹(shù)脂基托將鋼絲彎制卡環(huán)、人工牙等連接成整體。膠連式義齒的優(yōu)點(diǎn)是制作工藝簡(jiǎn)單,價(jià)格低廉,便于修改和添加。缺點(diǎn)是體積較大,覆蓋組織多,異物感明顯,舒適性差,不易自潔,且強(qiáng)度差,易損壞。臨床上多作為暫時(shí)性、過(guò)渡性義齒。

(2)金屬鑄造支架式義齒:義齒采用整體鑄造工藝,將大、小連接體和固位體等形成堅(jiān)固的金屬支架,并與人工牙和樹(shù)脂鞍基相連。鑄造支架式義齒的優(yōu)點(diǎn)是體積小,覆蓋組織少,感覺(jué)舒適,易自潔,且強(qiáng)度高,不易損壞。缺點(diǎn)是制作工藝相對(duì)復(fù)雜,價(jià)格高,且較難修理和添加。

2.可摘局部義齒的支持方式可摘局部義齒按義齒的支持組織不同,可分為以下三種類型:

(1)牙支持式義齒:義齒承受的(牙合)力,主要通過(guò)位于缺隙兩端基牙上的(牙合)支托,傳遞至基牙,主要由天然牙承擔(dān)。適用于少數(shù)牙缺失,或缺牙間隙小,缺隙兩端均有基牙,且基牙穩(wěn)固者。義齒的支持、固位和穩(wěn)定均好,修復(fù)效果最佳。

(2)牙與黏膜混合支持式義齒:義齒承受的咬合力一部分通過(guò)基牙上的(牙合)支托傳遞至基牙,另一部分通過(guò)義齒基托傳遞至承托區(qū)黏膜和牙槽骨,由基牙和黏膜(牙槽骨)共同承擔(dān)(牙合)力。適用于缺失牙數(shù)目多,缺隙長(zhǎng),尤其是有游離端缺失者?;旌现С质搅x齒易出現(xiàn)義齒的翹動(dòng)等不穩(wěn)定現(xiàn)象,末端基牙易受扭力。

(3)黏膜支持式義齒:僅由基托和人工牙及無(wú)(牙合)支托的卡環(huán)組成。(牙合)力通過(guò)基托直接傳遞到黏膜和牙槽骨上。適用于多數(shù)牙缺失,余留牙松動(dòng),或因咬合過(guò)緊無(wú)法磨出(牙合)支托位置者。黏膜支持式義齒的支持作用差,修復(fù)效果不佳。


(六)牙列缺損的Kennedy分類

Kennedy(1925)根據(jù)牙列缺損者缺牙間隙所在部位,結(jié)合可摘局部義齒鞍基與余留天然牙的關(guān)系,將牙列缺損分為四類。

第一類:雙側(cè)缺隙位于余留牙的遠(yuǎn)中,即雙側(cè)遠(yuǎn)中游離缺失。

第二類:?jiǎn)蝹?cè)缺隙位于一側(cè)余留牙的遠(yuǎn)中,即單側(cè)遠(yuǎn)中游離缺失。

第三類:缺隙位于牙弓一側(cè),缺隙前后均有余留牙,即單側(cè)非游離缺失。

第四類:?jiǎn)蝹€(gè)越過(guò)中線的缺隙,位于所有余留牙的近中。應(yīng)用Kennedy分類的Applegate法則:

1.分類應(yīng)該在拔牙后進(jìn)行,以免因拔牙改變分類。

2.如果第三磨牙缺失而不修復(fù),則分類時(shí)不考慮。

3.如果第三磨牙存在并作為基牙,則分類時(shí)應(yīng)考慮。

4.如果第二磨牙缺失而不修復(fù)(如對(duì)(牙合)第二磨牙同時(shí)缺失),則分類時(shí)不考慮。

5.以最后部缺隙作為主要缺隙決定分類。

6.決定分類的主要缺隙以外的其他缺隙以其數(shù)目命名為亞類。

7.只計(jì)數(shù)亞類缺隙的數(shù)目,不考慮缺隙的長(zhǎng)度。

8.第四類無(wú)亞類。如果存在位于單個(gè)跨中線的前方缺隙之后的缺隙,該缺隙將決定分類(法則5)。Kennedy分類簡(jiǎn)單、直觀,易于區(qū)分叉齒的支持方式是牙支持式還是混合支持式,有利于指導(dǎo)義齒設(shè)計(jì),是目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最普遍的牙列缺損分類法。


(七)可摘局部義齒的模型觀測(cè)

  1. 定義

模型觀測(cè)是利用模型觀測(cè)器對(duì)牙列缺損的石膏模型表面的觀測(cè),以確定各余留天然牙軸面之間,及其與牙槽嵴表面之間的相互平行關(guān)系。模型觀測(cè)是可摘局部義齒治療中一個(gè)基本的和必要的過(guò)程,是一個(gè)診斷設(shè)計(jì)的過(guò)程。只有通過(guò)對(duì)牙與組織的空間位置關(guān)系的準(zhǔn)確分析,才能正確制訂義齒修復(fù)前準(zhǔn)備計(jì)劃,包括組織倒凹的去除、余留牙調(diào)改和基牙預(yù)備等——相互平行關(guān)系的調(diào)整;正確確定可摘局部義齒設(shè)計(jì)——利用相互平行關(guān)系獲得固位和穩(wěn)定,以及順利就位。模型觀測(cè)分為診斷模型觀測(cè)和工作模型觀測(cè)兩個(gè)過(guò)程。


2. 模型觀測(cè)器主要由觀測(cè)架、觀測(cè)臺(tái)和分析測(cè)量工具三個(gè)部分組成。

(1)觀測(cè)架:包括一個(gè)基座平臺(tái),一個(gè)與基座固定的垂直支持臂,一個(gè)與垂直臂固定連接或可水平轉(zhuǎn)動(dòng)的水平臂,一個(gè)可升降移動(dòng)的垂直測(cè)量臂和位于垂直測(cè)量臂末端的用于固定分析工具的卡頭。

(2)觀測(cè)臺(tái):上部安放并固定模型,基底部有轉(zhuǎn)向接合球,可調(diào)整并固定模型向不同方向傾斜,即改變模型與垂直測(cè)量桿之間相對(duì)角度。

(3)分析工具:固定在垂直測(cè)量臂的下端并與之方向一致,用以測(cè)量模型上天然牙軸面和牙槽嵴組織的倒凹。包括分析桿、描記鉛芯、倒凹尺(末端有一圈側(cè)方突起,突起的寬度有0.25mm、0.5mm、0.75mm三種)、成形蠟刀。


3.觀測(cè)線與倒凹  

觀測(cè)線又稱為導(dǎo)線,是模型觀測(cè)器的描記鉛芯沿牙冠軸面及硬軟組織最突點(diǎn)畫(huà)出的連線。觀測(cè)線(牙合)方為非倒凹區(qū),觀測(cè)線齦方為倒凹區(qū)。倒凹可以分為牙齒倒凹和組織倒凹。牙齒倒凹是指牙冠上位于觀測(cè)線與牙齦之間的區(qū)域,組織倒凹是指組織突起下方的區(qū)域。當(dāng)分析桿與觀測(cè)線接觸時(shí),倒凹區(qū)內(nèi)某一點(diǎn)至分析桿的垂直距離稱為此點(diǎn)的倒凹深度,倒凹區(qū)內(nèi)不同位置的倒凹深度不同。倒凹又可以分為可利用倒凹和不利倒凹??衫玫拱际侵缚烧植苛x齒的固位裝置為獲得義齒固位進(jìn)入的基牙倒凹。不利倒凹是指義齒的任何部位均不能進(jìn)入,否則影響戴入和摘出的牙齒倒凹或組織倒凹。顯然,觀測(cè)線的位置與模型和垂直測(cè)量臂之間的角度有關(guān)。在模型觀測(cè)器上改變模型的傾斜方向和角度,觀測(cè)線和倒凹的位置將發(fā)生改變。實(shí)際上,垂直測(cè)量臂代表可摘局部義齒戴入和摘出的方向——就位道。也就是說(shuō),觀測(cè)線位置即倒凹的位置和深淺與義齒就位道的方向有關(guān)。通過(guò)改變義齒就位道方向可改變牙和組織倒凹的位置和深度。


4.模型觀測(cè)的目的

(1)選擇并確定義齒就位道。

(2)確定余留牙導(dǎo)平面的位置。

(3)確定軟硬組織倒凹。包括基牙上可利用的固位倒凹的位置和深度,以及應(yīng)調(diào)整、避開(kāi)或消除的不利倒凹。

(4)輔助制訂修復(fù)治療計(jì)劃。義齒設(shè)計(jì)、修復(fù)前準(zhǔn)備中的組織形態(tài)修整,余留牙外形磨改、修復(fù),基牙預(yù)備等均應(yīng)以模型觀測(cè)為依據(jù)。


5.義齒就位道的要求與決定因素

(1)為了使義齒有良好的固位,可通過(guò)選擇就位道,保證在基牙的有利位置上有適當(dāng)深度的固位倒凹;

(2)便于義齒的順利就位與摘出,可通過(guò)改變就位道,避開(kāi)不利的組織倒凹的干擾;

(3)就位道與基牙鄰面方向一致,利用基牙鄰面形成導(dǎo)平面,與義齒密合,既可引導(dǎo)義齒就位,又能輔助義齒固位,避免義齒與鄰牙間出現(xiàn)過(guò)大間隙影響美觀和導(dǎo)致食物嵌塞。

(4)使義齒就位道與脫位力方向不一致,利用基牙鄰面倒凹獲得制鎖固位作用。


6.模型觀測(cè)方法

(1)確定就位道:首先將模型固定在觀測(cè)臺(tái)上,使(牙合)平面與基座平行,與垂直測(cè)量臂垂直,即義齒就位道與(牙合)平面垂直,以此為模型的初始位置,用分析桿進(jìn)行初步觀測(cè)。然后通過(guò)調(diào)節(jié)觀測(cè)臺(tái)的轉(zhuǎn)向結(jié)合球,改變模型前后左右傾斜方向,根據(jù)就位道確定的要求和決定因素綜合考慮,確定最適宜的義齒就位道。確定就位道常采用以下兩種方式:

(1)平均倒凹(均凹法):對(duì)于缺牙間隙多、倒凹大的病例,應(yīng)采用平均各基牙倒凹的垂直向就位道。一般先調(diào)整模型前后向傾斜度,再調(diào)整模型左右傾斜度,直到使模型上前后和左右兩側(cè)基牙的近遠(yuǎn)中向倒凹和頰舌向倒凹區(qū)比較平均相等,尤其是卡環(huán)固位臂進(jìn)入的倒凹區(qū)基本相等的位置為止。同時(shí)使基牙多數(shù)的鄰面相互間盡可能達(dá)到的平行,以盡量減少對(duì)牙齒外形的磨改。義齒的就位道方向,基本是缺隙前后兩端基牙及牙弓兩側(cè)基牙牙長(zhǎng)軸交角的角平分線方向。如果各基牙長(zhǎng)軸相互平行,則就位道方向與基牙長(zhǎng)軸方向一致。

(2)調(diào)節(jié)倒凹(調(diào)凹法):調(diào)凹就是使缺隙兩端基牙的倒凹適當(dāng)?shù)丶性谝欢嘶?,產(chǎn)生有利的倒凹。義齒傾斜就位,可利用制鎖作用增強(qiáng)義齒固位。前牙缺失多采用模型向后傾斜,義齒從前向后斜向就位,既可消除牙槽嵴唇側(cè)組織倒凹,縮小人工前牙與遠(yuǎn)中鄰牙間的間隙以利美觀,又可以將固位倒凹集中于后方基牙的遠(yuǎn)中,有利于固位卡環(huán)的放置。后牙游離缺失者一般采取模型向前傾斜,義齒由后向前斜向就位。

(2)描記觀測(cè)線:就位道確定后,保持模型傾斜方向不變,將金屬分析桿換成鉛芯,沿余留牙軸面和牙槽嵴側(cè)面畫(huà)出觀測(cè)線。確定錯(cuò)凹區(qū)和非倒|凹區(qū),可利用的固位倒凹,以及不利的倒凹?;李a側(cè)的觀測(cè)線應(yīng)較低,使倒凹位于頸1/3。診斷模型觀測(cè)時(shí),如果基牙倒凹過(guò)大,觀測(cè)線位置過(guò)于偏(牙合)方,可在模型上標(biāo)出所希望的理想觀測(cè)線位置,實(shí)際觀測(cè)線和理想觀測(cè)線之間的部分就是在基牙預(yù)備時(shí)需要磨除的。根據(jù)診斷模型牙槽嵴上觀測(cè)線位景,還可以確定需要去除的組織倒凹部位。

(3)倒凹深度的定位與測(cè)量:用倒凹深度測(cè)量尺確定特定深度的固位倒凹的位置,即基牙卡環(huán)固位卡環(huán)臂尖的準(zhǔn)確位置。根據(jù)義齒初步設(shè)計(jì),確定基牙卡環(huán)的類型,選用深度相應(yīng)的倒凹尺對(duì)每個(gè)倒凹深度進(jìn)行初步測(cè)量分析,必要時(shí)對(duì)就位道進(jìn)行少量調(diào)整。先降低觀測(cè)器的垂直測(cè)量臂,使倒凹尺末端進(jìn)入所需要的倒凹區(qū),應(yīng)降至基牙齦緣處倒凹區(qū)內(nèi)的最低位置,將倒凹尺的柄緊貼基牙,慢慢上移,使倒凹尺末端側(cè)緣突起剛好與牙齒表面相接觸,此點(diǎn)即為固位卡環(huán)臂尖進(jìn)入的位置。

(4)模型三點(diǎn)定位:三點(diǎn)定位是記錄觀測(cè)過(guò)的模型傾斜位置與就位道關(guān)系的方法。以便在工作模型觀測(cè)時(shí)能夠找到診斷模型觀測(cè)時(shí)所確定的義齒就位道。方法是將垂直測(cè)量臂調(diào)整至一個(gè)固定的高度,用分析桿或描記鉛芯的末端在模型上確定三個(gè)等高點(diǎn),三點(diǎn)應(yīng)盡量分散,且應(yīng)在義齒設(shè)計(jì)區(qū)域之外的不活動(dòng)組織面上。將此三點(diǎn)標(biāo)記清楚。工作模型觀測(cè)時(shí),需要先將此三定位點(diǎn)轉(zhuǎn)移至工作模型上,然后調(diào)整垂直測(cè)量臂高度并調(diào)整模型傾斜角度,至三個(gè)標(biāo)志點(diǎn)等高時(shí),模型傾斜方向(義齒就位道方向)即與診斷模型觀測(cè)時(shí)一致。

(八)可摘局部義齒的組成和基本要求

可摘局部義齒一般由人工牙、基托、固位體和連接體四個(gè)部件組成。


1.人工牙是義齒代替缺失的天然牙,建立咬合關(guān)系,恢復(fù)外觀、咀嚼和輔助發(fā)音功能的部分。

(1)人工牙的功能

(1)代替缺失的天然牙,恢復(fù)牙列的完整性。

(2)建立正常的咬合、排列和鄰接關(guān)系,恢復(fù)咀嚼功能。

(3)恢復(fù)輔助發(fā)音功能。

(4)恢復(fù)牙列外形和面部豐滿度。

(5)防止余留天然牙的伸長(zhǎng)、傾斜、移位和咬合關(guān)系紊亂。


(2)人工牙的種類

(1)按制作材料分類

①樹(shù)脂牙:有甲基丙烯酸樹(shù)脂的普通樹(shù)脂牙和復(fù)合樹(shù)脂的硬質(zhì)樹(shù)脂牙。多為成品牙,也可用特制。與樹(shù)脂基托為化學(xué)性連接,不易脫落;質(zhì)輕,有韌性,可磨改以適合不同缺牙間隙。普通樹(shù)脂牙硬度較差,易磨損,但硬質(zhì)樹(shù)脂牙耐磨性好。樹(shù)脂牙有多種顏色可選,以便與余留天然牙顏色一致。可摘局部義齒多采用樹(shù)脂人工牙。

②金屬舌(牙合)面牙:此種人工牙由金屬和樹(shù)脂兩部分組成,人工前牙的舌面及后牙的(牙合)面部分為金屬鑄造,利用固位裝置與樹(shù)脂部分相連接。金屬舌((牙合))面牙利用金屬部分增加人工牙的強(qiáng)度,避免人工牙的磨損和折斷。適用于咬合緊,(牙合)力大的情況,如前牙深覆(牙合)、閉鎖(牙合),對(duì)頜牙伸長(zhǎng)或因鄰牙向缺牙區(qū)傾斜、移位,使缺隙(牙合)齦距、近遠(yuǎn)中距減小者。

③瓷牙:陶瓷人工牙多為成品牙。硬度大,不易磨損,咀嚼效率高,光澤好,不易污染變色;但脆性大,易折裂,不易磨改,且比樹(shù)脂牙重。瓷牙與樹(shù)脂基托無(wú)化學(xué)結(jié)合,而是利用瓷牙蓋嵴面上的凹槽或金屬固位釘與樹(shù)脂基托固定連接,易脫落??烧植苛x齒一般很少采用瓷牙。

(2)按人工牙的(牙合)面形態(tài)分類

①解剖式牙:人工牙的(牙合)面形態(tài)與初萌出的天然牙(牙合)面相似,牙尖斜度為33°或30°。正中(牙合)時(shí),上、下頜牙齒的尖凹鎖結(jié)關(guān)系好,咀嚼效率高,但側(cè)向(牙合)力大。

②半解剖式牙:人工牙的牙尖斜度約為20°,上、下頜牙間有一定的鎖結(jié)關(guān)系。側(cè)向(牙合)力較解剖式牙小。

③非解剖式牙:人工牙的頰、舌軸面與解剖式牙類似,但(牙合)面僅有溢出溝,而沒(méi)有牙尖,或者說(shuō)牙尖斜度為0°,又稱無(wú)尖牙。無(wú)尖牙咀嚼效率較低,但側(cè)向(牙合)力小,有利于義齒穩(wěn)定,對(duì)牙槽骨的損害小。

(3)人工牙的選擇:

可摘局部義齒的人工牙可根據(jù)缺牙間隙的大小、余留牙的形態(tài)顏色及咬合情況等,選擇適合的顏色、形狀、大小和種類。


(1)人工前牙的選擇原則

①人工前牙的顏色、形狀、大小應(yīng)與余留牙近似;

②人工前牙的唇面形態(tài)應(yīng)與面部形態(tài)一致;

③人工前牙的顏色(包括色調(diào)、彩度、光亮度和透明度)應(yīng)與患者的膚色、年齡相稱。

(2)人工后牙的選擇原則

①人工后牙的頰舌寬度應(yīng)略小于天然牙的頰舌寬度,以減小支持組織的負(fù)荷;

②后牙頰面的高度應(yīng)根據(jù)后部缺隙的(牙合)齦高度來(lái)選擇,同時(shí)要參考相鄰前牙的唇面高度,使前、后牙高度和諧一致;

③盡量選用硬度較大、耐磨損的硬質(zhì)樹(shù)脂牙;

④與余留后牙的牙尖斜度一致;

⑤選用牙尖斜度小的后牙,以減小義齒側(cè)向力。

2.基托  

基托是可摘局部義齒覆蓋在缺牙區(qū)牙槽嵴頂及其唇頰舌側(cè),以及上頜硬腭區(qū)的板狀結(jié)構(gòu),是連接義齒各部分,傳遞和分散(牙合)力的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu),故稱基托。位于缺隙牙槽嵴部位的基托又稱為鞍基。

    

來(lái)源:原創(chuàng)  口腔醫(yī)學(xué)部

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