口腔正畸知情同意書（美國正畸學會）

建議每個想要正畸的患者都看看這份知情同意書。

口腔正畸知情同意書（完整翻譯版）

From 美國正畸學會

一次成功的正畸治療取決于醫生和病人的完美配合，醫生想要每個病人都能收獲最好的治療效果，但是，我們都知道只有在病人了解整個治療過程并和醫生積極合作，我們才能得到一個比較理想的結果。當你意識到健康美麗笑容的重要性后，你同時

也要明白，如同修復藝術品一樣，正畸治療有一定的局限性和潛在的風險。當然，這些因素還沒有嚴重到不能進行正畸治療。但是，所有的病人都應按照個人情況認真考慮正畸治療的必要性以及可能的修復結果及治療的局限性。我們鼓勵病人在開始

治療前和醫生進行充分的溝通。

口腔正畸學是一門涵蓋了診斷、預防、阻斷、矯正咬合以及發育中的神經、肌肉、骨骼的面部畸形的口腔專科。

治療效果

正畸治療的過程通常都是按照計劃逐步進行，我們會竭盡全力達到最佳的矯治結果。但是，我們不能保證你對結果完全滿意，也無法預料在矯治過程中可能發生的復雜情況。治療成功與否取決于你的配合，如能否按時赴約，保持口腔衛生，避免丟失

和破壞矯治器，認真遵守醫囑等等。

療程的長短

療程的長短取決于很多情況，如病情的復雜程度，病人的生長發育情況以及合作的程度。通常來說，治療時間與預估的相差無幾，但如果出現以下情況療程可能會加長，比如，不能預料的發育情況；影響頜面結構的不良習慣；存在牙周或其他口腔疾

病；病人的不配合。因此，治療計劃發生一些變化是難以避免的。

感覺不適

由于人的口腔是很敏感的，你可能會花一些時間去適應由于應用矯治器所帶來的不適，在這段時間里適當使用一些非處方的止痛藥來減輕這種不適感。

復發

正畸治療完成后并不能保證牙齒以后一直保持直立，在療程的最后，你需要佩戴保持器從而使牙齒保持在他們的新位置上，否則牙齒可能會移動或者產生其他不良后果。常規保持器一般需佩戴數年，但是在數年以后由于一些自然因素牙齒還有可能發

生變化。這些因素包括一些不良習慣，比如吐舌習慣，口呼吸等等，還有一生中持續不斷的生長變化。治療結束之后，大部分人會看到自己的牙齒出現輕微的移動，微小的不平整，尤其是下前牙的變化。其中有些變化是在可接受的范圍內，有些變化

可能還需后續的正畸治療，甚至手術，有些情況可能需要固定的保持器或其他矯治器。

拔牙

一些病例會需要拔除乳牙或者個別恒牙，這其中的風險在拔牙之前醫患應進行充分的交流。國內的拔牙病歷比國外要高很多，主要解除牙齒擁擠，改善面部外型。拔牙不會引起牙齒松動或其他后遺癥。盡管患者與醫生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的

牙頜畸形必須通過拔牙才能矯正。

一些特殊骨性不調的病人需要正畸和正頜外科手術結合起來治療，治療風險應在術前和口腔醫生、手術醫生充分溝通。正頜手術之前的矯治治療通常是為了讓牙齒與整個牙弓相匹配，因此，如果不按計劃進行正頜手術可能會出現比矯治之前更差的咬

合關系。

牙齒脫礦與齲壞

在正畸治療中保持良好口腔衛生是必不可少的。不良的口腔衛生狀況能夠導致齲壞、牙著色、牙周炎或者脫礦。雖然說正常人也會有以上問題，但佩戴牙套或者其他矯治器的人群患病風險將大大提高。如果患者并未使用氟化水或其替代品或者飲用過

甜的飲料、食品，這些問題可能還會惡化。

牙根吸收

在矯治過程中，一些病人的牙根出現吸收變短。現在還不清楚是什么原因導致的再吸收，也并無法預測哪種病人會出現這種情況。但是，很多病人在牙根很短的情況下都保存了牙齒。如果在矯治過程中，發現牙根吸收，矯治醫生可能會暫停治療或者

提前去除矯治器。

神經損傷

由于外傷或者深齲導致的牙齒損傷可能已傷及牙神經，在某些病例中，正畸治療可能會加重病情，也可能需要根管治療，在一些嚴重的病例中，有可能會造成牙齒缺失。

牙周病

在正畸治療中牙周（牙齦和牙槽骨）疾病可能由于很多因素得到發展或加重，但大部分是由于缺乏良好的口腔衛生，所以必須定期進行口腔檢查，正畸治療的每3-6個月要讓牙周醫生監控牙周健康。如果牙周問題得不到控制，正畸治療可能會提前中止。

矯治器可能帶來的損傷

可能破壞或使矯治器松脫的食物和活動應該盡量避免。松動或損壞的矯治器能被吸入或吞咽導致更大的傷害。此時，請盡快告知醫生你的任何不適或矯治器的異常。當移除矯治器時，可能會出現牙釉質的破壞，修復體（牙冠、粘結劑等等）的破壞。

當使用美學矯治器（輕便或者接近牙色的矯治器）時，這個問題可能會更加突出，如果這種情況發生了，所涉及的牙齒需要進一步的修復。

頭帽

正畸頭帽能夠對病人造成損傷，包括對臉部和耳朵的損傷。萬一發生損傷，尤其是眼部的損傷，無論多微小，需要立即就醫。遇到有可能使頭帽脫落的情況下，請提前去除，不要佩戴。當佩戴頭帽時，應避免進行體育運動。

顳下頜功能紊亂

顳下頜關節也有可能出現問題，可能會導致頭痛或耳疾。很多因素都會影響關節的健康，如陳舊傷（頭面部損傷）、關節炎、遺傳的關節問題、緊咬牙、咬合不平衡及眾多醫學原因。關節病可能與正畸治療無關。任何關節癥狀，包括疼痛、關節彈

響、開閉口困難，都應立即告知你的正畸醫生，及時進行其他治療或口腔專科治療。

阻生牙，關節強直，牙齒遲萌

骨和牙齦會阻止牙齒萌出，骨融合可能導致關節強直或者單純的牙齒不能萌出，目前我們還不了解病因，也難以預計，只能依照特殊情況以及所涉及牙齒的重要性來采取相應的治療方案，可能需要拔牙，手術暴露，外科移植或者義齒修復。

咬合調整

在治療結束之前，我們希望將瑕疵調整到最小。咬合平衡需要一個過程，需要對咬合關系進行精細的微調。有時候，甚至會將牙齒鄰面的釉質去掉一部分。為了減少復發的可能，我們會將牙齒排成扁平平面。

不理想的結果

由于牙齒在大小和形態上的巨大差異以及缺失牙等等原因，得到一個理想牙合（如所有的縫隙完全關閉）幾乎是不可能的。如果不能通過口腔修復治療，如美學粘結、冠、橋，或者牙周治療來解決，那么請及時聯系正畸醫生。

第三磨牙

當第三磨牙（智齒）萌出，牙弓可能會變得不協調，口腔醫生應該充分了解情況以便確定何時或者是否要拔除第三磨牙。

過敏

偶爾地，一些病人會對矯治器上的零件過敏。這有可能導致整個治療計劃有變或者提前結束矯治。雖然很少見此類情況，但一旦發生需盡快就醫。

常見的健康問題

骨骼、血液、內分泌紊亂，很多處方藥非處方藥都會影響正畸治療。如果各項健康指標出現問題，請盡快告知你的正畸醫生。

吸煙

吸煙或者咀嚼煙草已經被證實會提高罹患牙齦病的風險，延遲口腔手術創口的愈合。吸煙者更易患口腔癌、牙齦退縮，在正畸治療中會延遲牙齒移動。如果你要吸煙，請認真考慮它可能對矯治效果造成的影響。

暫時支抗裝置

治療中有可能要使用支抗（金屬釘或固定在骨頭上的平板）。同樣，使用種植支抗存在風險。

如果需要改變種植釘的位置，可能會將種植釘取下。有可能誤吞種植釘及相關裝置。如果裝置不能長時間穩定的發揮作用，治療計劃可能會發生變動；種植釘周圍可能會發生感染，或者一些松軟的組織會覆蓋到種植釘上，這時候，我們可能需要去除

掉種植釘，或者通過外科手術切除組織，或者使用抗生素；種植釘有可能發生損壞，如果不幸損壞，碎片有可能殘留在口腔里，有時可能需要手術取出。以上這些情況有可能需要其他口腔專科醫生來處理。

在種植釘植入的過程中，有可能損傷牙齦、神經，甚至導致上頜竇穿孔。通常，這些問題不會很嚴重，但有可能需要其他口腔治療或者藥物治療。

在植入或移除種植釘時可能會需要局部麻醉，這也伴有風險。請及時告知正畸醫生是否在口腔麻醉方面存在問題。

如果以上提到的任何情況發生，請盡快聯系你的家庭醫生或者牙醫進行后續治療，因此產生的費用并不包括在正畸治療費用之中。

確認

特此聲明，我已經認真閱讀并完全理解了以上所說的治療情況及潛在風險。同時，我也明白治療中可能會出現很多意想不到的問題，使矯治結果與預期的并不相符。我同醫生做過充分的交流，提到了諸多問題并得到解答。最終我選擇了治療方案。我

特此同意所推薦的治療，并授權醫生進行治療。我授權正畸醫生將我的健康狀況報告給我的其他醫生。我也明白目前的費用僅包括正畸費用，其他治療費用不在此項之中。

同意接受正畸治療

我特此同意建立診斷病歷，包括治療前、中、后的X線片，同意正畸醫生及相關人員所制定的正畸治療方案，同時，我完全明白治療中所存在的風險。

授權病人相關信息的公開

我特此授權醫生可以給其認為合適的醫療機構提供相關信息。我明白，一經授權醫生將可以使用病歷。我特此授權可以使用我的正畸病歷，包括照片、檢查、治療來進行專業討論、研究、教學以及發表在專業雜志中。

來源：孫培培主治醫師 武漢大學口腔醫院